牙龈最靠近根尖的点即为龈缘顶点，其对牙齿的形态非常重要，可在细节上影响牙龈曲线的美学效果^[4,5,6]。通常情况下龈缘顶点并不在牙齿的正中位置，也不在牙长轴顶点，而应在牙长轴偏远中的位置上。在牙齿和牙龈形态轮廓完全不变的情况下，仅是龈缘顶点位置的不同，即可改变牙齿外形轮廓的展示效果。需要注意的是，前牙区牙齿的牙长轴倾斜度各不相同，通常牙长轴均向远中倾斜，倾斜程度由大到小依次为尖牙、侧切牙、中切牙；而龈缘顶点位置则是在此倾斜度的基础上，偏向更远中的位置。

龈乳头高度是评估美学效果的重要因素。在牙齿或修复体不变的情况下，龈乳头高度决定龈外展隙、黑三角的存在与否，可直接影响前牙区美学效果；反之，医师可根据预期的龈乳头高度调整修复体形态。因此，龈乳头高度可对整个牙龈曲线的形态和美学效果产生直接的影响。

预期的龈乳头高度与邻面接触点至牙槽嵴顶之间的距离密切相关。Tarnow等^[7]发现，天然牙邻面接触点至牙槽嵴顶的距离<5 mm时，将近100%的龈乳头可充满龈外展隙；距离为6 mm时56%的龈乳头可充满龈外展隙；而距离≥7 mm时，仅27%的龈乳头可充满龈外展隙。即当邻面接触点至牙槽嵴顶的距离在5 mm以内时，龈乳头可基本充满龈外展隙；若此距离≥5 mm，则龈乳头可能无法充满龈外展隙。龈乳头高度不仅与其下方的牙槽骨高度相关，还可受邻近结构的影响：种植体与天然牙间龈乳头高度平均为4.5 mm，两枚种植体间龈乳头高度平均仅为3.5 mm，种植体与桥体间龈乳头高度平均为5.5 mm，天然牙与桥体间龈乳头高度平均为6.5 mm，桥体与桥体间龈乳头高度平均为6.0 mm^{[8,9,10,11,12]}。由此可见，在可能的情况下，适当增加桥体结构有利于维持龈乳头高度。

牙齿形态可分为方圆形、卵圆形、尖圆形三种基本类型，不同的牙齿形态给人的心理感受不同。卵圆形牙齿的切缘和颈部轮廓线呈圆弧形，伴颈部区域和切缘的缩窄，给人亲切、柔和之感，较适合女性；方圆形牙齿的轮廓线整体平直，有较宽的颈部区域和大小近似的切缘，给人刚毅之感，更适合男性；尖圆形牙齿的唇面轮廓线在颈部明显缩窄，向切缘呈放射状扩大，牙体形态整体呈尖圆形，给人灵动之感。

理论上临床应根据患者的整体美学特征设计牙齿形态，即牙龈曲线形态应与牙齿形态风格相适应。但部分情况下牙齿形态受软组织条件影响较大。例如龈乳头欠充盈时，需要制作方圆形牙齿，以尽量关闭潜在的三角间隙。但这样的解决方案可能使牙龈曲线的形态、牙齿形态与患者的美学特征不完全相符，临床医师需要与患者进行充分沟通并谨慎设计。

牙龈曲线高度是指牙龈曲线整体位置与口唇之间的位置关系。Tjan等^[13]在20世纪80年代根据微笑时上颌前牙临床冠及牙龈的显露量将笑线分为三类：低位笑线为微笑时上颌前牙显露不到临床牙冠整体高度的75%；中位笑线指微笑时上颌前牙显露在临床冠高度的75%~100%之间；高位笑线指微笑时显露100%的上颌前牙与部分牙龈。同样的牙龈曲线形态，若处于不同高度，对美学效果的影响是不同的，临床医师需要认真评估牙龈曲线高度，制定合理的美学设计方案。

首先需判断患者牙弓相对于颌面部是否处于正常的位置。患者上颌骨若存在扭转、倾斜等问题，则可造成咬合平面倾斜，反映在前牙区，也可出现牙龈曲线倾斜、中线倾斜等问题。对于仅存在轻度的牙龈曲线和中线倾斜的问题，可直接通过软硬组织手术进行矫正；但若牙弓整体和颌骨之间的位置关系存在较明显的不协调，则应考虑行正畸治疗，甚至正颌手术，以改善这一整体美学基础。在整体美学效果获得改善的情况下，才有可能获得前牙区局部的美学效果。

牙弓中线需根据面部水平面和中线确定。一般以瞳孔连线作为人体水平参考线，也有部分仪器可帮助确定自然头位的水平面；再以过眉中点、鼻尖点的水平线或水平面的垂线作为面部中线，以此评价牙弓中线的位置是否与面部中线统一、是否存在倾斜度。对于高位笑线患者，可用正常的正面微笑像分析牙弓中线问题；对于中低位笑线患者，可拍摄口唇牵拉后的正面像进行分析。

下颌姿势位时年轻女性上颌中切牙的切缘暴露量为3~4 mm，年轻男性为1~2 mm^[14]。切缘暴露量可随年龄增长有所下降。大笑时下唇可轻接触上颌前牙切缘，也可距离上切牙切缘0~2 mm。由此可确定上颌前牙切缘的位置。

确定切缘位置后，可根据理想的牙齿宽长比推断牙冠长度，也即牙龈曲线的位置。曾有学者认为牙齿宽长比为黄金比例61.8%时最理想，但实际上此比例牙齿过于细窄，并不美观；已有研究显示，被广泛接受的美观的牙齿宽长比为78%，而75%~88%的宽长比均是可以接受的^[14]。具体数值的设置，还需参考患者微笑时上唇下缘的位置。牙齿暴露较少、软组织不暴露的情况可产生一定的苍老感，但美学风险明显降低；而软组织暴露过多（一般认为超过2 mm）的高位笑线，则可增加美学风险。

对于露龈笑患者，需判断露出的牙龈和牙龈曲线是否健康、美观、协调。若可获得健康、美观、协调的牙龈和牙龈曲线，则不一定需要对牙龈曲线进行调整；若在原高度上确实难以获得健康、美观、协调的牙龈曲线美学效果时，则需考虑是否可将整条牙龈曲线向根方调整并预估调整量。

当牙龈曲线目标位置位于现有牙龈曲线的根方，也即需要向根方调整牙龈曲线时，治疗设计中需考虑邻近天然牙的冠根比、宽长比、釉质牙骨质界等诸多因素，避免在治疗后影响口腔的健康和功能。牙龈曲线高度的调整常涉及多个牙位，对于天然邻牙，常需通过牙冠延长手术进行处理，其可在种植一期或二期手术中进行；而对于种植修复牙位，则需通过调整种植体植入深度、穿龈轮廓诱导等方式，获得个别牙牙龈形态向根方调整的美学效果。无论是种植修复体，还是天然邻牙，牙龈曲线高度均需在术前进行完善、整体的诊断和设计。

确定牙龈曲线高度后，更细节的美学诊断和设计是围绕牙龈曲线倾斜度进行的。牙龈曲线倾斜度是指上颌中切牙龈缘顶点和上颌尖牙龈缘顶点连线的倾斜角度。对于水平的牙龈曲线，中切牙和侧切牙临床冠的高度较大，更易形成宽长比较小、外形更细长的牙齿，给人大气、豪放之感（图2A）。在切缘位置不变的情况下，有一定倾斜度的牙龈曲线，中切牙和侧切牙临床冠的高度更小，更易形成宽长比较大、外形更短粗的牙齿，给人细腻、柔美之感（图2B）。

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图2

牙龈曲线倾斜度示意图　A：水平的牙龈曲线，中切牙、侧切牙占据高度空间更大；B：带有倾斜度的牙龈曲线，中切牙、侧切牙占据的高度空间更小

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牙龈曲线倾斜度示意图　A：水平的牙龈曲线，中切牙、侧切牙占据高度空间更大；B：带有倾斜度的牙龈曲线，中切牙、侧切牙占据的高度空间更小

对于牙龈曲线倾斜度的设计，原则上应保持原有风格，避免调整；但若患者不接受原有风格，则需结合患者邻近天然牙临床条件以及患者的美学需求，制定合理的计划。若双侧牙龈曲线倾斜度不一致，通常需进行调整，以便尽量获得对称一致的美学效果。

在这类调整中，将带有倾斜度的牙龈曲线改为平直的牙龈曲线相对简单，即针对龈缘位置偏向冠方的牙齿进行减量手术的方式调整；反之，则需采用针对龈缘位置偏向根方的牙齿进行增量手术的方式进行调整，通常意味着治疗的难度更大。

平齐型和波浪型牙龈曲线均是美观的牙龈曲线，且双侧允许不完全对称。在进行上颌前牙区种植修复设计时，若牙龈曲线存在双侧明显不对称、不美观时，则需考虑患者的美学需求，是对一侧进行软组织减量处理，还是对另一侧进行增量处理，亦或是一侧减量同时另一侧增量处理，以达到对称的基本要求。此外，也需考虑何种治疗目标更易实现、美学风险更小。应引导患者接受美学风险小且可被大众接受的治疗目标。

关于牙龈曲线的进一步设计，即为龈缘形态的细节；前文提到，牙齿形态类型中方圆形更适合男性，卵圆形更适合女性。实际临床设计中，需考虑患者的性别、美学倾向，同时也需考虑患者具体情况及实现目标的难度，制定切实可行的治疗目标，并以此为依据实施必要的治疗。影响治疗设计的因素包括剩余牙槽骨高度以及预期的龈乳头高度、缺失牙间隙大小、种植体直径和种植体植入的三维位置等。

对于大部分软组织美学缺陷，需结合患者要求，予以改善。对于中低位笑线患者，由于笑线位置较低，在微笑甚至大笑时，牙龈均完全不暴露。这种情况下，即使存在软组织美学缺陷，通常也不引起不良后果。

需要注意的是，笑线的判断必须非常准确。若术前患者由于紧张不能展现最大程度的笑容，由此让医师产生低位笑线的判断，则术后易暴露出明显的美学缺陷，此时再弥补则非常困难。

因此，若临床医师决定放弃改善软组织美学效果，则必须术前与患者认真沟通；若患者自身放弃软组织美学要求，则需使患者充分了解术后遗留的美学问题，方可最终确定治疗方案。

这是上颌前牙区种植决策的核心问题。若患者属于中位或高位笑线，微笑时可暴露龈乳头、龈缘曲线，则临床医师需准确判断软硬组织是否已存在缺损以及将来可能存在的缺陷，是否影响种植修复后的美学效果。例如连续拔除多颗牙齿后，患者有可能出现不可控的垂直向软硬组织改建和吸收^{[15,16,17,18]}。若存在风险，则需与患者进行沟通，充分告知患者问题所在，令患者对自身美学缺陷有清晰的认识，对修复预后的美学风险也能有明确的认知。之后，临床医师需要与患者共同探讨，确定是否需针对美学缺陷进行改善。

针对口内美学区的粉色美学缺陷，部分治疗效果可以预期^[19]，而部分治疗效果因人而异。不可否认的是，每例患者的美学要求不同，对治疗疗程以及费用的承受能力也各不相同，因此最终的选择有可能与医师的临床决策不一致。临床医师应根据每例患者的不同情况，为其提供最符合需求的治疗方案，在患者可承受的范围内，力争获得最佳的美学效果。

面对上颌前牙区的软硬组织缺损，绝大部分情况下需进行增量处理，以恢复软硬组织原本应有的体积和形态。但个别病例也存在通过减量处理获得更佳美学效果的情况，比如龈缘曲线整体偏向冠方，进行整体减量手术后可获得更佳的牙齿宽长比和美学效果时，可将减量处理作为首选的治疗方案。

上颌前牙区连续多颗牙缺失的情况下，若软硬组织缺损非常严重，制定种植美学设计时则可设计两种方案。若从最佳的美学效果考虑，则需进行大范围软硬组织增量，这种方案通常治疗难度大，可能需多次手术，费用也较高；也可不以美学为目的进行软硬组织增量，仅以种植体植入为目标，必要时进行局限性植骨，保证种植体植入。对于软硬组织缺损造成的美学缺陷，则通过牙龈瓷堆塑完成。

若选择第二种美学处理方案，则需考虑去骨的必要。此时需仔细评估上唇在微笑或大笑状态下与缺牙区牙槽嵴顶的位置关系。若微笑或大笑时可见牙槽嵴顶，则预估修复体和黏膜间的衔接区可被看到，此时应选择性降低牙槽骨高度，使衔接区能隐藏于上唇内侧。

在美学决策中还有一种特殊情况，即种植位点存在软组织美学缺陷，邻近牙齿也存在类似缺陷。这种情况下，临床医师需考虑是否有必要以及是否可能将天然牙和种植修复存在的问题同时解决。如有必要和可能，则可建议患者进行治疗，整体改善美学效果；如必要性不大或可能性较小，则可选择保存天然的部分缺陷特征，在制作修复体时予以模仿，也可获得自然、真实的美学效果。