种植过渡修复体的负荷时机对种植体周围软组织的意义不同。即刻种植即刻修复可使软组织获得更好的支撑，有利于维持软硬组织形态；早期种植、延期种植以及二期手术同期戴入过渡修复体，可引导软组织按设计愈合成熟，获得符合美学需求的穿龈袖口形态；对于常规二期手术病例，则应通过过渡修复体将软组织调整至理想的美学状态后再制作永久修复体。种植修复体的穿龈形态指修复基台从种植体颈部平台延伸至穿出软组织边缘的结构形态。在可能的情况下，种植修复体唇侧穿龈形态应首选微凹型形态，以获得更大厚度的软组织，继而更易长期维持软组织高度，获得良好的美学效果；种植修复体其他各面的穿龈形态可根据局部条件和临床需要选择微凹型、微凸型或平直型。
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口腔种植的最终目标是制作最佳修复效果的修复体，以帮助患者获得口腔功能和美学效果的提升，本文重点探讨前牙区种植过渡修复体的负载时机，不同负载时机的作用，以及前牙区种植修复体穿龈形态的概念、分类及设计要点，以便读者在前牙美学种植修复中正确理解和应用过渡修复体。
种植的修复负荷，是指种植体获得上部修复体的过程，包含过渡修复体和永久修复体。国际口腔种植学会将种植体的负荷时机分为：①即刻负荷（immediate loading），种植体植入1周之内；②早期负荷（early loading），种植体植入后1周至2个月之间；③常规负荷（delay loading），种植体植入2个月之后[1]。
对于前牙区种植，为获得预期的美学效果，通常建议先戴入过渡修复体进行软组织塑形，待软组织美学效果满意且稳定后，再制作永久修复体[2]。不能进行种植支持过渡修复时，也可采用个性化愈合基台或粘接桥获得类似的效果[3]。前牙区种植过渡修复体有以下几种负荷时机：①即刻种植即刻修复，即刻种植手术的同时戴入提前设计加工的过渡修复体，或现场设计加工过渡修复体后于种植手术当天戴入。②早期或延期种植同期负荷，早期或延期种植手术的同时戴入提前设计加工的过渡修复体，或现场设计加工过渡修复体后戴入。③二期手术同期负荷，二期手术时暴露并取下覆盖螺丝后，戴入提前设计加工的过渡修复体，或现场设计加工过渡修复体后戴入。④二期手术后负荷，种植手术同期戴入愈合基台，或经二期手术、更换愈合基台、软组织已成熟稳定后，取下愈合基台，戴入提前设计加工的过渡修复体，或现场设计加工过渡修复体后戴入。种植过渡修复体在不同时期戴入，可对种植体周围软组织发挥保持、引导、调整等不同的意义。
对于即刻种植即刻修复，在安全的前提下，结合双区植骨处理（dual zone grafting）[4]，种植同期即刻完成修复体的戴入，可使软组织获得更好的支撑，有机会将术前良好的软硬组织形态维持到修复后；采用这样的治疗策略，在永久修复前无需软组织塑形调整，可大大简化治疗程序[5,6,7,8]。关于如何安全实现即刻修复，发挥即刻修复的优势，避免即刻修复带来更大的风险，学术界存在一些共识。
（1）良好的稳定性：种植体和过渡修复体就位后均需有足够的稳定性，以免因微动造成边缘骨丧失或骨结合失败。通常建议种植体植入扭矩达到35 N·cm时才可进行即刻修复，种植体植入扭矩为15~35 N·cm时可戴入个性化愈合基台，但若种植体植入扭矩不能达到15 N·cm，则建议考虑埋入愈合。过渡修复体的中央螺丝扭矩应达到15 N·cm，以避免微动。
（2）无静态或动态咬合接触：大部分学者建议过渡修复体应做到在正中
、前伸
、侧方
等状态下均无咬合接触，完全避免各种微动，保证种植体稳定性，以获得理想的骨结合。因此，最初的过渡修复体常较邻牙略短、在各种功能运动状态下均无咬合接触；可在种植术后2个月、初步获得骨结合后调整、改善过渡修复体的美学效果；也有学者提出咬合的生理刺激可促进骨结合的理论，但这一理论尚未获得学术界的普遍认可，不能作为临床指导。
（3）过渡修复体与天然牙无接触：通常不建议将种植过渡修复体与天然牙连接，以避免天然牙的生理动度给种植体骨结合带来不利影响。常规种植过渡修复体与邻牙的接触也应解除，以避免天然牙的生理动度传递至种植过渡修复体，给骨结合带来不利影响。
（4）螺丝固位为理想的固位形式：可避免粘接性修复体粘接剂溢出、污染手术术区、影响种植体骨结合的问题。
（5）适宜的穿龈形态：良好的过渡修复体应能给予周围软组织足够的力学支撑，同时给予软组织足够的空间生长。
对于早期种植、延期种植或二期手术同期负荷的患者，由于手术前软组织并无良好的轮廓，术后软组织将根据局部实际情况愈合。若戴入的是标准的圆锥形愈合基台，软组织则可被引导成熟为标准的倒圆锥形态，通常与前牙区需要的穿龈袖口形态并不一致；若在这类手术中直接戴入术前设计制作的过渡修复体，或在术中设计加工后戴入过渡修复体，则可引导软组织按照设计好的形态愈合成熟，获得符合美学需求的穿龈袖口形态。这个过程称为引导。实现引导作用需要3个重要基础：正确的种植体位点和植入角度、足够的软硬组织量以及准确设计和制作的过渡修复体穿龈形态。
种植修复体的穿龈形态，指修复基台从种植体颈部延伸至穿出软组织边缘这部分结构的形态（图1）[13]。穿龈形态的概念最初并非特别为种植修复体而定，广义上修复体在软组织内的形态均可称为穿龈形态。但由于种植体的植入位置决定上部修复体穿龈形态的范围比传统修复体更大，而且种植修复体穿龈形态具有重要的软组织支持作用，对美学效果有直接影响[14]，因此种植上部修复的临床工作主要围绕穿龈形态进行。
种植体周围软组织与天然牙的牙周结构明显不同，天然牙及其牙周结构中存在穿通纤维，但种植体与周围软组织并不存在穿通纤维，而是以半桥粒的方式形成较薄弱的结合，因此种植修复体穿龈形态是否合理可直接影响种植体周围软组织的稳定[15]。无论是种植过渡修复体，还是永久修复体，其穿龈部分的形态设计均应遵循一定原则进行。
通常而言，穿龈形态的大体上可分为平直型、微凹型和微凸型（图2）。
（1）微凹型穿龈形态：对于即刻种植即刻修复，通常建议将过渡修复体的唇侧穿龈形态设计为微凹型，此时临时基台与软组织间可存在间隙，术中先用骨代用材料占据，为后期软组织继续生长提供相应空间，之后软组织逐渐长入，形成较厚的软组织。2007年Rompen等[16]采用试验性微凹型基台进行修复，观察其对软组织边缘的影响；修复后1~24个月的结果显示，87%的病例种植体唇侧软组织保持稳定或垂直向高度轻度增加；13%的病例存在软组织退缩，但退缩不超过0.5 mm。由此推论在前牙区使用微凹型穿龈形态的基台可获得可预期的稳定的软组织，而钛基台与氧化锆基台组的效果差异无统计学意义。2009年Redemagni等[17]对28例采用微凹型氧化锆基台的单牙种植修复体进行平均20.8个月的观察，也证实这一形态有利于获得稳定的种植体周围软组织，可降低种植体周围软组织退缩的风险。因此，在可能的情况下，种植修复体唇侧应首选微凹型穿龈形态，以获得更厚的软组织状态，继而更易维持软组织高度和长期的美学效果。
在软组织塑形过程中，若软组织有足够的厚度，有意识地增加修复体穿龈形态的微凹部分范围，可一定程度引导软组织向冠方生长，获得临床冠长度减小的美学效果。需要强调的是，修复体穿龈部分微凹的程度不能过大，过凹的穿龈形态可导致修复体对软组织的支撑不足，造成软组织轮廓塌陷，继而造成软组织退缩。
（2）微凸型穿龈形态：前牙区唇侧通常不将微凸型穿龈形态作为首选，这种形态可能挤压软组织的生长空间，降低软组织厚度，进而影响短期或长期美学效果。微凹型是美学区唇侧穿龈形态的首选。对于软组织厚度较大、但唇侧软组织轮廓仍有丰满度不足的情况，将微凹型穿龈形态调整为平直型，甚至微凸型，可一定程度向唇侧推移软组织，获得扩增软组织唇侧轮廓丰满度的效果。
对于种植修复体邻面，若种植体距邻牙间距较大、邻面软硬组织厚度充足，则可将穿龈形态设计为微凸型，这样可给予修复体间软组织一定程度的挤压和支撑，有利于塑造和维持龈乳头形态。
需要强调的是，不论是唇侧还是邻面，过凸的穿龈形态均可挤占软组织空间，使软组织变薄，影响其维持高度的能力；同时过凸的穿龈形态还可对软组织形成持续压力，最终造成软组织向根方移动、临床冠变长、龈乳头丧失，影响长期的美学效果。因此，凸形的设计不是随意而为的，如有必要，可以微凸，但绝不能形成过凸的状态，否则就有破坏美学效果的可能。
（3）平直型穿龈形态：平直型穿龈形态从种植体平台到修复体龈缘的形态大体为直线。这是一种较简单易行的穿龈形态类型，性质介于微凹型与微凸型之间，既为软组织留存一定的空间，同时又对软组织提供一定的支撑作用。
在修复体唇侧或邻面，当需将穿龈形态从微凹型向微凸型转换、进行软组织塑形处理时，可先设计为平直型穿龈形态，观察效果。若已达到预期的美学效果，则可不必再设计微凸型穿龈形态；若美学效果仍不足，且软组织厚度足够，则可再制作微凸型穿龈形态进一步塑形。
修复体舌腭侧可考虑直接形成平直型穿龈形态。一方面此部位对美学要求并不高；另一方面平直型穿龈形态修复体的厚度比微凹型更大，可更好地保证修复体强度。
前牙区种植修复体唇侧穿龈形态常设计为微凹型。但具体的倾斜度和曲度需依据临床情况确定。
（1）唇侧穿龈形态的倾斜度：唇侧穿龈形态的倾斜度是根据种植体植入位置、未来修复体所在位置预测的，并非在修复阶段凭空"设计"出来。种植体的植入深度应在未来修复体唇侧龈缘顶点根方3~4 mm；而修复完成后种植体唇侧理想应保存2 mm的骨组织和2 mm的软组织，即种植体颈部平台唇侧边缘应处于修复体唇侧龈缘位置腭侧4 mm；计算唇龈穿龈形态倾斜度时需减掉龈缘厚度1 mm，以此可知，在较理想的情况下唇侧穿龈形态的整体倾斜度为60°~45°。
具体可根据临床实际情况稍有调整。若种植体植入位点过于偏唇侧，造成唇侧骨板厚度不足2 mm，若此时仍希望维持最适合的修复体形态，则唇龈穿龈形态的倾斜度应大于60°，而这可较明显地挤压软组织空间，对维持软组织高度不利。因此，若种植体植入位点偏唇侧，则常需通过软组织处理增加软组织厚度，以维持软组织高度。
另一方面，若种植体植入位点明显偏腭侧，则可减小穿龈形态的倾斜度。这种状况下，只要保持微凹形态，就不会对软组织产生不良影响；若需调整软组织轮廓，这种软组织状态还可承受一定的微凸形态的挤压。因此，对于明显偏腭侧的植入位点，从美学上是可以接受的，但也需考虑咬合可能带来的问题。
（2）唇侧穿龈形态的关键区域和次关键区域：以上探讨的是穿龈形态的整体形态和整体倾斜度，而实际操作中需强调唇侧穿龈形态整体可划分为关键区域和次关键区域[18]，穿龈形态可整体呈现双曲度形态（图3）。
修复体唇侧龈缘下1 mm以内为关键区域，其形态对龈缘形态的形成和稳定有明显影响，设计和制作需非常精确，应形成与天然牙龈缘下、龈沟内的牙体形态类似的略凸形态，以便对龈缘形成良好的支撑，获得必要的形态细节。
修复体唇侧龈缘以下1 mm至种植体平面的区域为次关键区域，其形态相而言没有关键区域高，设计和制作时有一定的自由度和灵活度。
原则上讲，在不影响修复体力学性能的前提下，尽量为软组织留存最大的空间、保持最大的软组织厚度有利于远期美学效果的获得和维持。因此，可在种植体颈部平台以上的部分保持相对较窄的修复体直径，靠近穿龈部位时再加大曲度，与关键区域融合，这样最有利于保证软组织的厚度。
北京大学口腔医学院·口腔医院门诊部综合科王妙贞、余涛主治医师提供资料、协助撰写
作者声明不存在利益冲突
思考题（单选）
1．种植体植入4个月后进行修复体戴入属于（ ）
A.即刻负荷 B.早期负荷 C.延期负荷 D.常规负荷
2．种植修复体穿龈形态大体形态不包括（ ）
A.平直型 B.半球型 C.微凸型 D.微凹型
3．以下关于美学区种植修复体穿龈形态的描述，哪项不正确（ ）
A.唇侧应为微凹形态
B.唇侧应为反S型曲线
C.近远中邻面必须是微凹形态
D.舌腭侧可以根据实际情况选择不同的形态
4．穿龈形态的关键区域是指在软组织边缘以下（ ）以内
A.1 mm B.2 mm C.3 mm D.4 mm
5．二期手术、软组织愈合成熟后再戴入过渡修复体所起的作用是（ ）
A.保持 B.引导 C.调整 D.适应
（注：答题说明及二维码见本刊彩色活插页）
