牙齿磨耗又称牙齿磨损，是一种临床常见的牙齿硬组织非龋性疾病，指机械性磨擦或化学性酸侵蚀导致的牙齿硬组织进行性丧失^［1］；表现为全牙列或牙列中多颗牙牙冠表面硬组织明显缺损，严重影响患者口腔功能和美观。牙列重度磨耗病因复杂且鉴别诊断困难，磨耗类型多样，修复重建涉及多个学科，不仅需要美学重建，还需要功能重建。综合国内外相关研究，结合临床实践，笔者提出牙列重度磨耗的八步法序列治疗，在心理和颞下颌关节检查评估基础上，对心理健康、无明显进行性颞下颌关节病变的患者，按以下程序完成牙列重度磨耗修复重建：①病因诊断；②多学科治疗设计；③美学重建设计；④咬合重建设计；⑤诊断性临时修复；⑥美学和咬合的复制和转移；⑦修复体类型和材料选择；⑧完成最终修复^{［2, 3］}。

牙列重度磨耗的病因可分为机械性和化学性因素两大类，分别指机械性摩擦或化学性酸侵蚀脱矿牙齿导致牙齿硬组织丧失^{［3, 4］}。按摩擦牙齿表面的物体不同，机械性因素导致的牙列重度磨耗可分为磨耗和磨损两大类。化学性因素导致的牙列重度磨耗又称酸蚀症，根据酸的来源可分为外源性酸蚀和内源性酸蚀^{［4, 5］}。临床上牙列重度磨耗的病例，可由单一病因或多病因混合、交替导致。

牙列重度磨耗病因的鉴别诊断可结合临床病史和口腔检查。病史询问是重要环节，可为病因诊断提供重要的信息和依据。口腔检查即对牙齿表面磨耗特征进行检查。区分牙列重度磨耗是机械性磨耗还是化学性酸蚀症，临床主要根据牙齿磨耗发生部位（location）、磨耗面外观特征（appearance）、上下颌相对牙齿的磨耗量对比（amount）、上下颌相对牙齿的磨耗面有无咬合接触（contact）这4个主要因素进行鉴别诊断，简称为LAAC原则^［6］。

牙列重度磨耗的修复重建治疗中，病因的诊断和鉴别诊断非常重要。明确病因即可消除或减轻致病因素，并针对病因进行相应的美学和咬合设计。明确病因后即可进行多学科治疗设计，一步一步完成美学重建和功能重建。

牙列重度磨耗的功能美学重建涉及口腔医学多个学科，包括修复、正畸、牙周、牙体牙髓，甚至口腔颌面外科等，需要进行多学科融合的综合治疗。因此，在明确牙列重度磨耗病因后，需首先进行多学科治疗设计，建立多学科融合的治疗程序。

牙列重度磨耗是一种常见的口腔美学缺陷疾病，主要涉及牙齿硬组织美学缺陷，包括牙齿形态和颜色美学缺陷，也可同时伴牙周软组织美学缺陷和牙列空间美学缺陷^［7］。改善美观是患者的主要就诊诉求，特别是发生于前牙区的牙列重度磨耗。美学重建是牙列重度磨耗多学科治疗的理想目标，但达到美学与功能的协调统一才是多学科治疗的最终目的。因此，需从最终的美学重建目标出发，按照面部引导的治疗方案设计原则，进行多学科治疗设计^{［8, 9］}。现以1例临床患者的治疗设计过程为例，介绍面部引导的治疗方案设计原则应用于牙列重度磨耗功能美学重建的过程。

患者男性，35岁，因前牙逐渐变短，要求改善牙齿美观，恢复前牙牙冠长度（图1A）。通过询问病史和口腔检查，诊断该患者是机械性因素导致的牙列重度磨耗，磨耗主要发生于前牙区。增加磨耗变短的上前牙牙冠高度有两种方案：方案一，于切方增加上前牙临床冠高度（图1B），可采用贴面或全冠修复；方案二，于龈方增加上前牙临床冠高度（图1C），可采用正畸压低或牙冠延长术增加上前牙临床冠高度，再使用贴面或全冠改善前牙形态^［10］。这两种不同治疗方案的选择由多种因素决定。按照面部引导的治疗方案设计原则，上颌中切牙切缘位置是决定多学科治疗方案的主要因素。首先根据患者下颌姿势位时唇齿关系等因素确定理想的上颌中切牙切缘位置^{［11, 12, 13］}，该患者下颌姿势位时上颌左侧中切牙牙冠的唇下暴露量为2 mm（图1D），符合口腔美学标准^{［12, 13］}。结合患者后牙平面等参考因素，确定修复前上颌左侧中切牙切缘位置作为最终修复目标的上颌中切牙切缘位置；并以此为基准点，设计上颌侧切牙和尖牙的切缘位置，再确定理想的上前牙龈缘位置。最终确定多学科治疗方案，即通过牙冠延长术将上前牙龈缘位置向龈方移动，最后使用瓷贴面改善上前牙牙冠的形态和颜色（图1E）。

点击查看大图

图1

牙列重度磨耗患者的多学科治疗设计过程 A：修复前正面咬合像；B：采用修复方法于切方增加上前牙临床冠高度（治疗方案一）；C：采用正畸压低或牙冠延长术于龈方增加上前牙临床冠高度（治疗方案二）；D：修复前下颌姿势位口唇像；E：多学科治疗设计方案；F：数码图像美学重建设计

点击查看大图

图1

牙列重度磨耗患者的多学科治疗设计过程 A：修复前正面咬合像；B：采用修复方法于切方增加上前牙临床冠高度（治疗方案一）；C：采用正畸压低或牙冠延长术于龈方增加上前牙临床冠高度（治疗方案二）；D：修复前下颌姿势位口唇像；E：多学科治疗设计方案；F：数码图像美学重建设计

由此可见，上颌中切牙切缘位置是治疗方案的决定因素，其主要根据下颌姿势位时的唇齿关系，即下颌姿势位时上唇下缘的上颌中切牙牙冠暴露量。因此，虽然是修复牙齿美观，但治疗设计需从面部开始，按照面部引导的治疗方案设计原则。

符合美学标准的牙齿形态、大小、位置和排列是牙列重度磨耗修复重建的最终的、理想的美学重建目标。按照面部引导的治疗方案设计原则确定多学科治疗设计，下一步则是以最终美学目标为导向，进行牙列重度磨耗修复的美学重建设计^［9］。

笔者将牙齿美学重建过程分为美学设计、美学表达和美学实现三个步骤。美学设计是关键的第一步，是医师进行美学思维的过程。通过了解患者的主观美学诉求，结合面部、唇齿和牙周软组织的客观检查，综合患者的主客观美学问题，进行适合患者的个性化美学设计。美学表达即是采用各种方法准确、真实、直观地将医师的美学设计思想表达给患者，进行医患沟通及口内诊断性临时修复，并形成最终的美学修复设计。最后进行医技沟通，指导技师完成修复体制作。美学表达的方法有数码图像设计（图1F）、诊断饰面（mock-up）、诊断蜡型、模型外科、临时修复体等^［14］。美学实现即通过牙体预备、印模制取、颌位关系转移、修复体制作和试戴粘接等操作步骤，转移和复制已确定的美学设计和功能设计至最终修复体的过程。

对牙列重度磨耗病例，需先根据患者主诉和客观检查形成美学设计，再通过数码图像表达美学设计，制作诊断蜡型，口内制作诊断饰面，以更真实地表达美学设计。根据患者要求和口内试戴情况调改诊断饰面，最终确定美学修复设计，即最终的各种美学参数。前牙美学设计中有4个重要影响因素，即前牙美学四要素^［15］，包括上颌中切牙切缘位置、临床冠宽长比、龈缘位置以及上前牙宽度比。根据四要素可简单、快速、准确地分析患者前牙存在的美学缺陷，进行精确的前牙美学设计。

在美学重建设计的基础上进行功能重建设计。口腔功能重建主要是咬合重建。咬合即下颌运动，包括下颌的功能运动和副功能运动。影响咬合重建设计的关键因素包括正中和非正中咬合以及垂直距离^［16］。

1.正中咬合：正中咬合设计即为牙尖交错位设计，此位置是下颌咬合运动的基准点，是非常重要的基本颌位。决定正中咬合位置的最重要因素是颞下颌关节和咀嚼肌，理想的正中咬合位置是颞下颌关节和咀嚼肌均能生理性适应的功能性位置。临床可从颞下颌关节或咀嚼肌两方面入手，最终确定此位置^［17］。临床可通过正中关系记录、肌力闭合道等方法确定正中咬合的位置^［17］。若患者修复前有稳定的牙尖交错位，此位置上颞下颌关节和咀嚼肌无明显异常，则原有的牙尖交错位也可作为咬合重建时正中咬合位置的基准和参考。

无论是按原有的牙尖交错位，还是按正中关系记录或肌力闭合道等方法确定正中咬合位置，这些均仅是咬合重建中确定正中咬合位置的基准和参考，后续需通过各种诊断性临时修复体循序渐进地进行诊断、适应、磨合和调改，最终确定正中咬合位置。

2.非正中咬合：非正中咬合设计主要指下颌运动引导关系的设计，包括前伸和侧方设计。非正中咬合的引导关系主要有两个重要参数：引导牙和引导斜度，又称为前导。改变上颌中切牙切缘的切龈向位置可改变前导，增加上颌中切牙切缘长度可导致前导斜度增加。改变上颌中切牙唇舌向位置也可改变前导，上颌中切牙切缘向舌侧移动可增加前导斜度，反之可减小前导斜度。前牙前导斜度的变化可影响下颌前伸运动。侧方咬合运动设计同样包括工作侧引导牙和引导斜度等设计，根据工作侧引导牙的不同，侧方咬合可分为尖牙保护、组牙功能等不同型^［17］。非正中咬合设计中重要的是记录、复制或重建下颌的个性化运动轨迹。

3.垂直距离：正中咬合和非正中咬合均需建立在一个特定的垂直距离上。可通过息止间隙法、发音法、面部比例法、神经肌肉法等确定垂直距离。临床可在以上检查的基础上，首先从最终修复的需求出发，确定垂直距离的最小增加量。修复治疗的需求包括前牙对美学的需求和后牙对修复空间的需求等。确定垂直距离最小增加量后，采用活动性垫、诊断饰面、临时修复体等诊断性临时修复方法，从无创到有创，逐渐深入、循序渐进，确定患者对新垂直距离的适应程度，根据患者的试戴反应调改垂直距离，最终确定最适合的垂直距离^{［18, 19］}。

根据面部引导的治疗方案设计原则，牙列重度磨耗患者的功能美学重建虽然首先是美学重建设计，但需在功能重建设计的过程中根据咬合设计需求和患者对咬合的适应能力等进行调改，完善美学设计，最终达到美学和功能的协调统一。

美学和功能重建设计完成后，患者是否接受美学设计，能否适应咬合设计，需要使用诊断性临时修复体进行循序渐进的诊断、适应和调改。

传统的临时修复体在口内戴用时间较短，一般数天或数周，在最终修复体戴用前暂时性地维持牙齿的美观和功能，维持牙齿位置稳定，以及保护牙髓、牙周等口腔组织健康。但对于牙列重度磨耗患者，临时修复体的重要作用是诊断，诊断患者对美观的接受程度、对咬合改变的适应程度以及牙周、牙髓等组织的健康状况。在牙周、种植等牙周软组织的美学重建中，临时修复体还用于牙周软组织塑形。因此，临时修复体已成为一种诊断性修复体，是通向最终修复体的中间桥梁，是美学表达和功能表达的重要手段^［20］。临床使用的诊断性临时修复体主要有以下几种类型。

1.垫：用于咬合重建病例初步确定上下颌间稳定的颌位关系，以及确定适合的垂直距离，是一种可逆、基本无创的诊断性临时修复体类型。垫戴用时间根据患者对新颌位关系和垂直距离的适应情况有所不同。患者基本适应、主观上无明显不适、客观检查咀嚼肌和颞下颌关节等无明显异常时，即可进入有创的诊断性修复体阶段。

2.诊断饰面：诊断饰面是口腔美学修复中进行美学表达的有效方法。完成美学设计后，使用复合树脂、双酚A丙烯酸树脂临时冠材料等牙色材料暂时覆盖于所修复牙齿的表面，直接形成修复后的牙齿形态和外观。将美学修复设计再现于患者口内，使患者能预先直观看到治疗完成后的牙齿美学修复效果。诊断饰面不仅可用于美学表达，还可作为咬合等功能表达的有效手段^［21］。

简单的牙齿美学修复病例可直接用树脂在口内制作直接法诊断饰面。对复杂的功能美学重建病例可首先在研究模型上制作诊断蜡型，翻制为硬石膏模型，采用硅橡胶、热塑透明压膜等材料制作成型阴模，再采用双酚A丙烯酸树脂临时冠材料或流动树脂等在口内复制诊断饰面。口内制作诊断饰面的过程基本无需磨牙或仅需微量磨牙，因此诊断饰面是一种基本无创或微创的美学表达及功能表达方法。

3.临时修复体：临时冠等临时修复体需在牙体预备完成后在口内直接或口外间接制作。目前临床常用化学固化的双酚A丙烯酸树脂制作临时修复体。临时修复体是牙体预备后最后一步的诊断性临时修复体，需在垫和诊断饰面等无创和微创诊断性临时修复体的基础上进行。

诊断性临时修复需遵循从无创到有创、从可逆到不可逆的顺序进行，最终确定患者能接受和适应的美学和功能重建设计。完成诊断性临时修复体后，牙列重度磨耗功能美学重建的多学科治疗设计、美学重建设计和功能重建设计均已最后确定，后面的治疗环节就是将以上设计复制转移至最终的修复体。

诊断性临时修复体在口内戴用数月并可为患者接受后，即成为最终修复体的蓝图或模板，最终修复体就是复制诊断性临时修复体美学和咬合的修复体。

美学设计的复制和转移可通过数码照片、诊断性临时修复体研究模型等传统方法传递给技师。咬合设计的复制和转移可通过交叉上架、个性化切导盘等传统方法将正中咬合、非正中咬合和垂直距离等信息复制和转移至工作模型，技师依此在架上制作最终修复体。临床上也可通过将最终临时修复体精确就位到工作模型上，通过最终临时修复体复制和转移美学和咬合设计^［2］。随着数字化技术的发展，可通过扫描最终临时修复体和最终牙体预备体，建立相应数字化模型并配准拟合，从而将最终临时修复体的美学和咬合复制转移至最终修复体^{［3, 22］}。

牙列重度磨耗是一种严重的牙体缺损疾病，前牙牙体缺损的修复体类型主要为贴面、全冠和桩核冠。后牙牙体缺损的修复体类型较前牙复杂，根据牙体缺损大小、修复体覆盖牙冠范围、修复体的固位和抗力特点可将后牙牙体缺损的修复体主要分为7种类型：全冠、桩核冠、嵌体、高嵌体、嵌体冠、部分冠和贴面。

不同于龋病导致的牙体缺损，牙列重度磨耗患牙常为牙齿表面缺损，无明显的缺损洞形。因此，全冠等冠外修复体是常用的修复体类型。随着全瓷材料和粘接技术的发展，牙列重度磨耗患牙使用的修复体类型也逐渐向微创发展，以粘接固位为主、采用全瓷材料制作的贴面和贴面等微创修复体也成为磨耗患牙的重要修复方式^［23］。但与全冠等传统修复体相比，微创修复体适应证的选择需更严格，患牙牙釉质的余留量与微创修复体的固位和抗力关系重大，患牙需保留足量的牙釉质为修复体提供粘接固位，同时为修复体提供良好的强度支持。牙釉质的存留量是决定微创修复的关键因素^［24］。例如对主要为面磨耗的后牙，若面留存大部分牙釉质，则可选择二硅酸锂增强型陶瓷进行经典型贴面修复；余留的牙釉质可为贴面提供足够的粘接固位，同时为修复体提供足够的支持，满足抗力要求。但若磨耗后牙面仅留存少量牙釉质，大部分为牙本质，甚至是难以粘接的酸蚀症牙本质或硬化牙本质，此时若设计经典型贴面，则暴露的牙本质无法为修复体提供足够的粘接固位和支持，无法满足抗力要求；此时需设计为全冠类修复体，包绕轴面增加粘接固位甚至增加机械固位，若面修复空间不足则需选择氧化锆等强度高的全瓷材料，以满足修复体抗力要求^［24］。

经过前面的治疗程序，以最终的临时修复体为蓝图和模板，将美学设计和咬合复制于最终修复体上，完成修复。临床上常规进行最终的牙体预备、制取工作印模、灌制工作模型、转移颌位关系、上架、技师完成修复体制作、临床修复体试戴、最终修复体粘接完成。随着数字化技术的发展，数字化印模、数字化设计和数字化加工技术逐渐在口腔临床广泛应用，牙列重度磨耗的功能美学重建也逐渐向全数字化流程发展。