随着社会的发展以及人们对美观需求的提高，牙齿、口腔和颌面部的美观成为患者就诊中越来越重要的主诉问题。这类以患者主观上改善口腔美观为主要就诊诉求，客观上患者牙齿、牙列或颌面部与口腔美学标准存在明显差别的口腔临床问题称为口腔美学缺陷^{［1, 2］}。口腔美学修复的临床流程分为美学设计、美学表达和美学实现3个环节^{［3, 4］}。美学设计是关键的第一步，是医师进行美学思考的过程。通过了解患者的主观美学诉求，结合面部、唇齿和牙周软组织的客观检查，综合患者的主客观美学问题，进行适合患者的个性化美学设计。美学设计是美学修复治疗的关键和起点，而前牙美学设计是整个口腔美学设计的核心，本文重点介绍前牙美学四要素和六步法前牙美学设计流程，帮助口腔医师一步一步做好前牙美学设计。

影响前牙美学设计的美学参数和指标较多，为帮助年轻医师做好前牙美学设计，笔者提出“前牙美学四要素”概念^［5］。影响前牙美学的4个关键要素为上颌中切牙切缘位置、上颌中切牙临床冠宽长比、上颌中切牙龈缘位置、上前牙宽度比。临床可据此简单、快速、准确地分析患者的前牙美学缺陷，进行精确的前牙美学设计。

1.上颌中切牙切缘位置：当面部肌肉放松、下颌处于下颌姿势位、上下唇轻轻分开时，中切牙部分暴露于唇下。此时观察和测量上颌中切牙切缘与上唇下缘的位置关系。中青年上颌中切牙切缘的唇下暴露量一般为2.0~4.0 mm，女性大于男性，随着年龄增长暴露量逐渐减少。这主要是由于上唇的长度与性别和年龄相关，已有研究显示普通人群40岁后每10年上唇平均变长1.0 mm^{［6, 7］}。

2.上颌中切牙临床冠宽长比：一般在0.75~0.85范围内，两颗上颌中切牙临床冠宽长比的左右对称非常重要^［8］。

3.上颌中切牙龈缘位置：临床常根据笑线评价上颌中切牙龈缘位置。笑线为微笑时上唇唇缘位置，此时上前牙牙龈下缘与笑线的距离即为龈缘暴露量；上前牙龈缘暴露量一般不超过3.0 mm，超过3.0 mm则可影响美观，称为露龈笑。根据下颌姿势位时上颌中切牙临床冠的唇下暴露量、临床冠宽长比以及微笑时上颌中切牙龈缘暴露量，即可基本确定上颌中切牙的龈缘位置^［9］。

4.上前牙宽度比：正面观上颌相邻前牙的宽度比是较重要的前牙美学指标。临床常用的上前牙宽度比标准主要为黄金分割比例和Preston比例^［10］（图1）。黄金分割比例指正面观上颌侧切牙与中切牙、尖牙与侧切牙的宽度比均为0.618。Preston比例指正面观上颌侧切牙与中切牙的宽度比为0.66，尖牙与侧切牙的宽度比为0.84。虽然黄金分割比例临床较常用，但笔者课题组对我国上前牙美学比例喜好度的调查研究显示，被调查者选择Preston比例的概率最高（31.8%），而黄金分割比例的选择率不到10%^［11］。

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图1

上前牙宽度比示意图（图中数据代表牙冠宽度比） A：黄金分割比例；B：Preston比例

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图1

上前牙宽度比示意图（图中数据代表牙冠宽度比） A：黄金分割比例；B：Preston比例

前牙美学设计是整个美学修复的核心，也是美学表达和美学实现的前提和基础。笔者将前牙美学设计流程总结为六步法，以帮助年轻医师快速、准确地分析患者的前牙美学缺陷，开展整个美学设计过程。需要注意的是：本文的前牙美学设计六步法仅论述了影响每个步骤的主要因素，口腔美学设计需主客观结合、多因素综合分析，临床实践必须结合患者的主观喜好及患者口内其他影响因素，具体病例具体分析，最终作出适合患者的个性化美学设计。

1.确定上颌中切牙切缘的切龈向位置：上颌中切牙切缘位于整个牙列的最前沿，是美学设计和功能设计中最重要的部分；其在三维空间中的位置关系可分为切龈向、唇舌向和近远中向3个维度。无论是休息还是微笑，上颌中切牙切缘的切龈向位置均是首先进入视觉诊断和分析的第一个可见位置，作为美学设计的第一步^［12］，其主要参考因素：①下颌姿势位时上颌中切牙切缘的唇下暴露量，中青年一般为2.0~4.0 mm，女性多于男性，并随年龄增大逐渐减小^［13］（图2）。②上颌中切牙切缘与上颌平面的位置关系，上颌中切牙切缘位置与磨牙面形成的上颌平面以及侧面的鼻翼耳屏线应形成协调的关系^［14］（图3）。可根据最终修复的后牙面位置，结合下颌姿势位时上颌中切牙切缘的唇下暴露量，最终确定上颌中切牙切缘的切龈向位置。

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图2

下颌姿势位时上颌中切牙切缘的唇下暴露量示意图 图3　上前牙切缘与上颌平面的位置关系示意图

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图2

下颌姿势位时上颌中切牙切缘的唇下暴露量示意图 图3　上前牙切缘与上颌平面的位置关系示意图

2.确定上颌中切牙切缘的唇舌向位置：正面初步确定上颌中切牙切缘的切龈向位置后，下一步需从侧面分析上颌中切牙的唇舌向位置，两者最终决定上颌中切牙切缘位置。上颌中切牙切缘唇舌向位置的主要参考因素：①上颌中切牙牙长轴唇舌向倾斜度，上颌中切牙牙长轴与平面一般成60°~65°角^［15］（图4）；②发音时上颌中切牙切缘与下唇的接触关系，发“f”音时上颌中切牙切缘一般咬于下唇干湿交界线^［16］（图5）。③前牙覆覆盖关系，前2个因素可初步确定上颌中切牙切缘的唇舌向位置，但最终位置还需考虑前牙覆覆盖关系，上颌中切牙切缘位置不仅与美学设计相关，还与咬合功能密切相关^［17］。因此，上颌中切牙切缘位置需在架上结合前牙咬合设计最终确定。

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图4

上颌中切牙牙长轴与平面交角（60°~65°）示意图 图5　发“f”音时上颌中切牙切缘咬于下唇干湿交界线

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图4

上颌中切牙牙长轴与平面交角（60°~65°）示意图 图5　发“f”音时上颌中切牙切缘咬于下唇干湿交界线

3.确定上颌中切牙龈缘位置：上颌中切牙龈缘位置是前牙美学设计的重要组成部分。在前两步确定的上颌中切牙切缘位置的基础上，进一步确定龈缘位置，即可确定上颌中切牙的位置和形态。上颌中切牙龈缘位置设计的主要参考因素有3种^［18］，即：①上颌中切牙临床冠宽长比，一般为0.75~0.85（图6）；②上颌中切牙临床冠平均长度，一般为10.0~11.0 mm（图6）；③微笑时龈缘暴露量：微笑时上前牙龈缘暴露量一般不超过3.0 mm^［14］（图7）。

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图6

上颌中切牙临床冠长度（10.0 mm）及宽长比（0.78）示意图

图7

微笑时上前牙龈缘暴露量示意图

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图6

上颌中切牙临床冠长度（10.0 mm）及宽长比（0.78）示意图

图7

微笑时上前牙龈缘暴露量示意图

4.确定上颌侧切牙和尖牙的位置：上颌中切牙美学设计完成后，需结合前牙牙弓的大小和形态、上前牙牙冠宽度比、笑线位置、龈缘曲线等因素确定上颌侧切牙和尖牙的位置。主要参考因素：①上前牙牙冠宽度比，可根据上颌中切牙牙冠宽度确定侧切牙和尖牙的牙冠宽度。正面观上颌相邻前牙的宽度比可参考黄金分割比例或Preston比例（图1），并在美学表达环节与患者沟通确定^［11］。②上颌平面，以上颌平面为参照平面，上颌中切牙切缘和上颌尖牙牙尖在同一个平面上，但上颌侧切牙切缘在此平面龈方约1.0 mm^［19］（图3）。③微笑时上前牙切缘曲线与下唇的位置关系，微笑时上前牙切缘曲线与下唇的位置关系可作为确定侧切牙和尖牙切缘位置的参考因素。微笑时上前牙切缘曲线与下唇唇缘弧度平行较美观^［19］（图8）。④上前牙龈缘线关系，可作为侧切牙和尖牙龈缘位置的参考因素；尖牙龈缘一般与中切牙龈缘在同一个水平位置，而侧切牙龈缘位于中切牙和尖牙龈缘连线的切方0.5~1.0 mm处^［18］（图9）。

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图8

微笑时上前牙切缘曲线（蓝色曲线）与下唇唇缘（红色曲线）位置关系示意图

图9

上前牙龈缘线关系示意图，示上颌侧切牙龈缘（蓝色短线）位于中切牙和尖牙龈缘连线（蓝色长线）切方0.5~1.0 mm处

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图8

微笑时上前牙切缘曲线（蓝色曲线）与下唇唇缘（红色曲线）位置关系示意图

图9

上前牙龈缘线关系示意图，示上颌侧切牙龈缘（蓝色短线）位于中切牙和尖牙龈缘连线（蓝色长线）切方0.5~1.0 mm处

5.确定下前牙切缘位置：上前牙位置和排列基本确定后，下一步需完成下前牙美学设计。下前牙美学设计最重要的是确定下前牙切缘位置^［13］。下前牙切缘的位置和形态对美观的影响虽不及上前牙，但其为下颌功能运动的重要组成部分，是下颌功能运动范围的起始点和闭合点，同时也是下颌平面的起始部位，因此需结合患者年龄和性别、前牙覆覆盖等因素进行综合分析。主要参考因素：①下颌姿势位时下前牙切缘暴露量，虽然下颌姿势位时下前牙唇齿关系变异较大，但其可作为初步判断下前牙切缘位置的参考因素。40岁以下患者下颌姿势位时下颌切牙切缘暴露量平均为1.0 mm，与年龄呈正相关，随年龄增长暴露量逐渐增加^［14］（图10）。②前牙覆覆盖关系，下前牙切缘位置需在架上最终确定，其不仅与美学相关，还与咬合设计相关，包括前导、个性化下颌运动范围、垂直距离等^［13］。

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图10

下颌姿势位时下前牙切缘暴露量示意图

图11

下前牙整体设计示意图，下颌中切牙和侧切牙平均宽度为5.0和5.5 mm，下颌中切牙宽度约为上颌中切牙宽度的2/3

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图10

下颌姿势位时下前牙切缘暴露量示意图

图11

下前牙整体设计示意图，下颌中切牙和侧切牙平均宽度为5.0和5.5 mm，下颌中切牙宽度约为上颌中切牙宽度的2/3

6.确定下前牙形态：前牙美学设计的最后一步是确定下前牙的排列和位置，需考虑上下前牙宽度比，并结合下牙弓的大小和形态等因素^［20］（图11）。主要参考因素：①下前牙龈缘线，当下前牙位置正常时，下颌切牙的龈缘平齐，位于下颌尖牙龈缘连线的切方约1.0 mm；②下前牙临床冠宽度，下颌中切牙平均宽度为5.0 mm，下颌侧切牙平均宽度为5.5 mm，下颌尖牙宽度>下颌侧切牙宽度>下颌中切牙宽度；③上下颌前牙宽度的比例关系，下颌中切牙宽度约为上颌中切牙宽度的2/3；下前牙宽度总和与上前牙宽度总和之比（Bolton比）为（78.8±1.72）%^［21］。

综上，美学设计是整个美学修复治疗的关键和起点，而前牙美学设计是整个口腔美学设计的核心，通过分析患者美学设计四要素，可快速了解美学缺陷的位置和程度，通过前牙美学设计六步法进行个性化美学设计，为后续的美学表达和美学实现奠定基础。