重度张口受限条件下拔除埋伏阻生智齿常较困难。本文报道1例重度张口受限患者在全身麻醉下行上下颌埋伏阻生智齿拔除术的病例，探索针对重度张口受限患者埋伏阻生智齿的拔除方法。
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因肿瘤切除、感染、外伤导致的下颌骨缺损严重影响患者的面形、咀嚼功能等［1］。1989年Hidalog［2］首先应用血管化的腓骨肌皮瓣修复重建下颌骨缺损，血管化的腓骨肌皮瓣目前已广泛用于修复下颌骨缺损，成功的下颌骨修复重建不仅可以恢复患者的面形，还有助于改善其语言、咀嚼和呼吸功能［3, 4］，下颌骨部分切除并腓骨游离移植术后可并发张口受限［5］，其中不乏重度张口受限，该类患者往往因开口度欠佳、口腔内操作空间狭小，导致口腔内治疗无法顺利进行，患者的口腔疾患常不能及时得到有效治疗或控制。现报道1例下颌骨部分切除并腓骨游离移植术后重度张口受限患者，行单侧上下颌埋伏阻生智齿拔除术。
（2）检查：患者颌面部基本对称，右侧颌下区至下唇正中可见1长约14 cm手术瘢痕，双侧颞下颌关节活动度差，重度张口受限，开口度约6.5 mm（图2A），开口型无异常；28、38牙齿口内未见，对应位置牙龈黏膜无异常，37叩痛（±）；43—47牙齿缺失，缺牙区牙槽嵴低平，余牙列不齐，口内原腓骨移植术区创口愈合情况可，口腔卫生较差。
（3）诊断：①28高位垂直埋伏阻生、38低位水平埋伏阻生；②下颌骨部分切除腓骨移植术后；③重度张口受限。
（4）治疗：拟全身麻醉下拔除28、38。完善术前相关检查，排除麻醉及手术禁忌证。经患者知情同意并签署知情同意书后，于2020年1月鼻插管全身麻醉下行左侧上下颌埋伏阻生智齿拔除术。术中给予足量药（顺阿曲库铵132 mg），依次辅助使用鸭嘴开口器、钳式开口器及全麻开口器，术中最大被动开口度为10.5 mm（图2B）。37远颊侧联合远中设计角形切口，切开翻瓣，动力系统去骨，T形分牙法分块拔除38；27远中颊侧联合远中设计角形切口，切开翻瓣，去除冠部骨阻力，牙挺完整拔除埋伏阻生28牙齿。拔除的38碎块经拼接检查，显示完整，拔牙窝内光滑，骨壁完整。搔刮拔牙窝，缝合上下颌创口。术中无上颌窦穿孔、下牙槽神经损伤等并发症发生，术后积极给予抗炎、营养等支持治疗，创口愈合情况良好，术后第3天，患者出院，术后1周后复查，术区愈合情况良好，患者未诉特殊不适。
2.讨论：尽管应用血管化的腓骨肌皮瓣修复重建下颌骨缺损的技术已日臻成熟，但是精准修复重建仍是口腔颌面外科医师面临的挑战［1］，髁突重建仍是下颌骨修复重建中的难题［6］。Jarefors和Hansson［5］报道的17例下颌骨部分切除腓骨肌皮瓣移植术后病例中有12例出现不同程度的张口受限。本例患者下颌骨部分切除并腓骨游离移植术后张口受限的可能原因主要为：术后术区瘢痕挛缩导致关节外强直，术中患侧髁突重建位置及形态不理想导致关节结构恢复异常，患者健侧关节结构恢复异常，健侧髁突未在关节窝正确位置，术后未及时、规范进行张口功能锻炼等。这提示口腔颌面外科医师在行颌面部修复重建时需兼顾患者的术后功能，改善开口度。口腔内诊疗操作常依赖于良好的开口度，由于埋伏阻生智齿的位置靠后且深在，术者手术操作空间狭小，操作困难［7］。对重度张口受限患者的局部麻醉操作通常无法顺利进行。全身麻醉手术下配合应用肌肉松弛药物，辅助使用开口器，可有效改善患者开口度。以往拔除埋伏阻生智齿常采用第二磨牙远颊侧联合远中切开的角形切口［8］，将角形黏骨膜瓣翻开，暴露需要去骨区域，切口一般较小，且多采用“少去骨、多分牙”的原则。对于本例患者，术者采用全身麻醉下扩大术野的方法拔除埋伏阻生智齿。首先，全身麻醉可消除局部麻醉下拔牙操作导致的患者紧张、对抗情绪，肌肉松弛药物进一步促进咀嚼肌松弛，为术中获得较理想的开口度创造条件；其次，全身麻醉下，患者可以配合使用开口器辅助张口，并有助于维持最大张口状态，保证术野的基本暴露，为手术器械的进入和创口缝合创造条件；再次，术中采用延长切口长度、增加翻瓣面积及增加去骨量等方法，充分暴露牙冠及部分牙根，弥补操作空间不足对埋伏智齿顺利拔除的影响，减少断根等发生概率。术者认为对类似重度张口受限患者行拔除埋伏阻生智齿时，该手术操作方法可以提供参考。当患者开口度更小时，可进一步延长切口、增加翻瓣面积及扩大颊侧去骨量，甚至可采取针对下颌埋伏阻生智齿的颌下入路手术方法拔除。
郑州大学第一附属口腔颌面外科刘洋医师在病例资料收集、何龙医师在文献分析中的贡献
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