近年，随着全瓷材料的发展，全瓷修复体被广泛应用于口腔修复临床。以酸蚀技术、牙本质粘接系统和复合树脂材料为基础的现代粘接技术，不仅拓展了全瓷材料在口腔领域的应用范围，而且在一定程度上帮助了微创理念的推广^［1］。合适的粘接技术和准确的临床操作对全瓷修复体的成功起着重要作用，坚固、耐久的粘接是全瓷修复体长期稳定的保障。

粘接是全瓷修复体固位的重要方式，尤其是前牙贴面、后牙贴面等以粘接为主要固位方式的全瓷修复体。随着粘接的发展，全瓷高嵌体、部分冠等形式的修复也可适当降低对机械固位形的要求，采用机械固位结合粘接固位的方式进行固位，从而减少牙体预备量^［2］。良好的粘接在保证修复体固位的同时还能提高修复体自身抗力，特别是当修复体粘接于牙釉质表面时，牙釉质不仅能提供强有力的粘接固位作用，还具备足够的力学性能以及与玻璃基陶瓷相近的弹性模量，为全瓷修复体提供强有力的支持。特别是对于自身强度不足的瓷贴面以及后牙贴面等需要承担较大力的修复体，将这类全瓷修复体粘接于牙釉质表面可显著提高修复体的抗力^［3］。另外，边缘封闭是修复体长期存留的关键因素，合适的粘接材料可封闭边缘、防止微渗漏、减少继发龋及牙齿敏感等并发症^［4］。将牙本质粘接剂应用于活髓牙表面，可通过封闭牙本质小管减小活髓牙牙体预备后牙齿敏感的发生率^［5］。此外，粘接用水门汀的选择也可在一定程度上影响全瓷修复体颜色。树脂水门汀有多种颜色，临床上可通过选择不同颜色的水门汀少量调改最终的修复体颜色。因此，良好的粘接是影响全瓷修复体力学性能、美学效果的重要因素。

如何做好全瓷修复粘接是修复临床常面临的问题。全瓷修复的粘接主体为全瓷修复体、牙体硬组织和粘接用水门汀，三者之间的粘接形成两个重要界面：全瓷修复体-水门汀界面和水门汀-牙体硬组织界面。因此，全瓷修复粘接的核心是针对制作修复体的全瓷材料和基牙预备体表面牙体硬组织的不同特征进行有效的粘接处理和粘接用水门汀的选择。笔者将其归纳为全瓷修复体粘接的3个重要环节。

口腔全瓷材料种类繁多，不同类型的全瓷材料具有不同的结构特点和粘接性能，因此粘接处理方法也各有不同。根据2019年中华口腔医学会口腔美学专业委员会与口腔材料专业委员会共同发布的《全瓷美学修复材料临床应用专家共识》^［6］，全瓷材料按照化学组成和微观结构分为三大类，分别为以玻璃相为主的玻璃基陶瓷（glass-matrix ceramics），以晶体相结构为主的多晶陶瓷（polycrystalline ceramics）以及由树脂与无机材料混合而成的树脂基陶瓷（resin-matrix ceramics）。这三类全瓷材料需要根据各自的结构特点进行不同的粘接处理。

1.玻璃基陶瓷：玻璃基陶瓷是以玻璃相为主的陶瓷材料，其基本成分含二氧化硅，并含长石、白榴石、二硅酸锂等晶体。由于具有较高的半透明性，临床常将玻璃基陶瓷用于前牙美学修复，制作瓷贴面、全瓷冠等修复体，或用于制作双层全瓷冠的饰瓷层。二硅酸锂增强的玻璃陶瓷还可用于制作后牙嵌体、高嵌体、贴面。目前临床对玻璃基陶瓷的常规粘接处理方法为氢氟酸酸蚀结合硅烷偶联剂处理。

（1）氢氟酸酸蚀：玻璃基陶瓷中的二氧化硅成分可被氢氟酸酸蚀，属于可酸蚀类陶瓷。反应过程如下：4HF+SiO₂=SiF₄↑+2H₂O（↑代表气体）。经过氢氟酸处理后，玻璃基陶瓷中以二氧化硅为主的玻璃相被蚀刻，陶瓷表面形成蜂窝状结构，凹凸不平，表面粗糙度增加。这些蜂窝状结构可与粘接树脂形成微机械嵌合，从而增加玻璃基陶瓷与粘接树脂的粘接强度^［7］。不同浓度的氢氟酸对玻璃基陶瓷的酸蚀能力不同，酸蚀处理的时间不同，过度酸蚀可导致玻璃相破坏，使玻璃基陶瓷力学强度下降^［8］。酸蚀后需使用大量清水冲洗，并充分吹干表面，充分酸蚀后的玻璃基陶瓷表面呈白垩色。

（2）联用硅烷偶联剂：氢氟酸酸蚀处理后，还可联用硅烷偶联剂增加玻璃基陶瓷的化学粘接。硅烷偶联剂一方面可提高玻璃基陶瓷表面的润湿性，另一方面，还能与陶瓷和树脂粘接剂或树脂水门汀形成化学结合^［9］。硅烷偶联剂水解后一端能与玻璃基陶瓷表面的二氧化硅发生化学反应，形成硅氧烷桥（Si—O—Si）化学键，另一端的有机基团可与树脂粘接剂或树脂水门汀结合，较好地连接玻璃基陶瓷及粘接用水门汀，提供持久有效的粘接作用。临床操作时需将硅烷偶联剂涂布于酸蚀吹干后的玻璃基陶瓷表面，等待约1 min，使硅烷偶联剂自行水解并充分反应。

氢氟酸酸蚀和硅烷偶联剂处理是玻璃基陶瓷粘接中2个重要的步骤。通过微孔与化学键，玻璃基陶瓷与树脂粘接剂可形成良好的粘接^［10］。玻璃基陶瓷良好的粘接性能也是其能在微创美学修复中广泛使用的重要原因之一。

2.多晶陶瓷：多晶陶瓷是一类由高纯度晶体直接烧结而成的陶瓷材料，具有良好的晶体相结构，几乎完全不含玻璃相成分。氧化锆陶瓷是多晶陶瓷的代表，具有较好的力学性能，但美学效果欠佳；随着氧化锆材料的发展，新型高透氧化锆的美学效果得到明显改善^［11］。因此，氧化锆陶瓷目前被广泛应用于口腔各类修复体中。氧化锆陶瓷的结构高度晶体化，不能被氢氟酸酸蚀，属于不可酸蚀类陶瓷，且与各类粘接剂和粘接用水门汀的粘接效果均不理想。临床上氧化锆全瓷修复体的粘接失败也常发生于氧化锆-水门汀界面，因此不易粘接是影响氧化锆临床效果的主要因素^［6］。目前临床对氧化锆陶瓷的常规粘接处理方法为表面喷砂结合磷酸酯类前处理剂处理。

（1）表面喷砂：是目前公认的提高氧化锆修复体粘接效果的处理方法之一^［12］。目的在于：①表面清洁，喷砂可有效清除唾液、血液等有机污染物，清洁的表面是形成良好粘接的先决条件^［13］；②增加表面粗糙度，形成表面不规则的凹坑状结构，增加树脂水门汀与氧化锆的粘接面积；③增加表面润湿性，以利于树脂水门汀渗透，从而形成牢固的机械嵌合。但喷砂也有明显缺点：一方面，喷砂颗粒冲击氧化锆表面，可导致氧化锆表面形成微裂纹，影响氧化锆修复体的机械强度；另一方面，喷砂可导致氧化锆晶体的相转移，由四方相转变为单斜相，影响氧化锆修复体的长期稳定性^［14］。因此，表面喷砂处理时应采用较温和的喷砂条件^［12］，即软喷砂（soft sandblast），一般选择直径小于50 μm的氧化铝颗粒，喷砂压力一般不超过3个大气压，时间约为20 s。此外，喷砂后在氧化锆表面孔隙中常残留大量喷砂颗粒，可对粘接产生不利影响，因此喷砂后对氧化锆表面进行彻底的清洁非常重要。

（2）联用磷酸酯类前处理剂：部分酸性功能单体可与金属氧化物表面产生化学结合，其中被广泛研究和应用的是甲基丙烯酰癸基二氢磷酸酯（methacryloyloxydecyl dihydrogen phosphonate，MDP）。MDP中的磷酸末端基团可与氧化锆表面发生反应，释放水分子，形成稳定的Zr—O—P共价键；而甲基丙烯酰氧基末端基团则可与树脂基质结合^［15］。实验和临床研究均显示，喷砂处理后联用含MDP的处理剂，可提高氧化锆与树脂水门汀的粘接效果^［12］。

笔者课题组采用大气压冷等离子体处理提高氧化锆的粘接性能，取得了良好的效果^{［16, 17］}。尽管如此，实现耐久有效的氧化锆粘接仍是目前临床亟待解决的难题，临床选择氧化锆材料时也应考虑其粘接不良的特性，适当增加机械固位。

3.树脂基陶瓷：树脂基陶瓷是树脂基质和无机填料的复合体，一般有两类；一类是树脂基质中加入纳米级无机填料，又称树脂基纳米陶瓷；另一类是陶瓷网格结构内渗入树脂，又称树脂渗透陶瓷。树脂基陶瓷的一大优势即弹性模量与天然牙本质接近^［18］，尤其适用于冠内修复体，如嵌体、高嵌体、嵌体冠等的制作。

树脂基陶瓷的粘接性能与树脂类似，对于含玻璃相和二氧化硅成分较多的树脂基陶瓷，由于其可被氢氟酸酸蚀形成微孔结构以增加粘接面积^［19］，因此推荐使用氢氟酸酸蚀联合硅烷偶联剂的方法进行表面粘接处理；对于玻璃相含量较少的树脂基陶瓷，多使用喷砂等方式进行表面粗化，清洁吹干后可再进行硅烷偶联剂处理。但不同的树脂基陶瓷产品成分和结构差别较大，临床应根据具体情况进行相应粘接处理。

全瓷修复体粘接于预备体上，与之相关的牙体硬组织主要是牙釉质和牙本质。两者成分和结构不同，粘接性能差异较大。做好全瓷修复粘接，对预备体表面的牙釉质和牙本质进行有针对性地粘接处理必不可少。

1.牙釉质的表面特性及粘接处理方法：牙釉质是牙齿表面的坚硬组织，由六棱柱状的釉柱及间质规则排列而成，主要成分为羟基磷灰石，含量高达95%。

目前磷酸酸蚀牙釉质是牙釉质粘接的最佳处理方法，能获得较好的粘接效果^［20］。酸蚀能使牙釉质表面清洁、脱钙，形成无数微小的孔隙和凹凸不平的粗糙面，从而增加牙釉质表面积，树脂粘接剂可渗入孔隙中，交嵌成网，产生机械嵌合作用；同时还能增加牙釉质的表面润湿性，有利于树脂粘接剂渗入。临床上一般采用35%~37%的磷酸对牙釉质进行15~30 s的酸蚀，冲洗吹干后的牙釉质表面呈白垩色（图1）。

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图1

牙体预备体表面牙釉质的磷酸酸蚀处理过程 A：35%磷酸酸蚀牙釉质30 s；B：牙釉质冲洗吹干后呈白垩色

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牙体预备体表面牙釉质的磷酸酸蚀处理过程 A：35%磷酸酸蚀牙釉质30 s；B：牙釉质冲洗吹干后呈白垩色

临床需注意异常的牙釉质与正常牙釉质相比，具有不同的粘接性能。对于牙釉质发育不全或氟牙症患牙，由于牙釉质发育、成熟及矿化存在异常，牙釉质中含有更多的有机质，其粘接性能明显下降^［21］。已有研究显示，重度氟牙症患牙的牙釉质需要两倍于正常牙的酸蚀时间才能获得理想的酸蚀深度和酸蚀后的牙釉质形貌^［22］。

牙釉质是粘接修复的理想粘接对象，其不仅能提供良好的粘接效果，还能为全瓷修复体提供有力的支撑。对瓷贴面等微创修复体而言，能否粘接于牙釉质上是影响其修复效果的重要因素。

2.牙本质的特性及粘接处理方法：牙本质的结构较复杂，与牙釉质有较大区别。牙本质的矿化程度相对较低，由50%的无机矿物质、30%的有机基质以及20%的水组成，Ⅰ型胶原纤维形成空间网状结构与矿物质相互交错构成牙本质。牙本质复杂的结构导致其与树脂粘接较困难，难以获得稳定持久的粘接效果。

1982年日本Nakabayashi等^［23］提出混合层理论，奠定了牙本质树脂粘接的基础。在此基础上，根据牙齿表面玷污层处理方式的不同，牙本质粘接技术分为全酸蚀粘接技术和自酸蚀粘接技术两类。全酸蚀粘接技术是指用磷酸同时完成对牙釉质和牙本质的酸蚀，酸蚀后的牙本质表面保持一定的湿润度，脱矿的牙本质胶原纤维网呈海绵状蓬松状态，含亲水基团和憎水基团的预处理液可顺利进入脱矿层，去除残余水分、维持胶原网形态，最后由树脂粘接剂进入其中形成混合层。而自酸蚀粘接技术是指用含有酸性单体的前处理剂处理牙本质，酸性功能成分溶解玷污层内的矿物质并使其及下层表浅牙本质脱矿，但并不完全去除玷污层。玷污层的残余部分和脱矿的牙本质层与渗入的树脂单体形成混合层，实现树脂粘接剂与牙本质粘接。自酸蚀粘接技术的核心是将酸蚀和前处理剂处理合为一步，省略单独的酸蚀步骤，无需水冲，操作步骤更简单明确。

为提高牙本质粘接效果，Magne^［24］在2005年提出即刻牙本质封闭的理念，即在牙体预备完成后、制取印模前，采用牙本质粘接技术对牙本质表面进行粘接和封闭。这项技术能在一定程度上提高牙本质粘接强度，减少术后敏感。因此，当修复体以粘接固位为主时，预备体上暴露的牙本质适合进行即刻牙本质封闭，尤其是活髓牙。

尽管随着牙本质粘接技术的发展，牙本质已能获得较好的粘接效果，但牙本质粘接界面仍是口腔粘接修复中最薄弱的区域。无论是采取全酸蚀粘接技术还是自酸蚀粘接技术，混合层底部仍存在裸露和部分脱矿的胶原区域，在口腔内部环境和咀嚼运动的共同作用下，这些裸露胶原纤维易变性和蜕化，导致胶原断裂，影响粘接的长期耐久性^［25］。

粘接用水门汀是为全瓷修复提供粘接作用的重要材料，从20世纪50~60年代开始，其经历不断的发展和革新。最早应用于粘接的水门汀，如磷酸锌水门汀、聚羧酸锌水门汀等，主要通过机械嵌合实现粘接。随着粘接技术的发展和进步，粘接用水门汀的性能不断提高。目前广泛应用于临床的粘接用水门汀不仅具有机械嵌合作用，还能与牙体组织、修复材料发生化学反应，形成化学结合。

玻璃离子水门汀由含氟硅酸钠铝玻璃粉的粉剂与含酸性成分的液剂组成，其能与牙体组织中的钙离子发生螯合作用，从而粘接于牙齿表面，因具有牙髓刺激小、能释放氟而被广泛应用于临床。但玻璃离子水门汀可溶于唾液，修复体边缘的玻璃离子水门汀长期暴露于口腔唾液环境中易发生水解^［26］。且玻璃离子水门汀的粘接强度和自身强度有限，无法提高修复体的抗力。因此，玻璃离子水门汀适用于边缘密合度较高、自身强度足够的修复体，例如金属桩核、金属全冠、烤瓷熔附金属全冠等。

为进一步提高产品性能，增强粘接强度，传统玻璃离子水门汀衍生出新型的玻璃离子水门汀，包括玻璃离子-树脂复合体、树脂加强型玻璃离子水门汀等。加入的树脂成分一方面使水门汀的粘接性能得到一定程度的提升，另一方面也让粘接用水门汀自身强度得以增强^［27］，其适应证也较传统玻璃离子水门汀更宽泛，可用于部分机械固位形较好、自身机械强度足够的全瓷修复体粘接中。

树脂水门汀是目前临床应用最广泛的一类水门汀，其粘接性能和力学性能均较前两类有大幅提升^［28］，而且由于引入光引发体系，临床操作时间也更充裕。树脂水门汀较高的粘接强度可提高修复体的固位、抗折能力以及预防冠边缘微渗漏的能力，其临床应用使瓷贴面、粘接桥、瓷嵌体等修复体的临床使用寿命得以延长^［29］。根据粘接原理的不同，树脂水门汀可分为全酸蚀树脂水门汀、自酸蚀树脂水门汀和自粘接树脂水门汀。已有研究显示，牙面预处理剂可增强树脂水门汀的粘接性能^［30］，因此针对粘接要求较高的修复体，例如瓷贴面、粘接桥等，应选择树脂水门汀配套的全酸蚀或自酸蚀粘接剂，必要时采取选择性酸蚀的方法提高粘接效果^［31］。而自粘接树脂水门汀可与牙齿表面直接形成粘接^［32］，无需牙面处理，操作简便，但粘接强度较前两种略低，适用于以机械固位为主的修复体，例如全冠、嵌体等。

由此可见，不同的粘接用水门汀的粘接效果是不同的，临床不能一味地选择粘接效果最强的水门汀用于所有情况，而是需要根据修复体对粘接固位的要求选择水门汀。换而言之，修复体对粘接固位的要求越高，则应选择粘接效果越强的粘接材料。例如以粘接固位为主的修复体，需要选择粘接效果较强的全酸蚀或自酸蚀树脂水门汀；而以机械固位为主的修复体，则可选择操作更简便、粘接效果稍弱的自粘接树脂水门汀。

综上，做好全瓷修复粘接，首先需要根据修复体全瓷材料进行正确的全瓷修复体组织面粘接处理，再根据修复体的固位类型和材料选择适当的粘接用水门汀，并对预备体表面的牙体硬组织（牙釉质或牙本质）进行正确的粘接处理，最后使用水门汀粘接固化，一步一步做好全瓷修复粘接。