牙体硬组织美学缺陷是临床常见口腔美学缺陷，包括牙齿形态和颜色美学缺陷^［1］。随着现代口腔微创修复理念的发展，牙体预备量少、保存牙釉质多、以粘接固位为主的微创修复体在临床应用得日益广泛^［2］。前牙美学区微创修复中贴面是常见的修复体类型^［2］。贴面通常指覆盖前牙和前磨牙牙冠唇颊面的修复体，常采用全瓷材料制作，主要依靠粘接固位，以恢复牙体形态或改善牙体颜色。已有研究显示，前牙贴面9年生存率为86%~89%^{［3, 4］}。目前制作前牙贴面的材料主要为玻璃陶瓷和长石质瓷，两者具备优异的美学性能和良好的粘接效果^{［2， 5］}。针对后牙面浅表性、无明显洞型的活髓牙硬组织缺损，临床可采用贴面修复^{［2， 6］}。目前临床制作贴面的材料主要为二硅酸锂增强型玻璃陶瓷或树脂基陶瓷^{［2， 5］}。

修复体长期行使功能需建立良好的固位和抗力^{［7, 8, 9, 10］}。贴面等微创修复体是高度依赖牙釉质的修复方式^{［11, 12］}。一方面，贴面以粘接固位为主，相比牙本质，牙釉质可为贴面提供更可靠耐久的粘接效果^［13］。另一方面，贴面修复体自身强度有限，需要牙釉质提供强有力的抗力支持^［2］。粘接于牙釉质时修复体抗折强度显著大于粘接于牙本质^{［12, 13, 14］}。已有研究显示，粘接于牙本质时贴面失败率是粘接于釉质时的10倍^［4］。因此，贴面等微创修复体的牙体预备应尽可能局限于牙釉质内^{［11, 12, 13, 14, 15］}，粘接界面应有50%以上位于牙釉质内，粘接边缘应有70%以上位于牙釉质内，且暴露的牙本质应为浅层健康牙本质^［16］。一般情况下，上颌中切牙唇面颈1/3处牙釉质厚度为0.4 mm，中1/3处为0.9 mm，切1/3处为1.0 mm^［17］。贴面修复牙体预备时牙体组织的最终磨除量应尽可能局限在此范围内。

贴面修复应遵循美学引导的原则，以最终修复目标为导向进行牙体预备^［7］。当患牙形态和位置正常、仅存在颜色美学缺陷时，可在现有基础上直接进行牙体预备。但临床贴面修复患牙常存在一定的形态缺陷和轻度的位置异常，此时牙齿的形态和位置与最终修复体不同。因此，牙体预备前需结合患者主观诉求和客观情况，设计最终的目标修复效果^［18］，通过诊断饰面在口内表达最终修复体的形态和位置^［19］。在此基础上，评估修复体所需空间，计算牙体预备量，并进行精确、规范的牙体预备。

贴面覆盖牙体组织的范围有多种设计，牙体预备方式也不尽相同。为便于临床应用，根据贴面覆盖牙冠的范围，前牙贴面可分为4类：①经典型贴面，主要覆盖前牙切端和唇面，根据切端设计又可分为开窗型、对接型和包绕型3种亚型；②邻面包绕型贴面，覆盖前牙切端、唇面、近中邻面和（或）远中邻面；③全包绕型贴面，覆盖前牙切端、唇面、近远中邻面、部分或全部舌面；④舌贴面，主要覆盖前牙舌面^{［2， 7］}。后牙贴面可分为3类：①经典型贴面，主要覆盖后牙面及部分牙尖外斜面；②部分包绕型贴面，覆盖后牙面、牙尖外斜面、外形高点以上的部分轴面；③全包绕型贴面，覆盖后牙面、牙尖外斜面和全部轴面^{［2， 7］}。以上修复体类型均需建立在良好的牙釉质粘接基础上，由牙釉质为修复体提供固位和抗力。

贴面牙体预备需使用多种器械。常用的高速手机包括涡轮手机和电动手机^［20］。与涡轮手机相比，电动手机的扭矩更稳定，并可精细调节转速。初步预备阶段常选择高转速，精修磨光阶段宜选择低转速。常用的牙体预备车针有金刚砂车针、钨钢车针等，两者可分别对牙体组织进行磨除和切削。初步预备时，应选用颗粒较大（>100 μm）的金刚砂车针或刃数较少（<10个）的钨钢车针，以提高切削效率及保护牙髓；精修磨光时，选用颗粒较小（<40 μm）的金刚砂车针或刃数较多（>12个）的钨钢车针，以使预备体表面更光滑平整^［7］。临床还可使用边缘修整凿或超声牙体预备尖等器械进行边缘修整和磨光^{［7， 21］}。此外，还可在口腔放大镜或显微镜下进行牙体预备，特别是预备体边缘等关键部位的精修，口腔放大镜和显微镜不仅可增加视野清晰度，提高牙体预备精度^［22］，还能帮助医师维持正确的体位，减少工作中的骨骼肌肉疼痛和腰颈椎不适^［23］。

前牙贴面的牙体预备可分为切端预备、唇面预备、邻面扩展和精修磨光4个基本步骤，后牙贴面的牙体预备可分为面预备、边缘预备和精修磨光3个基本步骤^［7］。现选择金刚砂车针和二硅酸锂增强型玻璃陶瓷修复材料，以前牙对接型贴面和后牙经典型贴面修复为例，介绍其牙体预备量、车针选择、牙体预备步骤和具体要求，以便临床医师掌握和应用^［24］。临床可根据贴面修复材料、加工方法以及患牙颜色等具体情况，对牙体预备量进行适当调整。

1.牙体预备量：见图1。

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图1

上颌中切牙对接型贴面牙体预备量示意图

图2

前牙贴面牙体预备车针示意图

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图1

上颌中切牙对接型贴面牙体预备量示意图

图2

前牙贴面牙体预备车针示意图

（1）切端：约为1.0 mm，对切端半透明度要求较高者，可适当增加牙体预备量。

（2）唇面：常规贴面牙体预备量唇面切1/3处为约0.9 mm，中1/3处为约0.7 mm，颈1/3处为约0.5 mm，随着贴面全瓷材料的发展以及修复体制作精度的提高，贴面厚度可适当减小，相应牙体预备量也可适当减小0.3~0.5 mm。唇面颈部平龈形成宽0.3~0.4 mm的无角肩台。

唇面牙体预备量可根据患牙颜色、修复体目标颜色以及全瓷材料半透明性适当增减。患牙颜色良好、修复体目标颜色改变量较小时，可适当减小牙体预备量；患牙颜色不良、颜色改变量较大时，则需适当增加牙体预备量^［25］。

（3）邻面：沿近远中唇外展隙扩展至邻面接触区，最多可进入接触区约1.0 mm，但不破坏接触区。龈外展隙处需尽量向邻面扩展，以减少此处修复后牙体组织或粘接边缘暴露的风险。

（4）龈边缘：目前临床常用的修复体龈边缘形态主要有两类，一是终止线为圆弧状的无角肩台，二是终止线为平台状的有角肩台^{［7, 8, 9, 10］}。贴面唇面一般制备宽0.3~0.4 mm的无角肩台。当不改变冠部颜色和外形时，边缘可平齐龈缘；需改变颜色时，边缘应到达龈下约0.5 mm；需改变外形时（如关闭邻面牙间隙者），边缘一般应到达龈下1.0 mm；颈部存在旧充填体或暴露牙本质时，边缘也应设计为龈下0.5~1.0 mm。制备龈下边缘需避免侵犯生物学宽度，边缘距离龈沟底至少0.5 mm。

2.牙体预备车针：选择0.5 mm的轮状深度指示车针进行唇面深度指示沟预备，末端直径为1.0 mm的圆头锥状金刚砂车针进行切端和唇面牙体预备，末端直径为0.8 mm的圆头锥状金刚砂车针进行邻面扩展预备，末端直径为1.2和1.0 mm的圆头锥状细粒度金刚砂车针进行精修磨光（图2）。

3.牙体预备步骤和要求：包括切端预备、唇面预备、邻面扩展和精修磨光4个基本步骤（图3）。

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图3

上颌中切牙对接型贴面牙体预备示意图 A：制备切端深度指示沟；B：切端磨除；C：制备唇面深度指示沟；D：唇面磨除；E：邻面扩展；F：邻面扩展后切端观；G：车针磨光；H：砂条磨光

图4

上颌中切牙对接型贴面预备体各面示意图

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图3

上颌中切牙对接型贴面牙体预备示意图 A：制备切端深度指示沟；B：切端磨除；C：制备唇面深度指示沟；D：唇面磨除；E：邻面扩展；F：邻面扩展后切端观；G：车针磨光；H：砂条磨光

图4

上颌中切牙对接型贴面预备体各面示意图

（1）切端预备：使用末端直径为1.0 mm的圆头锥状金刚砂车针，首先预备深约1.0 mm的深度指示沟（图3A），再磨除指示沟之间的牙体组织（图3B）。

（2）唇面预备：先使用0.5 mm的轮状深度指示车针在唇面制备3条深约0.5 mm的深度指示沟（图3C）；再使用末端直径1.0 mm的圆头锥状金刚砂车针按唇面外形分别在唇面颈1/3和切2/3两个平面磨除指示沟之间的牙体组织，颈部预备至平齐龈缘处，形成宽0.3~0.4 mm的无角肩台（图3D）。

（3）邻面扩展：使用末端直径0.8 mm的圆头锥状金刚砂车针将预备体邻面扩展至接触区，特别是龈外展隙处应尽量向邻面扩展（图3E，F）。

（4）精修磨光：唇面龈边缘的形态为宽0.3~0.4 mm的无角肩台，龈边缘的位置一般平齐龈缘，需要遮色时可位于龈下0.5~1.0 mm。龈外展隙处的边缘可适当位于龈下。操作步骤：当边缘位于龈下时，需先排龈，再进行边缘预备。使用细粒度金刚砂车针将预备体各边缘、线角修整圆钝，磨光预备体表面（图3G）；再使用细粒度金刚砂条通过近远中邻面接触区，磨光圆钝邻面边缘、线角（图3H），形成最终预备体（图4）。

二、后牙经典型贴面的牙体预备

1.牙体预备量：见图5。

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图5

后牙经典型贴面牙体预备量示意图

图6

后牙贴面牙体预备车针示意图

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图5

后牙经典型贴面牙体预备量示意图

图6

后牙贴面牙体预备车针示意图

（1）面：功能尖1.5 mm，并预备功能尖斜面，非功能尖1.0 mm。

（2）边缘：功能尖外斜面的边缘为宽1.0 mm的深无角肩台，非功能尖外斜面的边缘为宽0.5 mm的无角肩台，邻面边缘为宽0.5~1.0 mm的无角肩台。与端端对接相比，无角肩台的边缘设计可获得更好的修复体边缘适合性^［26］。关于邻面边缘的位置，若邻面接触区为宽大紧密的面式接触，则邻面边缘可位于接触区内，但需注意边缘的预备精度、印模制取、修复体试戴、粘接及抛光。若邻面接触区龈向宽度较窄且位置近面边缘，则可将邻面边缘龈方扩展至龈外展隙自洁区^［7］。

2.牙体预备车针：选择直径为1.2 mm的平头圆角短柱状金刚砂车针进行面预备，末端直径为1.0 mm的圆头锥状金刚砂车针进行颊舌侧边缘预备，末端直径为0.8 mm的圆头锥状金刚砂车针进行邻面边缘预备，末端直径为1.3和1.0 mm的圆头锥状细粒度金刚砂车针进行精修磨光（图6）。

3.牙体预备包括步骤和要求：包括面预备、边缘预备和精修磨光3个基本步骤（图7）。

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图7

后牙经典型贴面牙体预备示意图 A：制备面深度指示沟；B：面磨除；C：预备功能尖斜面；D：预备颊侧边缘；E：预备舌侧边缘；F：预备邻面边缘；G：车针磨光；H：砂条磨光

图8

后牙经典型贴面预备体示意图

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图7

后牙经典型贴面牙体预备示意图 A：制备面深度指示沟；B：面磨除；C：预备功能尖斜面；D：预备颊侧边缘；E：预备舌侧边缘；F：预备邻面边缘；G：车针磨光；H：砂条磨光

图8

后牙经典型贴面预备体示意图

（1）面预备：使用直径1.2 mm的平头圆角短柱状金刚砂车针，首先沿面沟嵴分别在功能尖和非功能尖预备深约1.5和1.0 mm的深度指示沟（图7A）；再依照面解剖外形均匀磨除指示沟之间的牙体组织（图7B）；最后，预备功能尖斜面，沿功能尖的外斜面磨除深约1.5 mm的牙体组织（图7C）。

（2）边缘预备：使用末端直径为1.0 mm的圆头锥状金刚砂车针，首先在功能尖斜面咬合接触点龈方至少1.0 mm处预备宽约1.0 mm的深无角肩台（图7D）；再在非功能尖外斜面的面龈方约1.0 mm处预备宽约0.5 mm的无角肩台，并在不损伤邻牙的基础上尽量向邻面扩展（图7E）；最后，在邻面使用末端直径为0.8 mm的圆头锥状金刚砂车针在面龈方约1.0 mm处预备宽0.5~1.0 mm的无角肩台，并与颊舌侧边缘连续（图7F）。预备邻面边缘时应注意保护邻牙，预备时可使用金属成型片保护邻牙。车针预备后，可使用边缘修整凿修整邻面边缘，去除飞边。

（3）精修磨光：首先使用直径1.3 mm的圆头锥状细粒度金刚砂车针将预备体各边缘、线角修整圆钝，磨光预备体表面，为避免损伤邻牙，可使用直径1.0 mm的圆头锥状细粒度金刚砂车针磨光邻面边缘（图7G）；再使用细粒度金刚砂条通过近远中邻面接触区，磨光圆钝邻面边缘、线角（图7H），形成最终预备体（图8）。

综上，做好微创贴面修复的牙体预备，首先应根据患者的主观诉求和客观情况，设计目标美学修复效果。再根据固位、抗力和美观要求，选择适合的贴面类型，确定贴面的厚度和覆盖牙面范围，其中患牙牙釉质存留量是决定贴面等微创修复成功的关键因素。最后，按照牙体预备量要求，选择合适的车针，按照规范的步骤，一步一步做好微创修复的贴面牙体预备。