美学修复的临床流程包括美学设计、美学表达和美学实现^{［1, 2, 3, 4］}。在一步一步完成美学设计和美学表达的基础上，通过牙体预备、印模和模型制取以及修复体制作、试戴和粘接、复查和维护等步骤完成美学实现过程。为获得良好的粉白美学效果，修复体边缘常设计位于龈下^［2，5］，因此，医师需通过合适的排龈和印模技术，清晰、完整、准确记录预备体周围软硬组织形貌，传递给技师制作最终修复体，从而获得良好的修复体边缘适合性，避免继发龋和牙周炎^［6］。目前，临床上传统实体印模应用广泛，新型数字印模技术也发展迅速^{［7, 8］}。口腔医师需要充分了解各种印模材料性质和数字扫描设备性能，熟练掌握排龈和印模技术的临床操作规范及技巧，进而获得精确的美学修复印模。现逐一介绍排龈技术、实体印模材料和技术、数字印模设备和技术^{［6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23］}。

排龈是通过物理或化学等方法使游离龈向远离牙齿的方向移位，可用于牙体预备、印模制取、修复体粘接等临床步骤^［6，9］。制取印模前排龈的目的是控制龈沟液渗出或牙龈出血，以及充分暴露预备体终止线。在预备体终止线和牙龈之间形成一定的间隙，使印模材料能进入其中并清晰、准确地记录边缘形态（图1）。因此，当预备体边缘位于龈下时，取印模前均需排龈。

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图1

通过排龈和印模，记录软硬组织形貌 A：全冠预备并排龈；B：实体硅橡胶印模

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图1

通过排龈和印模，记录软硬组织形貌 A：全冠预备并排龈；B：实体硅橡胶印模

排龈方法主要包括机械法、机械-化学法和外科法等^{［6，9, 10, 11］}。使用排龈线进行机械法排龈在临床最常用，编织型排龈线在受力压入龈沟时直径减小，进入龈沟后可适当扩张，推开游离龈。对于龈沟较深的厚型牙龈，可选直径较大的排龈线；而对龈沟较浅的薄型牙龈，应选用直径较小的排龈线。排龈的压力不宜过大，否则可能损伤牙龈，导致牙龈退缩，且编织型排龈线受压严重变形后，排龈能力降低，因此应采用轻柔的力量将排龈线压入龈沟，以实现最佳的排龈效果^［10］。排龈器工作尖应压于排龈线靠近牙面的一侧（图2A），施力方向应指向牙面和已压入的排龈线，不应直接指向龈沟底，以防止损伤牙龈；也不应指向排龈线前进的方向，防止将排龈线牵出（图2B）。压入排龈线应先从牙龈较松弛的邻面开始，再向舌侧，最后压入唇颊侧。最终排龈线应位于龈缘和预备体终止线之间，不宜压入过深或过浅。临床还可将排龈线结合排龈液使用，排龈液通常含氯化铝、硫酸铝、硫酸铁等成分，发挥协助止血并控制龈沟液渗出等作用。但在取印模前需彻底冲洗去除排龈液，以免影响印模材料聚合或刺激牙龈。

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图2

排龈时的施力方式 A：力的作用点为排龈线靠近牙面的一侧；B：力的方向为指向牙面和已压入的排龈线

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图2

排龈时的施力方式 A：力的作用点为排龈线靠近牙面的一侧；B：力的方向为指向牙面和已压入的排龈线

排龈线的使用方法可分为单线法和双线法。单线法排龈操作简单，适用于牙龈无出血、龈沟较浅的情况（图3）。排龈线在龈沟内放置3~5 min，充分暴露预备体终止线后，取出排龈线尽快制取印模。需注意排龈线取出前应保持湿润，防止撕裂沟内上皮造成出血；取出排龈线后，应吹干预备体。由于牙龈具有黏弹性，排开的牙龈可短暂保持在排开的位置30~45 s，此时是取印模的窗口期。双线法排龈适用于牙龈轻度出血、龈沟液较多，或龈沟较深、牙龈相对松弛的情况（图4）。首先在龈沟内置入第1条较细的排龈线，其长度应恰好围绕预备体1周，不间断、不重叠；再置入第2条较粗的排龈线，后者可保留5 mm左右的线头位于龈沟外，以方便取出。取印模前仅取出龈沟浅层的第2条排龈线，印模完成后尽快取出龈沟深层的第1条排龈线。

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图3

单线法排龈过程 A：龈下边缘牙体预备后，置入排龈线（绿色）；B：取出排龈线（绿色）后制取印模

图4

双线法排龈过程 A：龈下边缘牙体预备后，置入第1根排龈线（紫色）；B：置入第2根排龈线（绿色）；C：取出浅层排龈线（绿色）后制取印模

图5

外科法排龈的正确与错误方式 A：正确的外科法排龈，仅去除部分沟内上皮，不降低龈缘高度；B：错误的外科法排龈，在去除部分沟内上皮的同时降低了龈缘高度

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图3

单线法排龈过程 A：龈下边缘牙体预备后，置入排龈线（绿色）；B：取出排龈线（绿色）后制取印模

图4

双线法排龈过程 A：龈下边缘牙体预备后，置入第1根排龈线（紫色）；B：置入第2根排龈线（绿色）；C：取出浅层排龈线（绿色）后制取印模

图5

外科法排龈的正确与错误方式 A：正确的外科法排龈，仅去除部分沟内上皮，不降低龈缘高度；B：错误的外科法排龈，在去除部分沟内上皮的同时降低了龈缘高度

对部分增生牙龈，可采用外科法排龈，常用高频电刀或激光去除部分沟内上皮，使游离龈与预备体终止线间形成间隙。注意应仅去除部分沟内上皮，而不降低龈缘高度，以免影响龈缘最终位置，造成不必要的美学风险（图5）。外科法排龈易引起牙龈退缩，慎用于美学区唇侧较薄的牙龈。

1.实体印模材料：用于美学修复的印模材料应具有良好的表面清晰度和尺寸稳定性。目前临床常用的印模材料主要为硅橡胶、聚醚橡胶等（表1）。硅橡胶又可分为缩合型和加成型，其中加成型硅橡胶临床较常用。

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表1

口腔美学修复常用印模材料的特点及临床注意事项

表1

口腔美学修复常用印模材料的特点及临床注意事项

类型	优点	缺点	临床注意事项
缩合型硅橡胶	具有良好的流动性、可塑性、弹性、韧性和强度，印模清晰	尺寸稳定性一般、聚合后硬度较低、易脱模、多为疏水性，聚合时副产物乙醇可导致变形	取模前需严格吹干牙面，取模后需即刻灌注模型（1 h内），常采用双重两步印模法，以减少总变形量
加成型硅橡胶	亲水性较好、可用于潮湿环境，精度高、表面清晰度高、弹性复位和尺寸稳定性好、聚合后硬度高、不易脱模	价格较高、亲水性低于聚醚橡胶	需放置0.5 h再灌注模型，最长可放置1周再灌注模型，并可多次灌注
聚醚橡胶	精度高、表面清晰度高、弹性复位和尺寸稳定性好、亲水性较高、可用于潮湿环境，聚合后硬度高、不易脱模	价格昂贵、有苦杏仁味，易吸水变形，柔韧性较差、黏稠度高，不能用于制取有明显倒凹区的印模	取模后不宜放于潮湿处或浸于水中，应即刻灌注模型

2.实体印模技术：用于制取印模的托盘主要有不锈钢托盘、铝托盘、塑料托盘等，可分为有孔和无孔两类。在印模制取前应选择合适的托盘，而美学修复工作印模应尽量选择坚硬不变形的不锈钢托盘。无孔不锈钢托盘为首选，但需使用托盘粘接剂，防止脱模。美学修复中常用的橡胶印模技术包括：单一印模法（monophase）、双重一步印模法（double mixing）和双重两步印模法（putty-wash）。

（1）单一印模法：单一印模法应用中流动性橡胶印模材料，一部分注满托盘，一部分利用口内印模注射器注入预备体及邻牙周围，在口内制取印模（图6A~C）。口内注入印模材料时，注射器尖端应对准预备体终止线，并保持推动印模材料前进直至包绕预备体四周，避免产生空隙（图6D），之后可使用气枪轻吹，辅助印模材料进入龈沟且贴紧预备体表面。最后将托盘置于口内，通过单一印模材料、一步完成印模制取。该方法操作简单，技术敏感性较低，但对印模材料的性能要求较高。

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图6

单一印模法操作过程及注意事项 A：中流动性印模材料（紫色）注入托盘；B：中流动性印模材料（紫色）注入口内，绿色箭头示印模材料正确的注入方式，即用注射器尖端推动印模材料；C：托盘就位后印模材料的流动方向（箭头示）；D：印模材料的错误注入方式，即用注射器尖端拉动印模材料（箭头示），容易产生空隙

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图6

单一印模法操作过程及注意事项 A：中流动性印模材料（紫色）注入托盘；B：中流动性印模材料（紫色）注入口内，绿色箭头示印模材料正确的注入方式，即用注射器尖端推动印模材料；C：托盘就位后印模材料的流动方向（箭头示）；D：印模材料的错误注入方式，即用注射器尖端拉动印模材料（箭头示），容易产生空隙

（2）双重一步印模法：双重一步印模法联合使用高流动性和低流动性橡胶印模材料制取印模。将低流动性材料置于托盘内，高流动性材料通过口内印模注射器注于预备体及邻牙周围，随后将托盘置于口内，低流动性印模材料对高流动性印模材料可施加一定压力，利用橡胶材料的触变效应（thixotropic effect）促使其进入龈沟内，通过双重印模材料、一次性完成印模制取（图7）。

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图7

双重一步印模法操作过程 A：低流动性印模材料（深粉色）注入托盘；B：高流动性印模材料（绿色）注入口内；C：托盘就位后印模材料（深粉色和绿色）的流动方向（箭头示）

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图7

双重一步印模法操作过程 A：低流动性印模材料（深粉色）注入托盘；B：高流动性印模材料（绿色）注入口内；C：托盘就位后印模材料（深粉色和绿色）的流动方向（箭头示）

（3）双重两步印模法：双重两步印模法联合使用油泥型和高流动性硅橡胶印模材料制取印模，油泥型硅橡胶的聚合收缩小、强度高、精度低，高流动性橡胶的精度高、强度低，二者联合应用可获得理想的印模。首先使用油泥型硅橡胶制取初印模，印模固化后从口内取出。再修整初印模，刮除印模中妨碍就位的软硬组织倒凹，确保印模可再次于口内准确就位，再于预备体周围刮除约2 mm空间，并在唇（颊）舌侧制备排溢道。最后，将高流动性印模材料注于预备体周围和修整好的初印模内，托盘再次置于口内，通过油泥型橡胶对高流动性橡胶产生一定压力，获得可良好再现细节的终印模^［13］（图8）。该方法通过双重印模材料、两步完成印模制取，技术敏感性较低、精度较高，但操作复杂，对初印模修整要求较高。已有研究显示，当印模需放置较长时间再灌注石膏模型时，可采用该方法制取印模^［15］。

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图8

双重两步印模法操作过程 A：油泥型印模材料（黄色）置入托盘；B：制取初印模；C：修整初印模；D：高流动性印模材料（蓝色）注入口内；E：高流动性印模材料（蓝色）注入初印模内；F：油泥型橡胶对高流动性橡胶产生一定压力（箭头示）

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图8

双重两步印模法操作过程 A：油泥型印模材料（黄色）置入托盘；B：制取初印模；C：修整初印模；D：高流动性印模材料（蓝色）注入口内；E：高流动性印模材料（蓝色）注入初印模内；F：油泥型橡胶对高流动性橡胶产生一定压力（箭头示）

随着数字化技术的发展，三维扫描技术可高效、精确地获得口内软硬组织形态，并转化为数字模型，进行计算辅助设计与辅助制作。口腔数字印模包括直接数字印模和间接数字印模两种，直接数字印模通过口内扫描技术获取，间接数字印模通过牙颌印模或模型的三维扫描技术获取^{［17, 18, 19, 20］}。