口腔上颌窦瘘是指口腔与上颌窦发生的病理性连通。由于上颌窦底骨板的缺损，在缺牙区进行种植治疗具有较大困难。本文报道1例上颌第一磨牙缺失合并口腔上颌窦瘘的病例，上颌窦底缺损直径大于5 mm。一期手术行口腔上颌窦瘘修补术及位点保存术；二期手术行经侧壁开窗上颌窦底提升术及引导骨再生术，同期植入种植体，完成上部结构修复。通过治疗重建牙槽嵴的软硬组织，恢复患者的咀嚼功能，并获得较理想的美观效果。
口腔上颌窦瘘的常见病因为拔牙、慢性根尖周或牙周感染、创伤、上颌窦囊肿和肿瘤、放射性颌骨坏死等［1］。若治疗不及时，可导致慢性上颌窦炎。口腔上颌窦瘘一般发生于上颌前磨牙区及磨牙区，患者常有缺牙区修复的需求，尤其是种植修复。但此类患者的窦底骨板常不连续，垂直骨量不足，加之窦内黏膜可能存在慢性炎症，种植修复治疗难度较大［2］。本文报道1例上颌第一磨牙缺失合并口腔上颌窦瘘进行种植修复的病例。
（1）一般资料：患者男性，29岁。以“左上后牙拔除后1个月，喝水时鼻腔进水”为主诉，于2018年2月就诊于同济大学口腔医学院·附属口腔医院口腔种植科，要求种植修复左上后牙。患者左上后牙自10年前起因龋坏多次行充填治疗，1年前牙根部反复疼痛肿胀不适。1个月前发现喝水时鼻腔进水，于外院诊断为牙周牙髓联合病变及口腔上颌窦瘘，随即于同济大学口腔医学院·附属口腔医院口腔颌面外科拔除26。现自觉喝水时鼻腔进水明显，鼓气时鼻腔漏气，缺牙区及左侧颜面部无疼痛。患者否认系统性疾病史，否认吸烟习惯。
（2） 临床检查：见图1。口内检查示26牙缺失，牙槽嵴颊侧凹陷，垂直向高度缺损严重，拔牙窝未愈合，洞壁内可见炎性肉芽组织，基底可见约2 mm×3 mm大小的穿孔，与上颌窦相通。27稍向近中倾斜，36未见明显伸长。锥形束CT显示26缺牙区牙槽骨缺损严重，颊侧骨板缺如，对应上颌窦底约5.3 mm×5.5 mm大小骨缺损，上颌窦底黏膜增厚明显，约8 mm，未见囊肿或其他病理表现。
面观；B：口内颊面观； C：锥形束CT矢状面；D：锥形束CT冠状面面观；B：口内颊面观； C：锥形束CT矢状面；D：锥形束CT冠状面（3）诊断：26口腔上颌窦瘘；上颌牙列缺损。
（4）治疗方案：一期手术行腭侧旋转瓣修补26口腔上颌窦瘘瘘孔，同期行位点保存术；二期手术行上颌窦底提升术，同期或延期进行26种植体植入；骨结合完成后进行上部结构修复。
（5）治疗过程：①一期手术，见图2。术前设计腭侧旋转瓣（图2A）。抽取患者静脉血20 ml，离心（Medifuge MF200离心机，Silfradent，意大利）制备浓缩生长因子（concentrated growth factors，CGF）。患者取仰卧位，口内外消毒，铺巾。局部浸润麻醉后，牙槽窝内搔刮清创、暴露骨面，显露上颌窦底骨缺损（图2B）。先置入1张CGF膜至牙槽窝底，再置入明胶海绵，最后覆盖1张CGF膜在牙槽嵴顶。腭侧取约10 mm×25 mm大小带蒂半厚瓣，旋转至牙槽嵴顶封闭牙槽窝洞口，行严密缝合。一期手术术后3个月，26牙槽嵴顶黏膜愈合良好，颊侧角化龈充足，上腭转瓣区域愈合良好（图2C）。锥形束CT示牙槽窝内有新骨形成，骨高度约3 mm；上颌窦底骨板连续，黏膜厚度降低（图2D）。②二期手术，取静脉血20 ml，离心制备CGF。必兰局部浸润麻醉，于术区行梯形切口，翻开颊侧瓣，暴露骨面，采用超声骨刀于上颌窦外侧壁开约5 mm×10 mm大小骨窗，完整剥离上颌窦黏膜。置入CGF膜覆盖上颌窦黏膜，上颌窦内植入0.75 g异种骨移植物（Bio-Oss®，Geistlich Pharma AG，瑞士）。逐级备洞，植入软组织水平种植体（Straumann SLA®，Straumann，瑞士）4.8 mm×10 mm 1枚，初期稳定性为15 N·cm。于种植体颊侧颈部植入0.25 g异种骨移植物，覆盖1张可吸收胶原膜（Bio-Gide®，Geistlich Pharma AG，瑞士）13 mm×25 mm，严密埋入式缝合（图3）。
二期手术术后6个月，行种植体Ⅱ期手术。26牙槽嵴丰满度良好，角化龈量充足、色性质可。锥形束CT示种植体周无阴影或其他异常，种植体颈部边缘骨水平稳定，上颌窦内成骨良好，上颌窦黏膜无明显增厚（图4）。用盐酸阿替卡因（必兰）局部麻醉，26牙槽嵴顶切口，翻瓣，测得种植体稳定性为85 N·cm。更换愈合基台，取模制作个别托盘。取26开窗硅橡胶印模，咬合记录，比色。取模后2周，患者26戴入钛基台一体冠，加力至35 N·cm，树脂封闭螺丝孔。完成上部结构修复。
（6） 随访：修复完成后6个月，牙冠完好，不松动，邻接触及咬合合适，牙龈颜色性质均可（图5A）。根尖X线片示种植体颈部边缘骨水平稳定，根周未见异常（图5B）。
本病例在拔牙前已出现口腔上颌窦交通，拔牙后未愈合，发展为口腔上颌窦瘘。上颌窦底骨缺损范围大于5 mm，且颊侧角化龈缺如，软硬组织均有较大缺损。因此，整体治疗目标为恢复种植治疗所需的软硬组织，行种植修复并维持稳定。
修补口腔上颌窦瘘瘘孔的术式包括颊侧推进瓣、腭侧旋转瓣、颊脂垫瓣等［3］。颊侧推进瓣缺点为颊侧前庭沟变浅、颊侧角化龈变窄，为后期修复带来困难；颊脂垫瓣血供好、可上皮化，但也可能降低前庭沟深度［4］。腭侧旋转瓣适用于前磨牙及第一磨牙牙位的瘘孔修补，利用上腭的角化牙龈使颊侧及牙槽嵴顶获得足量的角化组织，并且可以有效维持前庭沟深度。充足的附着龈对种植义齿的长期维护至关重要［5］，维持前庭沟的深度也有利于患者进行义齿清洁。因此，本病例优先选择腭侧旋转瓣。
进行瘘孔封闭的同时希望上颌窦底形成骨性修复，并增加冠向的牙槽嵴高度以避免冠根比过大。有文献报道利用自体块状骨移植以达到增加骨量的目的，但此方法需开辟第二术区，增加了手术创伤，适用于多牙位较大范围的缺损［6, 7］。本病例中，26腭侧及近、远中骨壁尚存，为三壁骨缺损，因此可选择手术创伤较小的位点保存术。常规的位点保存术涉及骨移植物的应用［8］，然而，本病例上颌窦窦底骨性缺损直径大于5 mm，没有稳定的成骨空间，若使用骨移植物，则极易落入上颌窦内。CGF是第3代血小板浓缩制品，将静脉血在体外进行梯度离心，可获得富集多种生长因子、血小板、白细胞的三维网状纤维结构。CGF中的生长因子包括转化生长因子-β1、血小板衍生生长因子、血管内皮生长因子、胰岛素样生长因子-1等。CGF具有促成骨及促软组织愈合的能力，并有一定的空间维持能力。临床中可单独使用CGF进行牙槽窝保存，并取得良好的成骨效果［9］。本病例利用CGF进行位点保存，效果较理想。
本病例在二期手术中应用侧壁开窗上颌窦底提升术［10, 11］，按手术规范直视下剥离抬起上颌窦底黏膜，术中未发生黏膜穿孔。由于颊侧骨板仍存在轮廓凹陷，在种植体植入后同时进行颊侧引导骨再生，进一步恢复原有的牙槽骨轮廓，以增加颊侧丰满度，避免未来在永久修复后出现食物残渣堆积，有利于自洁。
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