淀粉样变性是指以细胞外异常折叠（β折叠）蛋白为主的淀粉样物质在器官组织细胞外沉积所引起的一组疾病，其典型病理特点是受累组织刚果红染色阳性，临床表现多样，缺乏特异性，临床最常见的是免疫球蛋白轻链型淀粉样变性（immunoglobulin light chain amyloidosis，AL），是一种由异常克隆的免疫球蛋白轻链（κ或λ）损害组织器官造成多系统受累的单克隆浆细胞病，病情进展快，误诊、漏诊率高。本文报道1例结合以巨舌、肾功能不全、水肿为主要表现的AL病例。

（1）一般资料：患者男性，65岁，因“水肿1年半，肾功能异常1年，言语不清半年”于2019年10月就诊于吉林大学第一医院。患者入院1年半前出现双下肢水肿，1年前血清肌酐为181 μmol/L，服用中药治疗半个月。半年前无明显原因自觉舌体变大，出现舌根发硬，口齿不清，未诊治，口齿不清进行性加重。1周前双下肢水肿加重，自行服用利尿药后未缓解，就诊于吉林大学第一医院肾病内科，查血肌酐237.9 μmo/L，尿蛋白（+），以“肾功能不全”收入院。患者心率106次/min，血压132/79 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神清、构音障碍。舌体大，可见齿痕。颈部左侧可触及数枚肿大的淋巴结；双侧下肢轻度水肿，余未见异常。

（2）辅助检查：总蛋白60.7 g/L，白蛋白33.9 g/L，尿素14.22 mmol/L，肌酐245.3 μmol/L，eGFR22.89 ml/min。尿常规结果显示尿蛋白（+），24 h尿蛋白定量和尿微量白蛋白定量分别为0.63 g和26.10 mg。24 h尿LAM轻链定量52.50 mg，24h尿KAP轻链定量115.80 mg。血常规：红细胞为3.87×10¹²/L，血红蛋白为121 g/L。D-二聚体为3.86 μg/ml，心肌损伤指标：肌酸激酶同工酶为4.99 ng/ml，肌钙蛋白I 为0.057 ng/ml，肌红蛋白为502.2 ng/ml，B-型钠尿肽为104 pg/ml。尿免疫固定电泳：免疫球蛋白κ轻链阳性。血清Free-λ链为457.00 mg/L，血清Free-κ链为146.00 mg/L。计算血清受累轻链和非受累轻链差值（dFLC）为311 mg/L（>18 mg/dl）。心电图示大致正常心电图。心脏超声示右室内径18 mm，室间隔厚度11 mm，左房内径增大；左室腔内肌小梁回声增多、增粗。室间隔、左室后壁增厚。室壁回声增强，可见颗粒样回声。左心室各节段搏动普遍减低；二尖瓣、三尖瓣及房间隔回声增强、增厚，表面不光滑；射血分数为51%，提示不除外心肌淀粉样改变。泌尿超声示双肾大小正常，实质回声增强，皮髓界限欠清晰。全腹CT示中上腹部腹腔脂肪间隙浑浊。

（3）初步诊断：肾功能不全，巨舌症。

（4）进一步检查：患者舌、肾脏、心脏多器官受损，考虑系统性疾病继发引起，需进一步完善病理学检查，患者年龄较大，肾脏、心脏取活检风险大，且因经济原因拒绝该两项检查，故进一步完善舌、腹部脂肪、骨髓活组织检查。骨髓涂片：骨髓形态偏幼的浆细胞2%。流式细胞术：有核细胞中可见0.15%异常单克隆浆细胞。骨髓活检：考虑浆细胞骨髓瘤。刚果红染色（+）。舌组织活检：鳞状上皮增生，上皮下见少许纤维及横纹肌组织。免疫组织化学染色：Kappa（+），Lambda（+）。免疫荧光：Kappa（++），特殊染色：刚果红（+）（图1）。腹部脂肪活检：真皮内纤维组织增生，皮下脂肪小叶间隔显著增宽；刚果红染色（+），结果提示淀粉样变性。免疫组化：Kappa（+），Lambda（+）。特殊染色：刚果红（+）（图2）。

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图1

系统性轻链型淀粉样变性患者舌部组织病理学活检 A：HE染色（低倍放大），可见无定形粉染物质沉积；B：刚果红染色（低倍放大），呈砖红色；C：偏振光显微镜下（中倍放大），可见淀粉样蛋白沉积物呈苹果绿双折光

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图1

系统性轻链型淀粉样变性患者舌部组织病理学活检 A：HE染色（低倍放大），可见无定形粉染物质沉积；B：刚果红染色（低倍放大），呈砖红色；C：偏振光显微镜下（中倍放大），可见淀粉样蛋白沉积物呈苹果绿双折光

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图2

系统性轻链型淀粉样变性患者腹部脂肪病理学活检 A：为HE染色（中倍放大），可见无定形粉染物质沉积；B：刚果红染色（中倍放大），呈砖红色；C：偏振光显微镜下（中倍放大），可见淀粉样蛋白沉积物呈苹果绿双折光

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图2

系统性轻链型淀粉样变性患者腹部脂肪病理学活检 A：为HE染色（中倍放大），可见无定形粉染物质沉积；B：刚果红染色（中倍放大），呈砖红色；C：偏振光显微镜下（中倍放大），可见淀粉样蛋白沉积物呈苹果绿双折光

（5）诊断及随访：确诊为系统性轻链型淀粉样变性病。患者拒绝进一步治疗并出院，3个月后，死于心力衰竭。

淀粉样变性是一组以不溶性纤维蛋白在细胞外沉积为特征的疾病。至今已有超过30余种蛋白被证实可导致淀粉样物质沉积^{［1, 2］}。常见的淀粉样变性包括AL、血清淀粉样蛋白A型淀粉样变性、转甲状腺素蛋白型淀粉样变性、β2微球蛋白型淀粉样变性4种类型^［3］，其中AL临床最常见，占淀粉样变性患者的70%^{［1, 2］}。AL是一种多系统受累的单克隆浆细胞病，是由骨髓浆细胞异常克隆产生异常的免疫球蛋白轻链（κ或λ）错误折叠形成淀粉样蛋白纤维，并沉积于组织器官，造成组织结构破坏、器官功能障碍并进行性进展的疾病。淀粉样蛋白在病理上的特点是刚果红染色呈砖红色，偏振光显微镜下呈现出苹果绿色双折光，电镜下表现为直径8~14 nm、无分支排列紊乱的纤维丝状结构^{［1, 2， 4, 5］}。

AL临床表现多样且无特异性，如心力衰竭、肾病综合征、肾功能衰竭、体位性低血压、体质量减轻、肝脾肿大、巨舌、眶周紫癜等，常表现为多器官受累，最常见的受累部位是肾脏（66%）和心脏（63%），其次是外周神经系统和自主神经系统（27%）、肝脏（20%）、胃肠道（16%）以及包括舌、皮肤等周围组织在内的软组织（15%）^{［2， 6, 7, 8, 9］}。AL的诊断需满足以下标准^［10］：①具有受累器官的典型临床表现和体征；②血尿中存在单克隆免疫球蛋白；③组织活检可见无定形粉染物质沉积，且刚果红染色阳性（偏振光下可见苹果绿双折光）；④沉淀物经免疫组化、免疫荧光、免疫电镜或质谱蛋白质组学证实为免疫球蛋白轻链沉积；⑤除外多发性骨髓瘤、瓦氏巨球蛋白血症肾病或其他淋巴浆细胞增殖性疾病。本文报道的病例为老年男性，多器官受累，有巨舌、水肿，检查提示肾功能不全，心脏彩超不除外淀粉样变，尿免疫固定电泳单克隆κ轻链阳性，舌、腹部脂肪、骨髓的病理组织学活检刚果红染色阳性，免疫组化显示κ和λ轻链均为阳性，舌活检免疫荧光Kappa（++），骨髓活检及检查除外多发性骨髓瘤，符合AL诊断标准，可明确该诊断。

AL患者预后较差，若不及时进行治疗，中位生存期为6~12个月^{［3， 11］}，影响AL患者预后的重要生物学指标包括N端脑钠肽前体（NT-proBNP）、肌钙蛋白、dFLC及细胞遗传学异常［如染色体14q32、t（11，14）］等。同时器官受累情况也影响患者预后，其中心脏受累是患者死亡的主要原因（总生存中位时间为16个月）^［12］。根据修订后的梅奥（Mayo）淀粉样变性分期系统，dFLC≥18 mg/dl、cTnT≥0.025 ng/ml、NT-proBNP≥1 800 pg/ml分别计为1分，分为0~3分的Ⅰ~Ⅳ期。对应总生存中位时间分别为94.1、40.3、14.0和5.8个月^{［2， 5， 11］}。该案例中患者dFLC =311 mg/L，肌钙蛋白I 0.057 ng/ml，得分2分，梅奥分期为Ⅲ期，同时心脏彩超提示病变累及心脏，预后较差。

AL具有多器官易受累、起病隐匿、进展快、临床表现缺乏特异性、病死率高等特点，其因误诊、漏诊导致的晚期确诊是改善预后的障碍，早期诊断和治疗是改善预后的关键^{［1， 5， 9， 12］}。本例患者既往水肿1年半，肾功能不全1年，巨舌症半年，未系统诊治，因舌体大、言语不清就诊，初诊为肾功能不全及巨舌症，但肾功能不全难以解释巨舌、心脏等多器官受损表现，在筛查继发性原因过程中发现尿免疫固定电泳单克隆κ轻链阳性，dFLC值异常，考虑由系统性疾病继发引起，进一步完善骨髓、舌及腹部脂肪组织活检后明确诊断为AL。提示临床上不能忽视患者原因不明、累及多器官的非特性临床表现，应注意将AL纳入相应疾病的鉴别诊断中，必要时对有症状的器官进行组织活检，若受累器官活检操作难度大，不易实施（如心脏活检），可选择易获取的组织（如皮下脂肪、骨髓、唾液腺）进行活检染色^{［2， 6］}，以做到早期诊断，及时干预，改善预后。