牙体缺损是口腔临床常见病，发生率达24%~53%^［1］，可对患者的口腔功能和美观造成不良影响。近年，随着微创理念、全瓷材料、粘接技术、数字化设计和加工技术的发展，关于牙体缺损修复体类型的适应证出现了一些变化，各种观点众说纷纭，为临床医师带来许多问题和困惑。现从口腔修复学的基础理论出发，结合新理念、新材料和新技术进展，围绕牙体缺损的修复体类型、影响修复体类型选择的因素以及前后牙修复体类型的临床选择展开分析与讨论。

牙体缺损的间接修复方法中，前牙和后牙的修复体类型有所不同，前牙修复体类型主要包括贴面、全冠和桩核冠。后牙修复体类型根据修复体覆盖牙冠的范围、修复体的固位和抗力特点，主要可分为贴面、全冠、部分冠、嵌体、高嵌体、嵌体冠和桩核冠^［2］（图1）。针对具体的牙体缺损病例，如何选择理想的、适合的修复体类型是影响临床修复成功的关键。

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图1

牙体缺损间接修复的修复体类型 A：贴面；B：贴面；C：前牙及后牙全冠；D：部分冠；E：嵌体；F：高嵌体；G：嵌体冠；H：前牙及后牙桩核冠

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图1

牙体缺损间接修复的修复体类型 A：贴面；B：贴面；C：前牙及后牙全冠；D：部分冠；E：嵌体；F：高嵌体；G：嵌体冠；H：前牙及后牙桩核冠

要做好临床牙体缺损修复体类型的选择，首先需明确影响修复体类型选择的主要因素。根据牙体缺损修复的生物学、力学和美学原则，理想的修复体应满足修复体固位、强度和剩余牙体组织保护以及美观四要素。

1.修复体固位：修复体首先应满足固位要求。修复体固位方式主要包括机械固位和粘接固位。全冠、嵌体等修复体以机械固位为主，贴面、贴面则以粘接固位为主。

（1）粘接固位：粘接固位的粘接力大小主要取决于粘接基质和粘接面积。牙体预备体表面包括牙釉质和牙本质两种不同的粘接基质，牙釉质高度矿化，酸蚀后可与粘接剂形成微机械嵌合，为修复体提供牢固的粘接力，且粘接耐久性良好。而牙本质含有大量的有机物和水分，粘接界面结构复杂，虽然牙本质的即刻粘接力良好，但牙本质粘接老化及病理性牙本质粘接仍是尚待深入研究的难点^{［3, 4］}。因此，与牙本质相比，牙釉质是更理想的粘接界面。对于贴面、贴面等主要依靠粘接固位的修复体，预备体表面应尽可能多地保留牙釉质^［5］。

（2）机械固位：为满足修复体机械固位，良好的固位形必不可少。固位形可分为冠外固位和冠内固位：①冠外固位是一种包绕式固位，修复体覆盖预备体轴面，全冠是典型的冠外固位修复体；②冠内固位是一种嵌入式固位，修复体嵌入牙体组织内部，嵌体是典型的冠内固位修复体。

2.修复体强度：理想的修复体需要满足强度的要求。修复体强度主要取决于制作修复体的材料、修复体厚度和粘接基质等。

（1）修复材料：临床常用全瓷材料的弯曲强度由低到高依次为长石质瓷、树脂基陶瓷、白榴石增强型玻璃陶瓷、二硅酸锂增强型玻璃陶瓷、高透氧化锆、氧化锆^［6］。全瓷材料的机械强度与半透明性能常呈负相关关系。临床上修复材料的选择除需考虑力学性能外，还需平衡美观和粘接性能等因素。

（2）修复体厚度：修复体强度与修复体厚度呈负相关。当修复材料强度较高时，修复体厚度可适当减小，从而减少牙体组织磨除量。

（3）粘接基质：牙釉质表面坚硬，弹性模量（84.1 GPa）远高于牙本质（18.6 GPa）^{［7, 8］}，与玻璃陶瓷（65~96 GPa）接近^［9］。瓷贴面（或贴面）粘接于牙釉质表面时两者受力后的变形量基本一致，贴面不易折裂。因此，牙釉质除提供可靠的粘接外，还可为贴面提供良好的强度支持。

3.剩余牙体组织保护：修复体不仅需满足固位和强度要求，更需能保护所修复的牙齿，防止牙体组织折裂。

（1）不同牙齿的折裂特点：不同牙位牙齿的折裂特点不同。前牙颈部常较细窄，所受力多为侧向力，牙颈部是应力集中区。因此，前牙常见的折裂方式为牙颈部断裂。磨牙颈部相对粗壮，而面沟窝可能存在发育缺陷。磨牙的龋坏多发生于邻面，常形成邻甚至邻邻面龋坏，而邻面边缘嵴的完整性对维持牙齿的抗力至关重要^{［10, 11］}。若患牙为失髓牙，根管治疗可进一步造成牙体组织丧失，使牙齿强度进一步下降^［12］。磨牙所受力多为轴向和颊舌侧向力。对于存在邻面缺损，尤其近中-面-远中缺损的磨牙，承受力时颊舌壁剩余牙体组织可产生明显的拉应力，而牙釉质和牙本质的力学特征是抗压不抗拉，过大的拉应力可致牙冠近远中向劈裂（颊壁或舌壁劈裂）。因此，磨牙最常见的折裂方式是冠部劈裂。

（2）牙齿折裂的预防策略：不同牙位牙齿的折裂特点不同，临床应有针对性地选择修复体类型，以保护牙体组织，防止牙齿折裂。

为防止牙颈部断裂，一方面应尽可能保护颈部牙体组织，若患牙本身颈部薄弱，则应尽可能减少颈部牙体组织的磨除，如在保证固位和美观的情况下将全冠龈边缘设计于龈上。另一方面应改善牙齿内部的应力分布，减少颈部应力集中。使用桩核修复牙体组织大面积缺损时可选择弹性模量相对较高的桩，将应力从薄弱的牙颈部转移至根管侧壁^［13］。

为减少牙齿冠部劈裂，应降低作用于剩余牙体组织的拉应力。一方面可选择覆盖后牙面的修复体，如将嵌体改为高嵌体，增加面覆盖，减少修复体对侧壁剩余牙体组织产生的拉应力。已有研究显示，覆盖牙尖后剩余牙体组织的抗折强度明显增高^{［14, 15］}。但应注意，冠内固位嵌入牙体内部（如高嵌体的洞固位形、嵌体冠的髓腔洞固位形）的修复体部分受力时对牙体组织仍可产生有害的拉应力。而全冠在提供固位的同时，对牙体组织产生的全部是有利的压应力，能更有效地保护剩余牙体组织，防止牙冠劈裂。另一方面，对于冠内固位修复体，若选用不同弹性模量的修复材料，修复体受力时牙体内部产生的应力大小不同。弹性模量较低的材料在受力过程中应力在修复体内部吸收，可减少作用于侧壁剩余牙体组织的拉应力^［16］。因此，冠内固位修复体应尽可能选择弹性模量较低的材料，如玻璃陶瓷或树脂基陶瓷，以降低牙冠劈裂的风险。

4.美观：理想的修复体还应满足美观的要求，特别是前牙修复体。前牙修复的美观效果主要取决于牙齿形态和颜色。修复颜色异常的牙齿时，需考虑修复体的遮色能力。临床常用全瓷材料的遮色能力从高到低依次为氧化锆、高透氧化锆、二硅酸锂增强型玻璃陶瓷、树脂基陶瓷、白榴石增强型玻璃陶瓷、长石质瓷^［6］。修复体的遮色能力除受材料影响外，还与修复体厚度相关。修复体厚度增加，遮色能力提高^［17］。中等遮色能力的二硅酸锂增强型玻璃陶瓷增厚约0.2 mm可获得与氧化锆相似的遮色效果^［18］。此外，材料本身的透明性越高，半透明性受厚度的影响越大，如玻璃陶瓷的半透明性较氧化锆受材料厚度的影响更大^［19］。因此，使用半透明性较高的材料修复变色基牙时，为使修复体获得理想的美学效果，需要提高修复体厚度以满足遮色和半透明性需要。

临床可根据修复体的固位、强度和剩余牙体组织保护以及美观四要素，综合分析，进行牙体缺损修复体类型选择。对于前牙牙体缺损，特别是活髓牙牙体缺损，临床主要选择的修复体类型是贴面或全冠。贴面修复更符合微创理念，不同形式贴面的牙体组织磨除量为全冠的1/4~1/2^［20］。前牙缺损修复体类型选择的决定因素可进一步概括为以下两个方面。

1.牙釉质的保存：通常情况下贴面覆盖牙体的面积较小且厚度较薄，需要通过牙釉质提供的粘接作用和强度支持以满足修复体固位和强度的要求。大量研究证实，与粘接于牙釉质表面相比，粘接于牙本质表面时贴面远期存留率明显降低，理想的贴面预备应局限于牙釉质表面，预备体表面剩余牙釉质面积应大于50%，终止线上牙釉质量应大于70%^{［21, 22, 23, 24］}。临床上，当患牙按修复空间要求进行牙体预备后暴露大量牙本质时，应提高修复体的机械固位力和自身强度，减少对粘接的依赖，即选择全冠修复而非贴面修复。因此，牙釉质保留越多越适合选择微创的贴面修复。

2.牙齿的颜色：修复变色基牙时，可选择氧化锆等遮色能力强的材料，但材料遮色能力越强则半透明性越低^［25］，若仅依靠遮色力强的材料进行遮色，则将难以获得牙齿的半透明性。因此，临床通常使用遮色能力强的材料作为内冠进行遮色，并结合半透明性高的材料作为饰瓷形成双层结构修复体，从而获得更逼真的美学效果。当使用双层结构氧化锆修复体修复重度变色基牙时，修复体唇面常需1.2~1.5 mm的整体厚度^{［26, 27］}。当使用半透明性较高的全瓷材料进行遮色时，为遮色的同时获得良好的半透明性，则需增加修复体厚度。使用玻璃陶瓷对变色基牙进行遮色，每改变一个色阶，需增加0.2~0.3 mm的瓷层厚度^［28］。而天然牙表面仅一薄层牙釉质：上前牙切端为0.9~1.0 mm，中1/3为0.8~0.9 mm，颈1/3仅为0.3~0.4 mm^［29］。在权衡修复体遮色能力和半透明性后，当所需牙体预备量超出牙釉质厚度，可能导致大量牙本质暴露时，应首选全冠修复。因此，牙齿颜色越正常越倾向于选择贴面修复，变色越重则越倾向于选择全冠修复。

由于缺损大小、缺损部位、牙髓状况等不同情况，后牙牙体缺损类型较前牙更多样。后牙缺损的修复体类型根据固位形和抗力形特点主要可分为冠内和冠外修复体两大类。本文重点讨论后牙牙体缺损修复中典型的冠内修复体——嵌体和典型的冠外修复体——全冠。嵌体为传统的修复体类型，但近年随着椅旁数字化技术、材料学和粘接技术的发展，嵌体在后牙缺损修复中的使用频率有所提高。对于龋病致牙体缺损，患牙已形成一定窝洞形态，部分病例可通过直接法树脂充填或间接法制作嵌体单纯修复缺损，而部分病例则需要在充填缺损洞形后进行全冠修复。以下从牙体缺损修复体类型选择的影响因素角度对嵌体和全冠进行比较分析。

1.修复体固位：嵌体以机械固位为主，辅以粘接固位；其机械固位主要依靠洞固位形。高嵌体除洞固位形外还辅以一定的冠外固位。而全冠是冠外固位修复体，具有良好的机械固位，固位形制备相对容易。通常情况下，全冠的固位优于嵌体。

2.修复体强度：美学要求较高的后牙嵌体修复材料通常选用玻璃陶瓷或树脂基陶瓷^［6］，材料自身强度低于氧化锆和合金材料，修复体需要足够的厚度以满足强度要求。若设计鸠尾固位形，则鸠尾峡部是全瓷嵌体的薄弱部位。后牙全冠修复则可选择氧化锆等强度高的材料，修复体厚度也可适当减小。

3.剩余牙体组织保护：从应力分布角度，嵌体嵌入牙体内部，受力时可对剩余牙体组织产生有害的拉应力。当缺损较大、窝洞过深过宽，特别是根管治疗后的牙齿，牙齿劈裂的风险较高^［30］。因此，使用嵌体修复后牙牙体缺损要求剩余牙体组织有足够的厚度以满足抗力要求，避免牙齿劈裂。高嵌体由嵌体演化而来，覆盖部分或全部牙尖，对剩余牙体组织起一定的保护作用^［31］，但其冠内固位的固位方式仍不可避免地使患牙产生拉应力。因此，使用高嵌体修复后牙牙体缺损也要求剩余牙体组织有充足的厚度以满足抗力要求。全冠作为冠外固位修复体，受力时对剩余牙体组织施加的全部为有利的压应力，防止剩余牙体组织劈裂的保护作用最强。

从微创的角度，嵌体的优点在于最大程度保留了轴面、尤其是牙颈部的牙体组织，部分学者由此认为嵌体比全冠微创^［32］。然而事实上，后牙特别是磨牙的牙颈部相对粗壮，由于发育沟、邻面龋坏和颊舌向受力等原因，后牙易发生牙冠劈裂而并非牙颈部断裂，颈部预备与否并非是影响牙齿折裂的决定性因素。而随着材料的发展，氧化锆等全瓷材料强度的增加使全冠要求的最小厚度越来越薄，相应的牙体预备量逐渐减少，后牙氧化锆全冠的龈边缘宽度可降低至0.3~0.5 mm^［27］。当临床冠高度充足时，全冠还可考虑向面提高边缘线，减少牙颈部磨除量的同时防止牙冠劈裂。相反，当根管治疗后、缺损较大的牙齿选择冠内固位的嵌体或高嵌体时，若拉应力导致患牙出现劈裂，则不仅微创的目的没有达到，甚至连修复的基本目标都无法实现。

综上，从后牙缺损修复体类型选择的影响因素角度出发，嵌体的适应证需从严把握，临床应综合考虑缺损大小、缺损位置、力大小和牙髓状况等因素。对于活髓牙，当存在近中（或远中）-面甚至近中-面-远中缺损且剩余牙体组织量充足时，可选择复合树脂充填或嵌体修复牙体缺损。对于根管治疗后的后牙缺损，当力正常时，仅有开髓洞形且剩余牙壁厚度充足的患牙可选择树脂充填或嵌体修复，近中（或远中）-面缺损且剩余牙壁厚度充足的患牙可选择覆盖牙尖的高嵌体修复或全冠修复^［33］，近中-面-远中缺损的患牙选择高嵌体修复时应谨慎。当剩余牙壁较薄、牙体缺损范围较大或力偏大时，应首选树脂充填后全冠修复，若剩余牙体组织不能为充填材料提供足够固位，则可使桩进入根管增加固位，进行桩核冠修复。

嵌体冠也是冠内固位修复体类型之一，修复体进入髓腔，利用髓腔形成的洞固位形作为辅助或主要固位形，结合粘接固位。经典口腔修复学将嵌体冠作为经根管治疗的后牙牙体缺损的补充修复体类型。近年，得益于全瓷材料、粘接和椅旁数字化技术的发展，嵌体冠的应用有所增加^［34］。临床上，当患牙与对牙咬合距离过低、剩余牙体组织无法为全冠提供良好的机械固位形时，可使修复体进入髓腔增加冠内固位作为辅助固位形，结合包绕轴面的冠外固位，以减少冠内固位形对剩余牙壁产生的有害拉应力，降低牙齿劈裂的风险^［35］。仅当患牙牙冠龈高度过低且颈部剩余牙体组织量不足，包绕轴面易致颈部牙体组织强度进一步降低时，才可选择端端相接的嵌体冠牙体预备类型，主要利用髓腔形成的洞固位形获得机械固位，或依赖粘接固位。此时嵌体冠受力时应力从进入髓腔的修复体传递至剩余牙壁，对剩余牙壁产生拉应力，增加牙齿劈裂的可能，因此，修复材料的选择尤为重要，应使用弹性模量较低的材料以改善牙齿内部的应力分布^［36］。

综上，虽然随着材料和技术的飞速发展，出现了一些新的修复体类型（如贴面），部分传统修复体（如嵌体、高嵌体、嵌体冠）的临床适应证也较以往有所扩大，但口腔修复学最核心的修复原则（生物学原则、力学原则、美学原则）仍是修复体类型选择时应遵循的根本，只有在此基础上深刻理解并综合分析牙体缺损修复体类型选择的影响因素，才能一步一步做好牙体缺损修复体类型的选择。修复体的固位、修复体的强度、剩余牙体组织的保护和修复体的美观是影响牙体缺损修复体选择的4个主要因素。