本文报道2例年轻恒前牙复杂冠根折后原位断端再接过程，首先对龈上折裂线进行粘接固定后再行牙髓切断术，然后仅对龈上折裂线和髓腔折裂线进行粘接，最终实现儿童复杂冠根折的牙体、牙髓和牙周的保存治疗，经过1~2年随访，效果良好。
冠根折是指牙齿受到外力作用后引起的牙冠和牙根同时折断，包括牙釉质、牙本质和牙骨质联合受损，是牙外伤中较严重的一种类型，约占恒牙外伤的5%，好发年龄为11~18岁［1］。冠根折累及牙髓则称为复杂冠根折，占冠根折总数的97.3%［2］。复杂冠根折累及牙髓与牙周组织，牙周封闭性遭到破坏，常伴随各种牙周问题，包括牙龈红肿萎缩、迁延不愈的牙周袋和牙槽骨退缩等，易导致牙齿拔除而缺失［3］。第四军医大学口腔医学院儿童口腔科采用原位断端再接技术完成2例复杂冠根折治疗，随访1~2年，效果良好，报告如下。
1.病例资料
（1）一般情况：患儿女性，6岁，于2015年11月就诊于第四军医大学口腔医学院儿童口腔科，主诉上前牙外伤1 d伴疼痛不适感，求治。患儿家长代述患儿外伤后无头晕恶心呕吐，既往体健，无心脑血管疾病、传染病及药物过敏史。
（2）临床检查：见图1。患儿口腔卫生差，软垢（++）。为替牙列期，牙列式：16，55—53，12—22，63—65，26，36，73—75，32—42，83—85，46。11牙釉质和牙本质缺损伴轻度扭转，叩诊（+），探诊（-），松动Ⅰ度；21冠根折断，露髓，折裂线位于唇侧牙冠部，呈近远中向斜向腭侧牙根方向，唇侧折断片松动Ⅰ度，腭侧折断片松动Ⅲ度；12、22牙釉质缺损，未见明显松动。
像；B：上颌面像；C：下颌面像像；B：上颌面像；C：根尖片面像；C：锥形束CT矢状位示牙根继续发育，切髓处可见牙本质桥形成像；B：上颌面像；C：下颌面像像；B：上颌面像；C：根尖片面像；C：锥形束CT矢状位示牙根继续发育，切髓处可见牙本质桥形成（3）影像学检查：锥形束CT显示11、21牙根发育至Nolla 7期（图2A），21复杂冠根折，折裂线达牙槽嵴顶下约2 mm（图2B），11、12和22牙根未见明显根折影。
像；B：上颌面像；C：折断牙冠；D：21断端口内像示腭侧折断至龈下像像像；B：术后即刻根尖片 图15 术后1个月口内像及根尖片 A：拆除固定，打磨抛光后正面
像；B：根尖片像；B：上颌面像；C：折断牙冠；D：21断端口内像示腭侧折断至龈下像像像；B：术后即刻根尖片 图15 术后1个月口内像及根尖片 A：拆除固定，打磨抛光后正面像；B：根尖片2.诊断：①11牙釉质-牙本质折断；②21复杂冠根折；③12、22牙釉质折断。
3.治疗计划：①11试行树脂修复；②21试行牙髓切断术+断冠粘接；③上颌弹性松牙固定，下颌
垫抬高咬合；④择期11、12、21和22前牙树脂修复；⑤11、21建议18岁后全冠修复。
4.治疗过程：治疗前充分告知患儿家长治疗计划并获取知情同意书。
（1）上橡皮障：超声清洁12—22牙面（图3A），16、26和21局部浸润麻醉，上橡皮障（图3B）。
（2）唇侧初步固定：金钢砂车针沿折裂线去除薄壁弱尖（图4A），酸蚀，冲洗干燥，涂布粘接剂，流动树脂（7032A2，3M，美国）充填，精准复位腭侧折断片，光照20 s，完成初次固定修复（图4B）。
（3）腭侧深度切髓：腭侧开髓，揭髓室顶，深度达牙龈下约4 mm，去除冠髓和部分根髓（图5A），三氧化矿物凝聚体（mineral trioxide aggregate，MTA）（Dentsply，美国）盖髓，玻璃离子水门汀垫底（GC，日本）后流动树脂（7032A2，3M，美国）充填，弹性松牙固定（图5B），预约复诊。
（4）唇侧最终修复：术后1个月复诊，21临床及影像学检查（图6A）未见明显异常，拆除固定，11、21树脂修复（图6B）。
（5）术后6个月复诊：临床及影像学检查未见明显异常（图7）。
（6）术后24个月复诊：临床及影像学检查未见明显异常，牙根继续发育，根管壁增厚，切髓处可见牙本质桥形成（图8）。
1.病例资料
（1）一般情况：患儿男性，8岁，于2020年2月就诊于第四军医大学口腔医学院儿童口腔科，主诉上前牙外伤3 d伴疼痛不适，求治。患儿家长代述患儿外伤后无头晕恶心呕吐，既往体健，无心脑血管疾病、传染病及药物过敏史。
（2）临床检查：见图9。患儿口腔卫生差，软垢（+++）。替牙列期，牙列式：16—14，53，12—22，63，24—26，36，34，73，32—42，83—85，46。55乳牙滞留，75乳牙早失。11牙釉质-牙本质缺损，探诊（-），叩诊（+），松动Ⅰ度。21初步检查疑似为冠折露髓（图9C，冠中1/3折），松动Ⅰ度，局部清洁牙齿后可见21腭侧折断达龈下，松动Ⅱ度（图9D）。前牙区牙列拥挤，22个别牙反，软组织及颞下颌关节未见明显异常。
（3）影像学检查：见图10。锥形束CT显示11、21牙根发育至Nolla 9期，21复杂冠根折，腭侧折裂线平牙槽嵴顶，11、21之间可见牙槽骨小裂隙。
2.诊断：①11牙釉质-牙本质折断；②21复杂冠根折；③22个别牙反；④55乳牙滞留；⑤75乳牙早失；⑥牙列拥挤。
3.治疗计划：①11树脂修复；②21牙髓切断术+断冠粘接；③松牙固定，下颌垫抬高咬合；④11、21建议18岁后全冠修复；⑤择期拔除滞留乳牙，75区制作间隙保持器，矫治个别牙反和间隙分析，必要时早期正畸干预。
4.治疗过程：治疗前充分告知患儿及家长治疗计划并获取知情同意书。
（1）洁治：21局部浸润麻醉，12—22于超声下清洁牙面（图11）。
（2）21牙髓切断：开髓，揭髓室顶，深度达根方髓腔折裂线下约3 mm，去除全部冠髓和部分根髓（图12A），生物陶瓷材料（IRBPP 4610 U5，Innovative Bioceramix Inc，加拿大）盖髓（图12B），玻璃离子水门汀（GC，日本）垫底（图12C）。
（3）断冠粘接：待垫底玻璃离子水门汀凝固后预备固位洞形（图13A），酸蚀，涂布粘接剂，流动树脂（7032A2，3M，美国）粘接断冠（图13B）。
（4）松牙固定：12—21弹性松牙固定（图14A），下颌垫抬高咬合，术后根尖片显示切髓深度位于牙槽嵴顶下约3 mm（图14B）。
（5）术后1个月复诊：拆除固定，打磨抛光（图15A），根尖片显示根尖未见明显异常（图15B）。
（6）术后1年复诊：口腔检查可见牙体完整，牙龈及牙周组织健康（图16A），锥形束CT显示牙根继续发育，切髓处可见少量牙本质桥形成（图16B）。
复杂冠根折的治疗包括保全、保根和替代治疗［4］。通过各种方法暴露牙根后进行冠修复属于保根治疗，包括冠延长、正畸牵引和意向再植等［5］。替代治疗常见的方法有种植和自体牙移植等。断冠粘接属于保全治疗，包括体内和体外断冠粘接。体内断冠粘接分为直接法和间接法。直接法适用于折断牙冠断端松动度在Ⅱ度以内，无移位且一侧断端位于龈上，采用流动树脂先对龈上折裂线进行粘接固定后再行牙髓处理。此方法的特点是操作相对简单，术中出血少，易行粘接操作，但龈下断端存在未粘接盲区。间接法适用于牙冠断端极度松动、错位或断端均位于龈下，无法直接粘接，只能先取下断冠，充分止血并结合牙翻瓣术暴露根面断端，牙髓处理，最后行断冠粘接修复。此方法具有术中出血影响粘接，酸蚀剂和粘接剂影响牙周细胞活性，以及粘接面高度抛光不易实现，影响结合上皮愈合等缺点。体外断冠粘接具有粘接强度高、体外不受术中出血及折断深度影响、可实现高度抛光等优点，但同时具有无法保留活髓，酸蚀剂、粘接剂和体外环境影响牙周膜细胞活性等缺点。
儿童复杂冠根折的断冠粘接需考虑牙髓、牙体和牙周保存3个要点［6, 7］。体内断冠粘接切髓或去髓均可，尤其适用于年轻恒牙，体外断冠粘接只能去髓，对于根尖发育不完全的牙齿也可以采用根尖倒充填达到根尖封闭效果［8］。牙体保存更多考虑的是牙体的粘接强度，不易脱落，随着粘接技术和各类纤维桩的发展，不论是体内断冠粘接还是体外断冠粘接，均能满足现有的粘接强度，而不再被视为一种过渡性治疗［9］。然而对牙周组织的保存、牙龈的健康状况、是否有牙周袋、牙槽骨有无吸收以及牙根有无外吸收关注较少。不论体内或体外断冠粘接，均涉及腭侧龈下断端的处理，即拔除腭侧断片后再粘接，而粘接材料和粘接剂同时又对牙周组织造成二次损伤，导致龈下折断处局部微环境的改变，严重影响牙周组织健康和牙齿保存的长久性［10］。
本组2例患儿均采用腭侧龈下断端原位再接技术，即保留复杂冠根折牙齿的腭侧断片，不予以拔出，仅沿龈上和髓腔折裂线处粘接，不破坏龈下断端牙龈或牙周韧带纤维，保留腭侧龈沟底天然结合上皮生理性封闭的一种处理方法。折断片的精准复位和止动是后期牙周理想愈合的关键，其中精准复位可避免形成台阶，光滑的牙体表面易形成结合上皮封闭。而止动则可避免龈下折断片移动，降低了牙周问题发生的可能性。病例一采用流动树脂初步唇侧固位，一方面方便观察复位效果，另一方面可防止开髓时对龈下断片造成二次损伤。病例二龈下断端因牙龈和牙周纤维的固定，未见明显松动，基本不需要复位，仅折断线处粘接即可达到止动效果。原位断端再接技术可配合切髓或去髓后根管治疗，适用于各种发育时期的恒牙，在采用切髓时推荐深度位于髓腔折裂线下3 mm左右，用于盖髓剂的放置（1.5 mm）和髓腔封闭（1.5 mm），保留腭侧龈沟底天然结合上皮生理性封闭，避免了逆行性感染发生的可能性［11］。随着粘接技术的发展，仅唇侧粘接和髓腔粘接基本能达到牙体粘接的稳定［12］，因此，当唇侧折断线位于龈上2 mm以上时即可达到良好的固位。
原位断端再接技术既保留了断冠粘接的优点，同时又避免了传统断冠粘接带来的牙周问题，但是此项技术能否作为一种最终修复方式，腭侧折裂线是否存在微渗漏，还需要后期系统实验验证。
所有作者均声明不存在利益冲突
年轻恒牙复杂冠根折的诊疗仍然是儿童口腔临床工作中的难点，由于患牙折断线水平、走向及患牙牙髓状态各不相同，患儿咬合状态及牙列发育程度等亦存在差异，此类患牙的治疗充满挑战。
根据患牙根方断端剩余牙体组织的量，复杂冠根折的治疗包括保全、保根和替代治疗。对于年轻恒牙的保全治疗，通常需将冠方折断片拔出，在进行完善的牙髓治疗后再进行断冠再接或树脂冠修复。但根方断端的拔出，存在诸多弊端，如手术的创伤、对牙周组织的破坏等。在本组病例中，作者采用腭侧龈下断端原位再接技术，即保留复杂冠根折牙齿的腭侧断片，不予拔出，仅沿龈上和髓腔折裂线处粘接，不破坏龈下断端牙龈或牙周韧带纤维，保留腭侧龈沟底天然结合上皮的生理性封闭。与传统方法相比，该项技术创伤小，对患儿侵袭性小，且利于患牙牙周组织的健康。本文为断端原位再接技术治疗年轻恒牙复杂冠根折提供了进一步的证据。
除牙体和牙周的考量外，牙髓治疗尤其是活髓保存对年轻恒牙复杂冠根折的预后非常重要，而冠方封闭是牙髓治疗成功的关键因素。在本组病例的治疗中，为达到良好的冠方封闭，作者将牙髓组织切除至髓腔折断线下足够空间，并使用封闭性好的生物陶瓷材料盖髓，提高了活髓保存的成功率，这些都为临床提供了良好的示范。但正如文中所说，患牙腭侧折裂线是否存在微渗漏，是否影响牙髓治疗效果及牙周健康从而影响患牙预后，还需要更长时间的随访。临床中尝试使用该项技术时，术前应与患儿家长进行充分沟通并获取知情同意。该项技术在年轻恒牙复杂冠根折治疗中的应用还需要更多、更高效度的证据。
