重度牙周炎发展到后期可能出现牙髓炎症和坏死，需要牙周牙髓联合治疗；还可能出现牙齿扇形移位，需要联合进行正畸治疗。本文介绍1例通过牙周、牙髓、正畸、种植多学科联合治疗的重度牙周炎，纵向观察6年，成功改善了患者的牙周状态，重建了牙周支持组织，改善了咬合关系，达到长期稳定、良好的牙周治疗效果。
重度牙周炎可对牙周组织造成严重破坏，导致牙龈出血、反复肿痛、牙齿松动及病理性扇形移位等症状，影响患者的咀嚼功能和美观，降低生活质量。重度牙周炎还可出现牙槽骨严重吸收，骨破坏深达根尖区时可引起牙髓慢性炎症和坏死，此时需要进行牙周牙髓联合治疗。牙齿病理性扇形移位可影响咀嚼、美观、语言等，并可造成咬合紊乱及咬合创伤，加重牙周组织破坏，此时需要进行牙周正畸联合治疗。本文报道1例重度牙周炎患者进行牙周、牙髓、正畸、种植等多学科治疗的口腔综合病例，纵向观察6年，改善了牙周状态，重建了牙周支持组织，改善了咬合关系，最终达到长期稳定、良好的牙周治疗效果。
1.病例资料：患者男性，34岁，接诊日期为2015年4月。患者因“左上后牙起脓包2个月”为主诉就诊于北京大学口腔医学院·口腔医院门诊部。患者就诊前2个月左上后牙牙龈处起脓包，无冷热痛、咬合痛、牙齿松动等不适，否认外伤及牙体治疗病史。平时刷牙有牙龈出血，否认牙龈自发出血。诉前牙扇形移位，前突，有散在间隙，说话漏风，影响美观。无牙周治疗史。刷牙习惯为2次/d，2 min/次，不使用牙线等牙间清洁工具。既往有窦性心动过缓及肝炎病史，肝功能正常。父亲有重度牙周炎，早年失牙及心脏病病史。
2.临床检查：口腔卫生较差，牙石指数为2，菌斑指数为2，牙龈红肿明显，质地软，探诊出血指数均为4。27探诊深度6~9 mm，附着丧失6~7 mm，根分叉病变2度，松动Ⅰ度，牙冠完整，未见明显龋坏及隐裂，叩痛（-），颊侧正中龈缘下5 mm处可见窦道，探至根尖处，牙髓冷测试无反应，电活力测试值80，27影像学检查显示：牙槽骨位于根中1/3处，根尖处可见直径约8 mm的低密度影，根分叉区密度降低。36缺失。前牙及其余磨牙探诊深度6~8 mm，可及附着丧失4~6 mm，17松动2度，18、46、47松动Ⅰ度。个别位点有溢脓。前牙及其余磨牙影像学检查显示：16、26和46牙槽骨角形吸收至根中1/3处，前牙水平吸收至根中1/3处；其余牙齿牙槽骨水平吸收至根颈部1/3处，骨硬板不连续。前牙散在间隙，上前牙扇形移位，上颌前突。初诊时临床及影像学检查见图1。
像；E：前牙
像；F：左后牙
像；G：右下后牙舌侧；H：下前牙舌侧；I：左下后牙舌侧；J：曲面体层X线片；K：27颊侧观显示颊侧窦道；L：27根尖片示牙槽骨位于根中1/3处，根尖处可见直径约8 mm低密度影，根分叉区密度降低像；E：前牙像；F：左后牙像；G：右下后牙舌侧；H：下前牙舌侧；I：左下后牙舌侧；J：曲面体层X线片；K：27颊侧观显示颊侧窦道；L：27根尖片示牙槽骨位于根中1/3处，根尖处可见直径约8 mm低密度影，根分叉区密度降低3.诊断及治疗计划
（1）诊断：基于临床及影像学检查综合判断后进行诊断。具体如下：①牙周炎（Ⅲ期，C级）；②27牙周牙髓联合病变；③下颌牙列缺损；④安氏Ⅲ类错
畸形。
（2）治疗计划：根据检查及诊断，与牙体牙髓及正畸医师会诊后制订治疗计划。具体如下：①口腔卫生指导，教导患者养成良好的口腔卫生习惯；②牙周基础治疗（龈上洁治、刮治及根面平整），降低牙周组织炎症；③27根管治疗；④牙周手术治疗，右上、左上及左下后牙区段行牙周翻瓣术及骨成形术，右下后牙区段行牙周翻瓣及46植骨术；⑤正畸治疗，关闭前牙间隙，改善前牙前突，调整36间隙，调整咬合关系；⑥修复治疗，36种植修复；⑦牙周维护治疗。
4.治疗过程：将治疗计划充分告知患者并获得其知情同意。
（1）第1阶段：2015年4至10月进行牙周基础治疗，包括超声及手动牙周洁治和刮治、根面平整治疗，以达到初步消除炎症，控制菌斑的目的，并帮助患者建立良好的口腔卫生习惯。同期行27根管治疗。此阶段疗程为6个月。牙周基础治疗后牙龈颜色由暗红色变为粉色，肿胀消退，质地由松软变韧，但仍存在部分牙周深袋，27颊侧窦道仍未关闭，反复肿胀。
（2）第2阶段：2017年8月至2018年3月行牙周手术治疗。于右上、左上、右下及左下4个区段进行4次牙周手术，每次间隔1个月左右。右上、左上及左下行牙周翻瓣术及骨成形术，右下区段行牙周翻瓣术及46植骨术。左上区段牙周手术前27颊侧窦道仍可见，术中使用手工和超声刮治器彻底清创，可见牙槽骨吸收为水平型，因此进行骨成形术。在牙周翻瓣术后3个月复查时可见窦道完全闭合，探诊深度降至4 mm及以下，术后1年影像学检查显示根尖病变及根分叉病变愈合（图2）。右下区段进行牙周翻瓣术和46植骨术，术中清创后可见近远中2~3壁骨下袋，远中骨袋深5.0 mm，近中骨袋深2.5 mm，骨袋近远中向宽度为3.0 mm，颊侧釉质牙骨质界距离骨嵴顶3.0 mm，舌侧釉质牙骨质界距离骨嵴顶5.0 mm，近远中骨袋中植入植骨材料（Bio-Oss，Geistlich，瑞士）和浓缩生长因子（concentrated growth factors，CGF）膜（Medifuge，Salfident，意大利）。牙龈瓣冠向复位，改良褥式缝合及间断缝合关闭创面。术后1~2周复查显示牙龈组织愈合良好，未见伤口裂开。46植骨术后1年可见牙龈色粉，质地韧，探诊深度3~4 mm。影像学检查可见角形吸收处牙槽骨密度增加，骨硬板形成且连续。治疗疗程为7个月。4次手术后6个月复查，牙周检查大表显示所有位点探诊深度均≤5 mm，探诊出血阳性位点百分比<30%。
（3）第3阶段：2018年5月至2019年11月进行正畸治疗，目的是关闭前牙间隙，内收上前牙（图3）。治疗方法为拔除41，前牙（31和41）少量邻面去釉。同时采用生理性支抗控制技术（physiologic anchorage spee-wire system，PASS）进行正畸［1, 2］。正畸期间每3个月进行1次牙周维护治疗，正畸疗程18个月。
像；B：正畸前正面像；C：正畸前左侧像；D：正畸前上颌面像；E：正畸前下颌面像；F：正畸前患者正面像；G：正畸前左侧面像；H：正畸前正面微笑像；I：正畸后右侧像；J：正畸后正面像；K：正畸后左侧像；L：正畸后上颌面像；M：正畸后下颌面像；N：正畸后患者正面像；O：正畸后左侧面像；P：正畸后正面微笑像；Q：正畸前头颅侧位片；R：正畸后头颅侧位片；S：正畸前曲面体层X线片；T：正畸后曲面体层X线片像；B：正畸前正面像；C：正畸前左侧像；D：正畸前上颌面像；E：正畸前下颌面像；F：正畸前患者正面像；G：正畸前左侧面像；H：正畸前正面微笑像；I：正畸后右侧像；J：正畸后正面像；K：正畸后左侧像；L：正畸后上颌面像；M：正畸后下颌面像；N：正畸后患者正面像；O：正畸后左侧面像；P：正畸后正面微笑像；Q：正畸前头颅侧位片；R：正畸后头颅侧位片；S：正畸前曲面体层X线片；T：正畸后曲面体层X线片（4）第4阶段：2021年4月至今进行种植修复治疗。36种植手术，植入直径4.1 mm、长10.0 mm的SLActive SP软组织水平美学亲水种植体（Straumann，瑞士）。患者种植术后恢复良好。后续将进行上部修复。
2018年3月至今对患者进行牙周维护治疗。定期检查显示患者牙周状态稳定，所有位点探诊深度均≤5 mm，探诊出血阳性位点百分比<30%。27颊侧窦道完全闭合，影像学检查可见根尖区及根分叉区域骨密度增加（图4）。对患者进行定期牙周维护，治疗周期为3~6个月。
本病例按照2018年牙周疾病新分类诊断为牙周炎（Ⅲ期，C级）［3, 4］，按照1999年牙周疾病分类诊断为侵袭性牙周炎［5］。此类牙周炎主要见于35岁以下患者，发生严重的牙周破坏并进展迅速，菌斑量与破坏程度不一致，有家族聚集史，无明显的全身疾病。此类牙周炎的治疗原则强调早期彻底治疗，积极强化综合治疗，且定期维护要求更严格，每2~3个月进行1次牙周维护，防止复发［6］。
长期存在的牙周病变及牙周袋内的毒素均可对牙髓造成慢性微小刺激，根尖1/3处深而大的牙周袋可引起牙髓发生慢性炎症、变性、钙化甚至坏死。因此，牙周炎发展到一定程度可造成牙周牙髓联合病变。一旦发生牙周牙髓联合病变，应尽快找出原发病变，积极处理牙周和牙髓两方面的问题，彻底消除感染源。牙周病损的疗效预测性不如牙髓疾病，牙髓根尖周病经过彻底、正规的根管治疗，一般预后较好，因此牙周牙髓联合病变的预后在很大程度上取决于牙周病损的预后［7］。本例患者初诊检查时27未见明显龋坏、隐裂等，邻面存在7~8 mm深牙周袋，有颊侧窦道，可探至根尖，根尖区有大面积低密度影，且与根分叉病变相通。初诊时27已发展为牙周牙髓联合病变，病变来源不能完全确定是牙周还是牙髓。初步考虑牙周来源的可能性大，推测牙周病变通过根分叉和根尖孔累及牙髓，发生牙髓病变。虽然颊侧有反复发作的窦道，影像学上显示根尖区大面积低密度影像，根分叉区域大面积密度降低，但近远中牙槽骨高度尚位于根颈部1/3处，松动Ⅰ度。因此对该牙进行试保留，行牙周牙髓联合治疗。在经过彻底的根管治疗及牙周基础治疗后27窦道仍未关闭。此时进行多学科联合会诊，考虑根尖仍有病变组织，根分叉区仍有牙周病变，属于愈合较差的牙［8］，治疗方案可选择牙周翻瓣术彻底清创试保留、拔除后种植修复，或拔除后行活动义齿修复。与患者商量后患者保留牙齿的意愿强烈，因此对27行牙周翻瓣术，术中对根分叉及根尖区进行彻底清创，牙周病变区于术后3个月恢复并保持长期稳定。此例患者能获得良好的治疗效果取决于术前对牙周和牙髓状态进行全面分析和正确判断，积极进行牙周牙髓联合治疗，彻底控制炎症，患者良好的依从性及口腔卫生习惯也非常重要。这些因素的综合作用使牙槽骨病变最终得以愈合。
重度牙周炎通常伴有牙齿移位，影响咀嚼和美观，咬合紊乱可导致咬合创伤并进一步加重牙周组织破坏，因此很多牙周炎患者有正畸治疗需求。正畸治疗有助于改善患者的咬合状况，减少咬合创伤，建立稳定的咬合关系，且有利于更好地控制菌斑。虽然此类牙周炎患者正畸存在较高风险，但如能良好地控制牙周状况，正畸依然可行。正畸前应做好充分的牙周准备，正畸中需要患者具备良好的自我菌斑控制能力、良好的依从性，且能定期进行牙周复查。本例患者前牙有间隙，前牙前突影响美观，36修复间隙不足，患者比较年轻，有改善美观和功能的双重需求，因此在牙周状态稳定后开始正畸设计。牙周炎患者正畸治疗的重点是应使用轻力，以便更好地控制牙周状态。对本例患者采用的是PASS技术［1, 2］，该技术使用特有的磨牙交叉颊面管和多级低摩擦托槽，技术核心是突出轻力和低摩擦。交叉颊面管有一个-7°的主管和一个-25°的后倾管，牙齿排齐阶段使用后倾管能很好地保护磨牙支抗，达到磨牙后倾后移，避免磨牙前倾前移导致的磨牙生理性支抗丧失，同时尖牙后倾后移可解除前牙拥挤。低摩擦托槽在结扎丝的位置有颈部收缩，可以将结扎丝稳定于此位置，在排齐阶段避免与轻力较细的弓丝接触，减少摩擦。这两项设计保证了对牙周炎患者进行正畸治疗的安全和有效。因此，PASS技术可推荐用于牙周炎患者的正畸治疗。
在为患者制订合理的个性化治疗方案后，重度牙周炎患者的多学科联合治疗亦可达到良好的治疗效果，并可挽救一些预后较差的牙齿。文献也有报道多学科联合治疗预后较差牙齿的病例，在综合评估、系统治疗后这些牙齿仍可继续行使功能［7，9, 10］。Cortellini等［11］一项10年的随机对照临床研究显示，重度牙周炎患者经过系统牙周治疗后，牙周破坏达根尖区的预后较差牙齿的存留率可达88%，拔牙后种植修复的牙齿存留率可达100%。因此，对一些预后较差的牙齿，进行多学科联合治疗以尽可能保留天然牙也是一种经济、可行的方案。
所有作者均声明不存在利益冲突
重度牙周炎患者的牙周组织破坏严重，可能引起牙髓感染、牙齿移位及脱落等，通常需要口腔多学科联合治疗。《重度牙周炎牙周-牙髓-正畸-种植联合治疗一例》报道了1例重度牙周炎经牙周、牙髓、正畸、种植多学科联合治疗的病例，纵向观察6年，不仅改善了患者的牙周状况，同时纠正了咬合关系，为牙周长期稳定创造了条件。尽管27牙周牙髓病变严重，预后差，但经过根管治疗、牙周基础治疗及牙周翻瓣术，最终取得了良好的效果，根尖区及根分叉区的骨密度均增加。本病例治疗成功的关键在于术前对牙周和牙髓状态进行了全面细致的评估，进行了严谨规范的牙周和牙髓治疗，以彻底控制感染。患者良好的依从性及建立正确的口腔卫生习惯也至关重要。同时，本病例的治疗中作者还对46采用植骨材料+浓缩生长因子再生治疗，获得了骨高度的增加。最后，在牙周状况控制良好的前提下，该病例通过正畸治疗改善了前牙美观及全口咬合功能，同时为36的种植修复创造了更有利的空间。本病例的临床检查较全面，限于版面全口牙周大表相关信息未能全部展现，牙周记表对于诊断、预后判断及疗效评估更为直观准确。另外，若能增加术中临床照片及术区患牙术前术后根尖片，则更为完美。总体而言，该病例是一个治疗比较成功的病例，充分体现了牙周、牙髓、正畸、种植多学科联合治疗的优越性，可为临床提供有益参考。
