发生于颌骨的成骨细胞瘤较少见，其发病机制尚无定论，因复发率高、可发生恶性转化以及缺乏特异性检测指标，临床病理诊断较难。本文报道1例成骨细胞瘤的病史、影像学和病理检测特点，并提出成骨细胞瘤进化发育假说，以期丰富对该疾病的认识，提高临床诊疗水平。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
发生在颌骨的成骨细胞瘤是一种少见的中间型（局部侵袭性）肿瘤，因复发率高并可发生恶性转化而引起人们的重视［1, 2］。该疾病常伴发剧烈疼痛，易与骨肿瘤混淆，且无特征性的组织学特点，缺乏特异性免疫组化和分子检测指标，成为病理诊断的难点之一。本文报道1例成骨细胞瘤的临床病理特点，并进一步探讨该疾病的病理改变机制。
（1）一般资料：患者女性，22岁，2021年2月因主诉“右侧下颌骨反复肿胀，伴右侧舌体麻木1个月”就诊于中国医科大学口腔医学院·附属口腔医院头颈外科，以“右下颌骨肿物”为初步诊断收入院。患者2年前因自觉右下后牙疼痛于外院就诊，考虑患者正畸病史诊断为炎症表现，未予处置。患者配戴保持器半年后自觉疼痛症状明显，于外院行右下第一磨牙根管治疗；根管治疗完成2个月后患者自觉右下颌骨肿胀，行根管冲洗后自觉肿胀消退，停止后又渐肿胀；2020年5月就诊于中国医科大学口腔医学院·附属口腔医院头颈外科，暂考虑炎症嘱观察。2020年6月于外院牙体牙髓病科行右下第一磨牙根管治疗，治疗完成后患者自觉右下后牙伸长感，咬合疼痛，遂行抗炎治疗，患者持续口服消炎药未见有效，行静脉滴注抗生素治疗，患者自述使用抗生素期间肿胀消退，停药后又渐肿胀。
（2）临床及影像学检查：患者双侧颜面部欠对称，右侧下颌区肿胀明显，表面皮肤略发红，皮温略高，无面瘫及局部麻木症状，开口中度受限，开口型基本正常，口内卫生状况可。右侧下颌区自44至磨牙后区牙龈向颊舌侧膨隆明显，触之质韧，似“乒乓球样感”，触痛（+），黏膜表面颜色未见明显异常，44、45、46松动Ⅰ度，47叩痛（+），44—47颊侧前庭沟变浅，余口内黏膜光滑连续，双侧下颌下及颏下未见明显肿大淋巴结。颌骨三维曲面重建CT图像显示，右侧下颌骨区占位性病变，右侧下颌骨骨体部至牙槽骨区见不规则骨性肿块影，密度不均，范围约2.6 cm×4.5 cm×4.0 cm，贯穿牙槽骨，呈膨胀性改变，内见不规则分隔及碎骨片影，病变区域与周围组织分界不清（图1A），邻近颌面部、颌下区脂肪间隙密度增高，双侧颈部及颌下区见多个肿大淋巴结影，余未见异常。
（3）治疗及预后：全身麻醉下手术摘除病灶及节段切除右侧下颌骨骨段，左侧腓骨皮瓣游离移植修复，置入连续钛板（图1B）。患者随诊6个月无复发。
（4）病理诊断：术中切取1块花生瓣大小组织和1块米粒大小组织，粉红色，行冰冻病理检查，术中病理回报：低度恶性骨肿瘤，成骨细胞瘤可能性大，待石蜡切片染色进一步确诊。术后大体标本为9.2 cm×5.5 cm×6.0 cm，带6颗牙，颌骨向唇舌侧膨隆，骨质破坏，界限不清，质地坚实有沙砾感，可有部分软化、出血、坏死或囊性变表现（图2A）。HE染色显示大量异型增生的胞质丰富、胞核浓染的成骨细胞，呈“花边样”排列在类骨质岛边缘，可见病理性核分裂象。肿瘤间质富含血管，有梁状、片状的骨样组织和不同程度的钙盐沉着，并可见散在的多核破骨细胞样细胞和炎性细胞（图2B、2C）。免疫组织化学染色结果显示：细胞角蛋白（-），波形蛋白（+），S100（-），P53（-），Ki67（+），CD68（+），CD38（+），CD138（-），MUM1（-），P63（-），结蛋白（-），癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）（-），HMB-45（-），特异序列AT结合蛋白2（special AT-rich sequence binding protein 2，SATB2）（+），组蛋白H3K36M（+），H3.3G34W（-）。肿瘤细胞Ki67阳性指数约为10%（图2D），CD68和CD38主要表达于多核巨细胞和浆细胞（图2E），成骨细胞胞核呈SATB2阳性表达（图2F），H3K36M表达于成骨细胞、多核巨细胞的细胞核（图2G），肿瘤细胞不表达H3.3G34W（图2H）。最终诊断为成骨细胞瘤。
成骨细胞瘤曾被命名为骨母细胞瘤、侵袭性骨母细胞瘤，是一种在纤维血管基质中由瘤样成骨细胞组成的肿瘤。2020新版WHO骨肿瘤分类将成骨细胞瘤从良性病变归入中间型（局部侵袭性）骨源性肿瘤（ICD-O code：9200/1）。成骨细胞瘤常发生在脊柱和长骨内，发生在颌面部骨的成骨细胞瘤占10%~12%，下颌骨常见［3］。
本病例大体标本中肿瘤界限不清，富含血管，质地坚实有沙砾感，可有部分软化、出血、坏死或囊性变表现。镜下肿瘤内有大量相互交织的类骨质小梁或骨针，周围有一至数层浆细胞样或多边形成骨细胞围绕，肿瘤间质丰富，可见散在的破骨细胞样巨细胞，考虑成骨细胞瘤的可能性大。结合病史和影像学资料可排除成牙骨质细胞瘤（常与1颗或多颗牙齿的牙根相连、X线呈现“光环征”，镜下由牙骨质样组织组成，可见嗜碱性反转线）、骨样骨瘤（肿瘤一般小于2 cm，以骨样组织为主，有夜间痛）、动脉瘤性骨囊肿和巨细胞性肉芽肿（多有外伤史，颌骨的反应性改变）。考虑本病例肿瘤细胞分裂活性较高，需进一步排除恶性骨肿瘤的可能。恶性骨肿瘤的肿瘤细胞往往更大、核浆比例更高、异型性更明显，病理分裂象多见，必要时需结合免疫组化检测。
H3.3G34W（H3F3A突变）是骨巨细胞瘤的可靠诊断与鉴别诊断检测指标，少数年龄大的高级别骨肉瘤可出现该突变，可能是骨巨细胞瘤的恶性转化［4］。H3K36M（H3F3B突变）出现于96%软骨母细胞瘤，是诊断软骨母细胞瘤的特异性指标［5］。本例成骨细胞瘤中H3.3G34W不表达，提示排除骨巨细胞瘤；H3K36M呈弥漫性表达，结合肿瘤细胞形态，排除软骨母细胞瘤。SATB2是一种高度保守的核基因蛋白，主要负责调节成骨细胞分化，SATB2阴性有助于排除骨原发性纤维性肿瘤［6］。本病例中肿瘤细胞中SATB2呈阳性表达，提示肿瘤细胞可能为成骨细胞源性。
成骨细胞瘤的病因尚不明确［7］。结合患者的病史和临床病理特点，本研究提出了成骨细胞瘤进化发育假说。正常颌骨内的成骨细胞呈立方形，衬覆在骨小梁表面，可分泌骨基质（主要为Ⅰ型胶原、糖蛋白、蛋白多糖等有机物质）［8］。成骨细胞来源于骨髓间充质干细胞（bone marrow mesenchymal stem cell，BMMSC），在成骨相关激素、细胞因子和其他诱导剂作用下，BMMSC可定向分化形成成骨细胞［9］。当炎症、创伤性牙科操作时，骨髓腔内应压力、炎症介质等可能改变局部微环境，激活BMMSC分化为成骨细胞，新形成的成骨细胞及活化的原有成骨细胞不断增殖分裂，并分泌幼稚的基质成分。随着环境应激的累积，成骨细胞可出现染色体结构和数目的改变，DNA中出现H3F3A突变以及SATB2表达上调，最终导致成骨细胞瘤的形成。另外，由于颌骨是高度可塑性组织，也是人体骨代谢最活跃的部分，血供单一、骨皮质厚，可能使局部组织细胞对微环境平衡失调的毒性作用更敏感。
综上，成骨细胞瘤的诊断及鉴别诊断应以临床、组织形态学为基础，结合免疫组织化学染色进行。同时应积极开展成骨细胞瘤的发生机制研究，为寻找新的特异性分子标志奠定基础，提高病理诊断准确率。
所有作者声明不存在利益冲突
