颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）是一种主要累及颞下颌关节及其附属结构的常见疾病，TMD的影像学评估主要包括颞下颌关节软硬组织的评估。能谱CT钙抑制成像技术具有一次扫描多模态成像的特点，较MRI具有成像时间短、费用低等优点。扫描生成的传统CT图像可对硬组织进行评估，同步生成的能谱CT钙抑制图像可对关节盘移位、髁突骨髓水肿、关节腔积液等进行类似MRI评估，为临床TMD的影像学评估提供一种全新的影像学评估手段。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
经全国继续医学教育委员会批准，本刊开设继教专栏，2022年从第2期至第8期共刊发10篇继教文章，文后附5道单选题，读者阅读后可扫描标签二维码答题，每篇可免费获得Ⅱ类继教学分0.5分，全年最多可获5分。
颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）是一种主要累及颞下颌关节（temporomandibular joint，TMJ）及其附属结构的常见疾病［1］，累及总人口的28%［2］，好发于中青年，可累及10%~15%的成年人，发病高峰年龄为 20~40岁［3］。TMD的常见临床症状包括关节区疼痛、关节弹响及运动受限等，其病因尚不清楚［4］。
临床评估TMD的影像学检查手段主要有X线、常规CT、锥形束CT及MRI，其中MRI是评估TMD中关节盘移位的金标准，可精准评估关节盘移位，同时包括对滑膜炎、关节腔积液及髁突骨髓水肿的评价［5］，但MRI的缺点是扫描时间长、费用高。传统CT可准确评估TMJ的骨质改变情况［6, 7］，但无法评估骨髓水肿、关节盘及滑膜等表现。能谱CT作为一种单能级CT成像设备，较传统CT的混合能量成像可明显改善软组织分辨率，已在临床开展应用［8, 9, 10］。2020年，中华放射学杂志双层探测器光谱CT临床应用协作组发表了《双层探测器光谱CT临床应用中国专家共识（第一版）》［11］，对能谱CT技术进行了全面解读。其中，能谱CT的钙抑制技术（calcium suppressed），也称为虚拟去钙技术（virtual noncalcium technique），通过去除体素内的钙质成分从而进一步提高软组织的对比度［12, 13］。笔者课题组已在TMJ骨关节病的诊断及评估中广泛应用能谱CT技术，尤其是在TMD的诊断及评估进行了临床应用研究［14, 15］，本文就能谱CT钙抑制成像技术在TMD的临床诊断评估中的应用进行初步介绍，以飨读者。
临床实践中，TMJ的CT成像常用设备包括传统CT及锥形束CT，用以显示TMJ的骨性结构，但不能清晰显示颞下颌关节盘的形态及位置。能谱CT的出现为评估颞下颌关节盘及骨性关节炎带来契机。
常见的能谱CT主要包括快速千伏峰值切换扫描（fast kilovolt peak-switching）、双源双能CT扫描（dual-source dual-energy CT scanners）及双层探测器扫描（能谱CT扫描）［16］。双层探测器扫描在生成传统CT图像的同时，同步生成光谱CT图像（spectral-based CT image，SBI）。而基于SBI数据的钙抑制技术，目前临床已初步用于骨髓水肿评估（如非移位性髋关节骨折）、新发椎体压缩性骨折、强直性脊柱炎、膝关节骨性关节炎等评估［13，17］，同时也有学者将其用于TMD的评估［14, 15］。
钙抑制图是能谱CT采集生成的基于CT值（HU值）的能谱CT图像。该图像通过特定算法识别含钙的体素，这些体素的钙信号被部分或完全抑制，生成一种没有钙元素影响的虚拟CT图像［18］。该图像中包含钙的体素由虚拟HU值替代，虚拟HU值的设置应与没有钙成分导致衰减情况下的HU值尽可能一致。影像科医师可选择钙的抑制指数进行相应的后处理（钙抑制指数的范围为25~100）。对钙含量低的目标组织选择低抑制指数，对钙含量高的目标组织选择高抑制指数。钙抑制图像应用于软组织时，其HU值可能发生改变，因此钙抑制图像仅用于对骨组织进行分析。钙抑制图像可实现骨骼区域骨髓或关节病变的可视化［15，17，19］。
基于两物质分离算法（含钙物质和水）去除每个体素中含钙物质对X线信号衰减的影响，选择70 KeV单能级图像显示每个体素中含钙物质被部分或完全抑制后的CT衰减值［20］。在图像生成时，系统将水线与钙线之间的角度分成76个相等分数，其中每个分角代表一个不同的抑制指数。所选指数（分线）和水线均用于生成此图像的基数据。高抑制指数直线斜率较高，用于含钙量高的组织，如骨皮质；低抑制指数直线斜率较低，用于含钙量低的组织，如骨小梁或海绵骨。在TMJ钙抑制成像中，笔者团队选择60 HU，可较好地显示颞下颌关节盘［14, 15］。
采用IQon光谱CT（IQon，飞利浦，荷兰）对双侧TMJ进行扫描生成光谱基数据SBI。扫描参数如下：管电压120 kV，管电流为自动剂量调节，准直器 64.000 mm×0.625 mm，螺距0.359，转速0.5 s/r，视野220 mm×220 mm，矩阵512×512，层厚和层间距均为0.67 mm。常规CT图像采用迭代重建算法（iDose4 level 2）进行重建，SBI数据采用能谱重建算法（spectral level 2）进行重建［15］。
采用能谱工作站进行离线钙抑制成像数据处理。首先对扫描生成的SBI数据通过钙抑制算法进行处理，生成基于CT值的能谱钙抑制图像。调整合适的钙抑制指数，生成双侧TMJ钙抑制能谱CT图像；在横轴位图像上分别垂直于双侧髁突长轴重建斜矢状位钙抑制能谱CT图像，平行于双侧髁突长轴重建斜冠状位钙抑制能谱CT图像，并进行伪彩显示。
颞下颌关节盘由纤维组织（或纤维软骨）组成，含水量较少，因此在常规CT上表现为低密度而较难显示，在临床上通常采用MRI质子密度加权成像进行评估［21］。能谱钙抑制成像作为一种新的成像技术，通过虚拟去除周围骨性结构钙质成分，可清晰凸显关节盘的形态及位置［14, 15］（图1）。
注：箭头示关节盘
能谱CT为三维螺旋采集数据，后处理时可以将钙抑制图像与原始CT图像进行刚性融合，更清晰直观地显示关节盘的形态及位置（图2）。同时，根据其三维采集特点，可以进行任意角度多平面重建（图3），从不同角度观察关节盘的形态及位置关系。
注：箭头示关节盘
TMD常见的关节盘移位包括前移位、后移位、内侧移位及外侧移位（图4）［5］，均可在钙抑制CT成像上清晰显示。
注：箭头示颞下颌关节盘
TMJ骨关节炎是严重的TMD之一，是一种进行性软骨退化、软骨下骨改建、滑膜炎和慢性疼痛为特征的退行性关节病，其特征性改变主要包括髁突扁平（图5A）、磨损（图5B）、骨赘及囊性变。钙抑制CT成像不仅可清晰显示髁突形态学改变，同时也可通过对骨质中钙的抑制显示骨髓水肿（图5B）、骨质磨损。
颞下颌关节腔分为上关节腔及下关节腔，关节上腔为1.0~1.2 ml，关节下腔为0.5~0.6 ml［5］。关节腔积液是TMJ滑膜炎的常见表现，常规影像学通常采用脂肪抑制T2加权成像评估，而传统CT对关节腔积液的评估欠佳。钙抑制CT成像技术通过对周围骨质的抑制可以显示关节腔积液，在既往研究中也证实钙抑制成像技术可以显示膝关节强积液［17］。同样颞下颌关节腔积液也可以在能谱CT钙抑制成像上得到显示（图6）。
总之，能谱CT钙抑制成像技术具有以下优势：①同步生成传统CT图像及能谱CT图像，可一次扫描生成多种模态图像，减少了辐射，节省了拍摄时间；②传统CT图像可对TMJ的硬组织进行准确评估，如髁突关节硬化、扁平改变、磨损、骨赘等；而能谱CT图像可进行钙抑制成像，对关节盘移位、髁突骨髓水肿、关节腔积液等进行类似MRI评估。
能谱CT钙抑制成像技术作为一种新的成像技术，尽管在其他学科已进行广泛应用研究，但目前在TMJ中应用相对较少，相信随着广大口腔医师对此项技术认识加深及在基层医院的普及，能谱CT钙抑制成像技术可为TMD患者的诊断及评估提供一种全新的影像学手段。
所有作者声明不存在利益冲突
1.常见的能谱CT技术不包括哪些（）
A.双层探测器扫描 B.锥形束CT
C.快速千伏峰值切换扫描 D.双源双能CT扫描
2.关于能谱CT钙抑制技术说法错误的是（）
A.通过特定算法识别含钙的体素，这些体素的钙信号被部分或完全抑制，生成一种没有钙元素影响的虚拟CT图像
B.钙抑制指数范围是25~100
C.高抑制指数，用于含钙量低的组织
D.低抑制指数，用于含钙量低的组织
3.能谱CT钙抑制技术在TMJ评估的后处理要点不包括（）
A.采用钙抑制算法对能谱CT数据进行处理，生成基于CT值的能谱钙抑制图像
B.调整合适的钙抑制指数，TMJ通常为60
C.垂直或平行于髁突长轴生成标准矢状位及标准冠状位钙抑制图像
D.将生成后的钙抑制图像与原始图像融合，伪彩显示
4.在TMD患者中，评估关节盘的常见技术不包括（）
A.斜矢状位PDWI评估前、后移位
B.斜矢状位T1WI可用来评估关节腔积液
C.斜矢状位钙抑制图像评估前、后移位
D.斜冠状位钙抑制图像评估内、外侧移位
5.关于能谱CT钙抑制成像较传统CT的优势说法错误的是（）
A.辐射增加
B.一次扫描同时生成传统CT图像及能谱CT图像
C.一次检查可满足传统CT对TMJ硬组织的评估，同时钙抑制图像还可满足对髁突骨髓水肿、磨损等评估
D.光谱CT钙抑制技术可与传统CT互补，对TMD进行精准评估，具有快速、费用低等优点
