糖尿病是一种由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱性疾病。我国糖尿病的发病率逐年升高，严重危害民众健康。2018年我国成年人糖尿病患病率为11.2%，其中2型糖尿病占90%以上^［1］。糖尿病患者因牙周疾病而就诊于口腔科的人数不断上升，并且这类患者多因合并一些急、慢性并发症而增加了牙周治疗的复杂性。因此，诊治伴糖尿病的牙周炎不仅是简单地关注血糖控制情况和解决口腔局部问题，口腔医师还应充分了解糖尿病患者特殊的全身背景，提高诊疗风险防范意识，从而为患者制订安全而有效的治疗方案。本文概述了伴糖尿病牙周炎的流行病学、病理机制及其临床表现等，并对其治疗方面进行重点阐述和总结，以期为口腔医师在临床诊疗伴糖尿病的牙周炎患者提供参考。

目前已有大量高质量证据证实牙周炎与糖尿病者之间的联系是双向的，二者互为危险因素。糖尿病可增加牙周炎的易感性，1型糖尿病患者受遗传因素影响，即使血糖控制良好，其牙周炎患病率仍高于非糖尿病患者^［2］。2型糖尿病人群牙周炎的患病率是非糖尿病人群的2~3倍^［3］，且该人群重度牙周炎的患病率显著高于非糖尿病人群^［4］。一项5年纵向研究显示，血糖控制不佳的糖尿病患者［平均糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA_1c）为9.1%］的牙周炎进展速度明显高于血糖控制良好的糖尿病患者（平均HbA_1c为6.1%）^［5］。由于我国糖尿病人群的牙周病流行病学调查数据较少，样本量有限，因此偏倚较大。林晓琼和陈露^［6］检查了189例2型糖尿病合并牙周炎患者，中重度牙周炎的患病率为74.07%，且HbA_1c和空腹血糖随着牙周炎严重程度的加重而升高。

牙周炎还可对糖尿病的发生率以及并发症的发展产生影响。一项包含22 248名非糖尿病志愿者的前瞻性队列研究显示，牙周炎患者的空腹血糖水平和高血糖的发生率均显著高于无牙周炎者^［7］。另一项研究显示，与单纯患有糖尿病的受试者相比，10年期间伴糖尿病的牙周炎受试者的心血管死亡和全因死亡率均更高^［8］。

多项荟萃分析显示，牙周非手术治疗（non-surgical periodontal treament，NSPT）可改善伴糖尿病的牙周炎患者的血糖控制，NSPT后3个月HbA_1c降低的均值范围为0.4%~0.56%^{［9, 10］}，国内孟焕新课题组多项研究发现NSPT后3~6个月HbA_1c降低的均值范围为0.39%~1.22%^{［11, 12, 13］}。而HbA_1c每下降1%，糖尿病患者的死亡风险即降低21%，微血管病变风险降低37%^［14］。因此，牙周治疗对于血糖控制起一定的积极作用。

糖尿病与牙周炎均为多因素共同作用下发生的慢性炎症性疾病，存在共同的危险因素，两者之间作用机制复杂，目前尚无确切的结论。

糖尿病患者持续的高血糖可导致非酶蛋白糖基化和氧化变性，晚期糖基化终末产物（advanced glycation end product，AGE）积累，并激活特异性AGE受体，从而在各种类型的细胞中诱导活性氧生成^［15］，过量活性氧生成可诱导氧化应激的发生。氧化应激一方面可以直接导致细胞外基质降解，线粒体DNA过早氧化损伤^［16］，对牙周组织产生直接的损害，加重炎症反应^［17］；另一方面还可以通过增强基质金属蛋白酶的活性，间接调节炎症、凋亡相关信号通路，导致牙周组织损伤增加以及牙槽骨吸收^［18］。

牙周致病菌不仅容易通过破损的牙龈上皮直接侵入血液循环系统，形成菌血症传播到全身循环，而且牙周病原微生物及其毒力因子还可以通过溃疡的牙周袋内上皮激惹全身免疫炎症系统，刺激宿主细胞产生多种炎症因子^［19］，诱发胰岛素抵抗的慢性状态，形成炎症-胰岛素抵抗-炎症的恶性循环，导致全身炎症，对糖尿病患者的血糖控制和并发症（特别是微血管并发症）产生不利影响^［20］。

另外，近期研究发现牙周炎可通过消化道向肠道移位致病性病原菌和致病性T细胞，加剧肠道炎症反应^［21］，影响肠道菌群的稳态，破坏肠道屏障，从而引起机体代谢紊乱^［22］。

伴糖尿病的牙周炎患者除了表现牙周炎的典型症状外（牙龈炎症和出血、牙周袋形成、牙槽骨吸收、牙齿松动移位），血糖未控制或控制不佳的患者，其牙周组织的炎症表现更重，龈缘红肿呈肉芽状增生，易出血和反复发生牙周脓肿，牙槽骨破坏更加迅速，导致深牙周袋和明显的牙齿松动。血糖控制后，牙周炎的情况可见好转^［23］。

1999年牙周病分类中“反映全身疾病的牙周炎”未列入糖尿病，但在2018年牙周病新分类中将糖尿病明确列为牙周炎的危险因素，因此对未确诊糖尿病的表现出牙周重度炎症破坏、反复或多发脓肿的患者，一般建议进行生化检查，根据生化结果辅助鉴别诊断伴糖尿病的牙周炎或单纯的重度牙周炎；对已有明确糖尿病史的患者，可根据其病史及牙周临床检查结果进行诊断。

牙周病和糖尿病有许多共同的危险因素^［24］，包括可改变的和不可改变的。可改变的危险因素包括吸烟、过度饮酒、肥胖、缺乏运动、过量食用精制糖以及低社会经济地位。不可改变的危险因素包括年龄、性别、种族和遗传易感性。

对伴糖尿病的牙周炎患者的牙周治疗，在遵循牙周病治疗基本原则的前提下，应以多次、短时、NSPT为主，如需进行牙周手术治疗，还需按照血糖控制状态，考虑其特殊的全身背景，以确保安全地实施个性化治疗方案^［23］。

1.口腔卫生指导：良好的口腔卫生可以显著减轻牙周炎症，糖尿病患者的牙周病情一般较严重，在整个治疗过程中，应明确告知患者菌斑的危害性和控制菌斑的重要性，糖尿病与牙周炎的相互影响，以及牙周治疗对血糖控制的重要意义。对血糖控制不佳、症状较重的患者需要反复强调。椅旁个性化指导有助于患者理解并掌握有效的菌斑控制方法。

口腔卫生指导内容包括：①建议患者使用小刷头的中软毛牙刷或电动牙刷；②建议患者使用改良Bass刷牙法刷牙，并使用清洁舌苔的工具；③建议患者选用合适的牙间隙清洁工具，如牙线、牙间隙刷、冲牙器等，全面及时地清除牙间隙残留的食物残渣和菌斑，应注意强调使用方法，避免造成牙龈和黏膜损伤；④建议患者适当使用菌斑染色剂，明确菌斑易堆积的部位，帮助患者更好地清除隐匿的菌斑；⑤建议适当使用漱口水，如0.12%氯己定含漱液。

2.健康教育：建议患者戒烟限酒、改变饮食结构，减少精制糖的摄入，低脂低盐饮食，加强体育锻炼，减少熬夜，保证生活作息规律。

3.病史采集：详细而全面地询问患者的糖尿病病史及其他全身疾病史，有助于更好地评估患者目前的全身状况，是否有必要咨询患者的内科医师或进一步筛查。对可疑的糖尿病高危患者可检查空腹血浆葡萄糖、75 g口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）后的2 h血浆葡萄糖值或HbA_1c，以确定患者处于糖尿病前期还是糖尿病确诊期。了解糖尿病的诊断类型、病程长短、血糖监控状况、血糖控制水平、有无糖尿病并发症、目前所使用胰岛素或其他药物的类型和效果、对治疗的依从性等^［23］。

4.增加筛查手段，预防严重并发症：众所周知，糖尿病患者多数死于并发症，血管并发症尤其是心脑血管并发症是糖尿病患者致残致死的主要原因，牙科侵入性治疗后（包括牙周治疗和拔牙）1~4周内与发生心脑血管事件的风险成正相关［发生率为1.50（95%CI为1.09~2.06）］^［25］。因此对血糖控制较差、病程长、年龄大、合并高脂血症或者高血压等心脑血管疾病风险的糖尿病高危人群，在治疗前建议患者进一步筛查血管病变情况，以降低牙周治疗期间血管并发症的发生率。

心脑血管疾病的主要病理基础是动脉粥样硬化，临床评估动脉粥样硬化严重程度应用最多的是超声检查^［26］，其中颈动脉B超是常用的有效的筛查手段。颈动脉B超报告中，颈动脉内中膜厚度（carotid intima-media thickness，CIMT）≥1.0 mm定义为内膜增厚，局限性CIMT≥1.5 mm定义为斑块^［27］；回声特征中纤维帽不完整、溃疡性斑块、低回声或不均质回声斑块定义为不稳定斑块^［28］，此类斑块易脱落，导致急性心脑血管事件的发生。因此在治疗前应需谨慎，必要时联合内科医师进一步评估患者状况。

5.控制感染，围术期全身应用抗生素：糖尿病患者的抗生素治疗并非常规，但有创的牙周治疗对于抗感染能力和伤口愈合能力差的糖尿病患者而言，可能导致多发性牙周脓肿或伤口长期不愈合等并发症^［29］，甚至增加心脑血管不良事件的发生。有研究显示，辅助全身抗生素治疗的糖尿病患者比单纯龈下刮治的糖尿病患者在5年内治疗效果更好^［30］。然而何时全身应用抗生素、应用剂量及持续时间，目前尚无具体建议。仅在2018年的一篇共识报告中建议伴糖尿病的牙周炎患者在非手术治疗中辅助应用全身性抗生素时，采用与无系统性疾病的牙周炎患者相同的原则^［31］。关于应用时机，无系统性疾病的重度牙周炎患者在大范围龈下刮治的同时全身应用抗生素，其探诊深度显著小于刮治后应用抗生素者^［32］。关于应用剂量及服用时长，一项荟萃分析结果显示，对无系统性疾病的重度牙周炎患者，建议在最短时间内使用最高剂量抗生素以降低抗生素耐药风险，阿莫西林（0.5 g）+甲硝唑（0.4 g或0.5 g）连续服用7 d是最合适的^［33］。国内临床研究大多采用阿莫西林（0.5 g，3次/d）+甲硝唑片（0.2 g，3次/d），连服7 d^{［23，32］}。但对伴有糖尿病的牙周炎患者，牙周医师必须在决策过程中权衡不良事件的发生风险。Minassian等^［25］研究结果显示，大范围牙周治疗后的1个月内，某些心脑血管疾病（如卒中、心肌梗死等）的发生率增加，6个月后才能逐步趋于正常。Tonetti等^［34］研究结果显示，重度牙周炎患者进行全口龈下刮治可导致24 h内出现急性全身炎症反应和血管内皮细胞功能异常。因此，对糖尿病患者血糖控制不佳、合并严重并发症或使用大剂量胰岛素的重度牙周炎患者，特别是当颈动脉B超检查发现低回声或者混合回声的不稳定斑块时，建议患者征得内科医师的评估意见，具体实施牙周基础治疗时推荐龈下刮治当天甚至提前一天开始全身应用阿莫西林（0.5 g，3次/d）+甲硝唑（0.2 g，3次/d）一个疗程（5~7 d），并在用药周期内完成治疗，使辅助性用药同时达到预防性使用和抗感染治疗的目的^{［35, 36］}，可采用少量多次的方式，有效降低全身炎症反应，防止发生严重并发症。

6.尽量采用NSPT，缩短维护周期：虽然伴糖尿病的牙周炎患者经过NSPT牙周组织愈合反应慢于无系统性疾病者，但仍可以取得良好的牙周临床疗效^［37］。所以，尽量采用NSPT，如若需要手术治疗，应增加HbA_1c的检查，以判断患者3个月内血糖控制的情况，在血糖控制良好的情况下（HbA_1c<7.5%）再进行牙周手术；诊疗操作中慎用含有肾上腺素的局麻药，该类局麻药虽可延长麻醉的作用时间，但肾上腺素属于糖皮质激素，可通过多种病理生理学机制损害糖代谢，导致高血糖，干扰血糖控制^［38］。还应注意操作动作尽量轻柔，减轻患者治疗焦虑，必要时可增加镇静药。经过积极的牙周治疗后应强调日常护理，增加维护频次，缩短维护周期，维护间隔不宜超过3个月。

7.激光治疗：在NSPT中，尽管激光治疗不是必须选择，但多项荟萃研究表明与单独使用刮治+根面平整（scaling and root planning，SRP）相比，半导体激光合并SRP在中重度慢性牙周炎合并糖尿病患者3和6个月后的探诊深度降低、临床附着水平增加和HbA_1c降低有显著改善^{［39, 40］}，可以作为提高NSPT效果的辅助措施。这可能与半导体激光的波长对血红蛋白和黑色素有很强的亲和力，具有杀菌和解毒作用，通过促进胶原合成、血管生成、增加生长因子释放来加速创面愈合有关^［41］。半导体激光是目前牙周治疗比较常用的低能量激光（low level laser therapy，LLLT），临床上应用于牙周治疗的激光还包括Er：YAG激光、Nd：YAG激光等，用于牙周袋内消毒和根面清创。而LLLT主要指输出功率0.001~0.1 W、波长300~10 600 nm、脉冲频率0~5 000 Hz、光强0.01~10 W/cm²或0.01~100 J/cm²范围内的激光，与基础的牙周治疗结合使用可以减少牙龈炎症，还可改善受损的创面，如糖尿病伤口或愈合延迟的伤口^{［42, 43］}。对于伴糖尿病的中重度牙周炎、HbA_1c≥7.0%的患者可辅助应用。

8.预防低血糖，合理安排治疗时间：低血糖是糖尿病患者长期维持正常血糖水平的制约因素，伴糖尿病的牙周炎患者在口腔诊疗过程中发生低血糖的风险远高于血糖正常者，特别是老年患者，严格的血糖控制可能增加低血糖的风险，严重低血糖可导致肾脏、视网膜和大脑损伤，甚至诱发心律失常和急性心肌梗死，低血糖昏迷6 h以上可造成脑细胞不可逆损伤甚至死亡^［44］。伴糖尿病的患者在治疗当天应饮食适当，定时定量进餐，就诊过程中如有饥饿感、心悸、头晕等低血糖症状时，应立即终止治疗，待低血糖症状纠正后酌情进行治疗。在可能的条件下，尽量将牙周治疗安排在早饭后和服降糖药后1.5 h，治疗时间尽量控制在2 h以内。

9.根据血糖控制状况制订牙周治疗计划参考^［23］。①血糖控制理想，患者空腹血糖≥4.4 mmol/L且<6.1 mmol/L，HbA_1c<6.5%，牙周治疗操作同全身健康者，可进行常规牙周基础治疗及手术治疗。②血糖控制良好，患者空腹血糖≥6.1 mmol/L且≤7.0 mmol/L，HbA_1c≥6.5%且≤7.5%，牙周治疗操作同全身健康者，尽量采用非手术治疗，需大范围牙周手术，术前尽量减轻患者治疗焦虑，术后饮食需要咨询内科医师（保证足够卡路里总量及合适的蛋白质、碳水化合物、脂肪比例），当日按处方服药并合理进食。③血糖控制差，患者空腹血糖>7.0 mmol/L，HbA_1c>7.5%，甚至存在并发症或使用大剂量胰岛素者（基础胰岛素用量≥0.6 U·kg^-1·d^-1，总胰岛素用量≥ 1 U·kg^-1·d^-1）^{［45, 46］}，可进行口腔卫生宣教、龈上洁治和龈下刮治，局部用药（袋内放置，冲洗，漱口剂），围术期使用抗生素减少治疗后感染和伤口不愈的发生。慎用含有肾上腺素的局麻药，不建议牙周手术。④血糖控制极差，若患者空腹血糖>11.4 mmol/L则口腔治疗后感染概率增大，建议仅做对症急诊处理，如脓肿切开引流，全身辅助抗生素应用，口腔卫生指导，局部用药（袋内放置、冲洗、漱口液）等，内分泌医师评估血糖控制改善后再开始牙周常规治疗。⑤低血糖，对出现低血糖（空腹血糖<3.9 mmol/L），尤其是严重低血糖或反复发生低血糖的糖尿病患者，牙周治疗时可适当放宽血糖控制目标^{［47, 48］}。

伴糖尿病的牙周炎患者进行牙周诊疗时，牙周医师需建立整体观念，在牙周治疗前应评估牙周治疗的风险与安全性，权衡利弊，选择合理的治疗时机与方案。必要时与内科医师合作，既能有效完成局部牙周治疗，同时又能科学、安全地规避有创治疗引起的全身反应，为更好地维护患者口腔健康和全身健康保驾护航。