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2005至2009年天津市胸科医院胸内科对15例脱机后全身状况稳定但不能耐受试堵管导致气管切开套管拔除困难者，在完全堵管状态下，以无创呼吸机行通气支持，结果14例患者在72 h内顺利拔除气管套管。现报道如下。
采用前瞻性临床观察的方法。入选标准：(1)引起呼吸衰竭的原发病已稳定，全身状况良好，意识清楚，呼吸功能相对稳定，咳嗽反射正常，痰量少，气道清除能力好，经口自主进食，无保留气管切开套管的其他医疗需要，更换金属套管后不能耐受试堵管者；(2)不存在行鼻/口鼻面罩连接无创呼吸机治疗禁忌证者；(3)本人及家属均同意该治疗方法。排除标准：(1)气管切口周围组织存在感染者；(2)拒绝支气管镜检查及睡眠呼吸监测者；(3)情绪不稳定者。
2005年2月8日至2009年3月16日，天津市胸科医院胸内科呼吸重症监护病房(RICU)收治的气管切开插管脱机后拔管困难者19例，其中男15例，女4例；年龄65～81岁，平均(72±16)岁；气管切开时间为22～73 d，平均(37±20)d；停用呼吸机辅助通气3～66 d，平均(28±24)d。19例中原发病为COPD并发呼吸衰竭合并左、右心功能衰竭10例，COPD合并支气管扩张、左膈神经麻痹1例，特发性肺间质纤维化1例，冠状动脉旁路移植术后4例，二尖瓣置换同时冠状动脉旁路移植术后1例，肺癌右上叶切除术并发右膈神经损伤1例，急性心肌梗死1例。19例患者在气管套管开放状态下(6例吸空气，13例吸氧在3 L/min以下)，pH值为7.331～7.470，PaCO2为32.7～51.6 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)，PaO2≥60 mm Hg。19例试堵管，其中堵塞管径1/2时15 min内出现呼吸急促2例；堵塞管径3/4时12 min后出现不耐受2例；完全堵管后坐位可耐受，30°卧位30 min左右即感气短4例；完全堵管后清醒时可耐受，夜间30°以下卧位睡眠中SaO2下降到85%以下11例。处理方法：(1)对不能耐受堵管者行支气管镜检查，了解声门、口咽部及气管腔内有无异常；以2%利多卡因2 ml从气管套管开口缓慢注入气管腔内行表面麻醉，普通支气管镜经气管套管口进入观察导管下端的气管、隆突、左右主支气管及各叶及段支气管有无异常；经鼻孔注入2%利多卡因3 ml行鼻、咽、声带表面麻醉，经鼻腔进入超细支气管镜对口咽部、声带、声门下及气管套管周围的气管腔进行检查。(2)CT扫描：自声门至隆突为重点观察部位，若发现异常则行薄层扫描及三维重建。(3)睡眠呼吸监测：对睡眠时能耐受完全堵管持续2 h者，检查有无睡眠呼吸暂停低通气综合征(SAHS)。(4)无创通气支持：对于能耐受堵管、支气管镜和CT检查未发现异常者，完全堵管后行鼻/口鼻面罩连接无创呼吸机，以双水平气道正压(BiPAP)模式行通气支持。初始参数：吸气压力水平(IPAP)8～15 cm H2O(1 cm H2O＝0.098 kPa)，呼气压力水平(EPAP)4～8 cm H2O，吸氧流量≤3 L/min，观察患者的心率、呼吸频率、SaO2及自主感觉。(5)拔管：对于无创通气支持、持续堵管状态下，卧位在睡眠和清醒时均无呼吸窘迫及心血管系统应激表现者，连续观察48 h后拔除气管套管，气管瘘口常规包扎。拔管5 d后，瘘口仍未完全闭合者，请耳鼻喉科医生处理。(6)随访：出院者电话随访4周，了解出院后情况。
19例中4例不能耐受试堵管，支气管镜检查和CT扫描均发现气道异常，其中气管造瘘处管腔环形狭窄1例，气管套管下端管腔狭窄1例(图1)，隆突部气管肿物1例(图2)，左侧杓状软骨脱位致左侧声带不能内收1例(图3)。余15例完成2 h完全堵管状态下的睡眠呼吸监测(5例为60°半卧位，10例为30°半卧位)，发现6例合并SAHS(阻塞性2例，混合性4例)，该6例患者在本次入院前均未发现睡眠呼吸暂停低通气综合征存在。15例中4例(2例合并单侧膈肌麻痹，2例为COPD合并阻塞性睡眠呼吸暂停伴重度肥胖者)完全堵管后坐位无异常，45°卧位10 min左右即出现呼吸窘迫，给予无创呼吸机支持，IPAP分别为12、15、13和10 cm H2O，EPAP分别为4、6、5和5 cm H2O，吸氧流量3 L/min，由坐位转为平卧位后无不适，睡眠期间SaO2≥95%。另11例清醒时平卧位可耐受2 h以上的完全堵管，堵管后睡眠中出现呼吸窘迫、心率增快，SaO2下降至86%以下，开放气管套管，坐起可缓解。以无创通气行夜间睡眠时堵管状态下通气支持，IPAP在8～15 cm H2O，EPAP在4～8 cm H2O，11例睡眠平静无SaO2下降。转归：19例中4例气道异常者，2例转耳鼻喉科进一步治疗，1例接受气道内介入治疗，1例(隆突肿瘤)带管回家。余15例以无创通气支持、完全堵管状态下，观察48 h耐受好，在72 h内拔除气管套管。1例肺纤维化患者拔管1 h后咳嗽频繁、呼吸次数≥30次/min、SaO2≤80%，重新在原瘘口插入气管套管。成功拔管的14例中12例气管瘘口在3～5 d愈合，平均(3.6±0.9)d；2例5 d后仍漏气，请耳鼻喉处理后愈合。14例在拔管后7～14 d，平均(9.6±3.5)d出院。15例的气管切开时间均在22 d以上，故无创机械通气支持过程中均未出现皮下气肿或纵隔气肿。出院后随访4周，14例中8例(2例膈肌麻痹者，5例合并SAHS者，1例二尖瓣置换者)睡眠时需无创呼吸机支持，6例出院2周以后，随着基础疾病的进一步好转，间断应用无创呼吸机支持(白天活动量较大后，于睡眠时应用)。
对于气管切开者，积极地寻找导致拔管困难的原因是减少气管套管留置的相关并发症、提高患者生活质量的关键。本研究结果提示，拔管困难有如下原因：(1)气道狭窄：气道狭窄可导致通气阻力增大，气道狭窄的部位可发生于自声带至气管套管远端的气道，支气管镜能清晰地观察套管远端气道有无异常。自鼻腔进入超细支气管镜，能清晰地观察并记录自声门至远端气道的活动及静止时的改变，尤其是发现气管套管与气管腔隙之间的异常，为进一步治疗提供可靠依据。胸部CT扫描及气道三维重建图像能提供气道狭窄范围及程度。(2)膈肌麻痹：膈肌麻痹导致通气功能低下，患者在坐位完全堵管时尚能满足机体的通气需求，卧位后主要由于腹部压力的原因，削弱了健侧膈肌的代偿，从而出现呼吸窘迫。(3)睡眠呼吸暂停低通气综合征：在COPD、慢性左心功能不全者中有较高的发病率，50%充血性心力衰竭患者有中枢性呼吸暂停[1]。本组6例患者住院前均未被诊断睡眠呼吸暂停低通气综合征。气管切开后，咽部软组织松弛，卧位睡眠时上气道吸气阻力增大，加重了通气负荷和左心前负荷，致使拔管困难。(4)夜间阵发性呼吸困难。本组患者有明确的心脏基础疾病，完全堵管后卧位睡眠时，胸腔负压增大、回心血量增多及左心收缩负荷增大，是导致呼吸窘迫的主要原因。本组15例无气道狭窄的患者，均为老年人，基础病为慢性心肺疾患。导致拔管困难的原因主要为通气储备能力低下，其影响因素可能为以上一个或多个。
近10余年来，随着无创呼吸机性能的进一步完善和进步，无创通气技术越来越广泛地应用于通气功能障碍和左心功能不全的支持或辅助治疗[2]。本组15例无气道狭窄者，借鉴有创－无创序贯通气支持的经验[3]，在无创呼吸机辅助通气下，14例成功拔除气管套管，取得了满意的效果。本方法能明显缩短患者住院时间，节省医疗资源，操作简单，所需器械为大医院的常用设备，有经验的呼吸内科医师均能完成检测及评价过程，易于推广应用。
