近年来随着介入性肺脏病学技术的不断发展，经支气管镜高压球囊扩张术已成为治疗结核性气管和支气管瘢痕狭窄的有效方法之一^[1,2]。我们通过回顾性分析91例结核性气管瘢痕狭窄患者经高压球囊扩张治疗的临床资料，探讨高压球囊扩张治疗结核性气管狭窄的近期和远期疗效及安全性，并评价其临床应用价值。

91例来源于第四军医大学唐都医院呼吸内科2001年5月至2008年5月住院及门诊患者，其中男29例，女62例；年龄6～67岁，平均(35±11)岁；病程2个月至3.5年；1个部位狭窄者42例，≥2个部位狭窄者49例；影像学表现为肺不张者36例，其中全肺不张5例，局限性肺不张31例；87例有不同程度的咳嗽、咳痰、胸闷和气短等症状，仅4例在体格检查时发现局限性肺不张而诊断；24例合并有喘息或活动后喘息，其中5例误诊为支气管哮喘而长期治疗无效。所有患者术前均行X线胸片、胸部CT、心电图、凝血系列、血小板计数、肺通气功能、血气分析和常规支气管镜检查。对部分患者进行多层螺旋CT气道三维重建和外径为2.8 mm的超细支气管镜检查，以了解气管狭窄的部位、程度、长度以及狭窄远端气管病变和肺实质情况；进行黏膜病变活检，以了解有无活动性结核和纤维化程度；并去除干酪样坏死、新生肉芽肿或局部糜烂、溃疡等活动性结核病变。采用BF-260型系列电子支气管镜(日本Olympus公司)，包括检查镜、治疗镜、超细支气管镜和超声支气管镜，根据狭窄部位、程度和长度不同，采用直径4～15 mm，长度为2.5～4 cm的球囊(美国Bosten Scientfie公司)和高压枪泵，介入治疗用电刀、氩气刀和冷冻机等作为协同器械。采用局部麻醉，方法同常规支气管镜检，进行心电、血压和血氧饱和度监测。先将选择好的球囊导管通过支气管镜的操作孔道或采用引导钢丝送至狭窄段支气管，确定球囊远、近两端的位置，位于狭窄段两端后，开始用枪泵向球囊内注水，压力为100～500 kPa，最大可达800 kPa。通常由低向高依次递增，持续时间为1～30 min。首次时间可略短，一般为1 min，然后根据患者的耐受程度可适当延长时间，尤其在压力相对较低(<200 kPa)、不会造成气管黏膜受压坏死的情况下，最长可延至2 h。另外，应根据狭窄部位不同而改变压力，相对来说，气管直径越大，压力可适当加大；气管直径越小，压力应减小。对于气管直径较小，球囊无法进入狭窄部位的患者，也可使用氩气刀、电刀或冷冻方法扩大狭窄口径，然后再置入球囊进行扩张。如为多叶支气管狭窄，则采取分叶、分段扩张的方法，由近端逐渐向远端扩张，需多次进行方可达到扩张的目的。分别于术前和术后1个月对所有患者的狭窄段气管直径和气促评分进行评估，并测定FEV₁水平。按照ATS的气促评分标准对患者进行评分^[3]。91例均随访1年，并分别在最后1次扩张后1、3、6、9和12个月进行胸部CT、肺通气功能和支气管镜检查，如狭窄复发则重复进行球囊扩张，并结合其他治疗措施，如局部灌洗、电刀、氩气刀或支架置入等。扩张前后各指标比较采用配对t检验。

91例中有69例单独使用球囊扩张术，22例因瘢痕形成或肉芽组织增生造成气管重度狭窄，无法进行球囊扩张术，先使用电刀、氩气刀或冷冻进行烧灼、切割或冻切，结合活检钳咬除，使狭窄气管口相对扩大后再进行球囊扩张术。86例连续扩张1～3次后，狭窄段气管、支气管口径均较前明显扩大，5例连续扩张3次后气管狭窄未完全开放而置入支架。91例均达到扩张效果，气管直径从扩张前的(3.5±1.6)mm增至扩张后的(7.6±1.8)mm，扩张前后的差异有统计学意义(t=2.489，P<0.05)；气促评分也由扩张前的(2.2±0.7)分减至(0.8±0.5)分，扩张前后的差异有统计学意义(t=2.796，P<0.05)。91例中有78例分别于术前及术后进行了FEV₁测定，术前FEV₁为(1.1±0.5)L，术后FEV₁为(2.1±1.2)L，扩张前后的差异有统计学意义(t=2.476，P<0.05)。91例中有21例在随访的3个月内出现呼吸困难和胸闷、胸痛、咳嗽等症状，X线胸片或胸部CT示肺不张或原已扩张的肺体积缩小，其中9例因局部肉芽组织增生、7例因干酪样坏死、5例因瘢痕形成导致气管再度狭窄，根据不同原因分别采用局部冷冻、氩气刀、局部注射药物、灌洗、抗结核治疗和球囊扩张等治疗后气管再度扩张，临床症状消失。9个月复查时，5例再度发生气管狭窄，行球囊扩张后置入支架，每周上下活动支架1次，以防止支架长入支气管壁，3个月后取出支架，并达到气管再次扩张的目的。1年后复查，3例气管狭窄处完全闭塞，无法进行各种介入治疗，遂行手术切除；4例出现不同程度的气管狭窄，尚需进一步治疗；随访1年的总有效率为92.3%(84/91)。31例在扩张过程中有不同程度的胸痛、胸闷和气短，大多数患者可以耐受，仅2例因胸痛不能耐受而终止治疗，后经反复进行心理疏导，降低扩张压力，采用先缓慢后逐渐增加压力的方法完成操作过程。18例扩张后狭窄的支气管有不同程度的撕裂伴少量出血，多数病例经局部喷洒1∶2000肾上腺素后止血，仅3例采用电刀电凝止血。8例出现心动过速、烦躁和恐慌，均经心理疏导、局部增加麻药而顺利完成手术。91例无严重并发症发生。

本组91例结核性气管狭窄患者经腔内综合性介入治疗后，短期内均达到扩张效果，气管直径和肺功能得到明显改善。这种改良的手术方法有以下几方面优点：(1)将氩气刀、电刀和冷冻等介入方法和高压球囊技术相结合，扩大了球囊扩张的适应证，明显减少了肺毁损；(2)以往的扩张时间约为1～3 min，而本方法根据气管狭窄的位置、长度及程度不同，采用不同的扩张时间(1～30 min)，少数大气管狭窄患者在间断减压情况下可延长扩张时间至2 h，扩张效果令人满意，未见特殊并发症；(3)采取分叶、分段扩张，由近端逐渐向远端分别进行扩张治疗多叶支气管狭窄，效果较好；(4)对于扩张效果不佳者，先采用电刀、氩气刀呈放射状切割狭窄部位，再置入支架，每周牵拉支架上下活动1次，3个月后取出支架，也可达到满意的扩张效果。我们认为，球囊扩张的疗效主要与以下因素有关：(1)狭窄部位：左右主支气管和叶支气管狭窄扩张的效果较好，因为该部位便于操作，且可适当加大压力到可以适当延长扩张时间，并可与其他介入方法联合应用，如氩气刀、电刀和冷冻等；(2)病变性质：单纯纤维瘢痕性狭窄的疗效较好，其支气管镜下表现为黏膜表面苍白、黏膜缺失等轻度炎症改变；若处于肉芽肿、干酪样坏死和增生阶段，则扩张后短期内即可再次发生狭窄，因而对上述患者不应急于采用扩张治疗，应以支气管镜下介入治疗为主，结合局部灌洗和注射抗结核药物及加强全身抗结核治疗，保持病变的支气管开放，防止肉芽组织闭塞气管和破坏支气管软骨，待病变稳定，局部纤维瘢痕形成后再进行扩张治疗；(3)狭窄程度：对气管直径缩至2/3以下的患者，单用球囊扩张治疗即可达到满意效果，而气管直径缩至2/3以上，甚至气管几乎完全闭塞者，球囊很难到达位置，增加了扩张难度，往往需要应用其他介入治疗方法，如电刀、氩气刀、激光和冷冻等，先清除部分增生组织，待狭窄部位扩大后再辅以球囊扩张治疗；(4)气管软化：气管和支气管软化症患者的气管和支气管软骨被破坏，经反复扩张治疗无效时，应置入支架2～3个月，可达到扩张效果。

目前常用腔内介入方法治疗良性气管狭窄，但其近期和远期疗效一直存有争议^[4]。本组91例的近期疗效均有效，分别在3、9、12个月随访过程中均有病例发生气管再度狭窄，经不同的介入治疗后达到气管扩张的效果。值得注意的是，结核性气管狭窄是慢性病理过程，治疗后发生再狭窄的可能性较大，因而后续治疗非常重要，并且对所有经腔内介入治疗的结核性气管狭窄患者一定要进行1年以上的长期随访。患者在治疗过程中或治疗后出现胸痛、气短较为常见，也有支气管痉挛、肺不张、咯血、气胸、纵隔气肿和纵隔炎的报道。本组病例的主要并发症为胸痛、气短及扩张局部撕裂伤和少量出血，患者经常规方法处理后均好转，未发现其他严重并发症，提示腔内综合介入治疗支气管狭窄的安全性较高，值得临床推广应用。