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月经性气胸(menstrual pneumothorax，MPT)临床少见，发病与月经周期紧密相关，常反复发作。最早由Maurer等[1]报道，1972年Lillington等[2]正式命名为月经性气胸。30岁以上女性多发，常于月经期前后48 h内发生，多发生在右侧。现将上海市肺科医院收治的1例药物治疗效果不佳的月经性气胸患者报道如下。
患者女，37岁，间断性胸闷伴右胸痛8个月，于2008年8月20日于当地医院行阑尾切除术，8月24日来月经时出现右侧气胸，经给予胸腔穿刺和胸腔闭式引流后气胸治愈。2008年9月未发生气胸，但此后每月月经后随即发作气胸，未予治疗，气胸自行吸收。曾于2008年11月19日给予妇科激光治疗，并于2009年3月7日给予黄体酮治疗，效果均不佳，黄体酮治疗只能延迟气胸发作的时间。体格检查未及明显阳性体征。多次X线胸片及胸部CT示右侧气胸(图1，图2)。患者于2009年4月27日行电视胸腔镜辅助小切口右肺部分切除＋食管裂孔缩窄＋右侧胸膜摩擦术，术中可见右肺表面散在黄色纤维素样沉积物，右肺上叶尖后段局部肺组织实变增厚，右肺中叶外侧段可见散在4个直径0.2～0.5 cm的肺大疱，均予以切除。术中未探及明显的膈肌病变或微孔，以1-0丝线间断缝合缩窄食管裂孔，并对右侧壁层胸膜行物理摩擦。术后病理诊断为：右上叶肺组织实变不张伴气肿(图3)，右中叶部分肺组织气肿伴肺大疱(图4)，未发现胸膜子宫内膜异位症。手术后随访约11个月，气胸未复发。
自发性气胸常于月经来潮前后3 d内发生，反复发作超过3个月者即可诊断。有学者认为结合其他临床特点，发病时间可推迟至月经来潮后10 d内[3,4]，25岁以上女性月经期间频繁发生自发性气胸应怀疑此病。
文献报道月经性气胸占女性自发性气胸的2.8%～5.6%[5,6]，但近期多位学者认为月经性气胸的实际发病率应为25%～33%，可能与对此病的病理生理机制的认识逐步深入，术中通过仔细的检查得以明确诊断的病例增加有关，但统计对象均为手术治疗确诊的自发性气胸患者[7,8] 。
月经性气胸的发病机制尚不完全清楚，通常认为与子宫内膜异位症或膈肌缺损有关。此外，前列腺素的周期性分泌引起的呼吸道上皮的周期性改变也可能是月经性气胸的发病原因[9]。目前认为月经性气胸可能是多种机制共同作用的结果。Korom等[10]复习了229例月经性气胸患者的临床资料，其中有完整资料者195例，手术治疗154例(79%)，73例诊断为胸内子宫内膜异位症，54例发现膈肌病变。徐中一等[11]对8例月经性气胸进行手术治疗，术中发现膈肌缺损3例，肺大疱4例，其中1例肺大疱合并膈肌缺损，未发现异常2例。术后病理确诊存在膈肌子宫内膜异位2例，胸膜子宫内膜异位1例，盆腔子宫内膜异位1例，未发现异常4例。韩红[12]报道3例月经性气胸，2例有胸膜子宫内膜异位，1例有盆腔子宫内膜异位，未发现有膈肌病变。尽管单一机制并不能解释所有月经性气胸的发病机制，但胸腔子宫内膜异位症及膈肌微孔与此相关已获得公认。本例患者临床病理特点较复杂，37岁时才发病，发病4 d前曾于当地医院行阑尾切除术，患者病理报告未发现胸膜异位的子宫内膜组织，术中也未发现膈肌病变，怀疑是否与手术相关。此外术中发现右肺存在多个直径0.2～0.5 cm的肺大疱，可能与前列腺素周期性分泌有关。
对于气胸量少、症状较轻或没有症状者可给予保守治疗，但大量有临床症状的气胸需行胸腔引流，对于频繁发作的气胸可采取外科手术治疗，针对月经性气胸还可采取妇科手术和孕激素治疗等多种手段。外科手术是月经性气胸的主要治疗手段，宜在月经期间进行，较容易发现胸腔内或膈肌部位的异位子宫内膜组织。手术原则为：切除肉眼可见的所有肺大疱和胸膜异位病灶，检查膈肌是否存在病变，包括膈肌微孔及膈肌子宫内膜异位组织，行膈肌缺损修补及病变切除术，最后行胸膜固定术。本例患者严格按照上述原则进行操作，首先切除怀疑为异位子宫内膜组织的肺实变和肺大疱组织，随后检查膈肌，尽管未发现明确存在的膈肌病变，但为谨慎起见仍行食管裂孔缩窄术，最后行胸膜固定，术后未复发气胸。
目前认为，对于月经性气胸患者，胸腔镜手术与常规开胸手术相比具有较大优势，胸腔镜下可更好的显露膈肌病变，当膈肌修补存在困难时，可采用电视胸腔镜辅助肌肉分离切口或胸腔镜辅助后外侧切口[7]。由于膈肌缺陷在月经性气胸的发病率高且较隐蔽，因此Bagan等[4]建议，即使术中未发现明显膈肌病变，仍应对行开胸手术的月经性气胸患者常规在膈肌表面覆盖微乔网，预防气胸复发。有学者报道20%～70%的月经性气胸患者合并盆腔子宫内膜异位症[13,14]，此类患者可先行妇科手术或激光治疗，如输卵管结扎、部分性卵巢切除、双侧附件切除或子宫切除术等，在部分患者中可有效治疗月经性气胸；孕激素治疗主要通过抑制排卵控制异位的子宫内膜组织增生，多用于症状轻微、不能耐受手术或术后复发者。
月经性气胸机制复杂，治疗效果不理想，复发率高达30%～40%[15,16]，临床工作中需提高对月经性气胸的认识，早期明确诊断并给予合理的治疗。目前胸腔镜辅助微创手术合并孕激素是月经性气胸最好的治疗选择。
