编辑部转来牟向东医师的"支气管哮喘患者严重急性发作时如何确定全身激素的用量"的来信提出了一个比较重要的临床问题。因为支气管哮喘(简称哮喘)急性发作是呼吸科和急诊科的常见急症，而在哮喘急性发作患者的治疗方案中，糖皮质激素(简称激素)的合理应用至关重要。现就来信中所提问题谈几点浅见，仅供参考。

1．2008年公布的我国"哮喘防治指南"(简称"新指南")^[1]是在我国2003年修订的"哮喘防治指南"(简称"指南")的基础上，参照2006年版全球哮喘防治创议(GINA)，结合近年来国内外循证医学研究的结果重新修订的。在"新指南"的修订过程中，我们希望尽量与GINA的内容接轨，但考虑到我国国情，力求使"新指南"简明、实用和便于在基层及全科医生中推广，因此"新指南"中没有列入相应参考文献。我们认为今后我国的哮喘防治指南可以同时公布"完整版"和"简要版"两种版本，前者以呼吸专科医师为对象，内容深入、详尽(包括必要的参考文献)，而后者则以全科和基层医生为对象，深入浅出、简明扼要(不列参考文献)，供临床医师合理选用。

2．中～重度的哮喘急性发作，除了应反复给予速效的β－受体激动剂(必要时同时给予抗胆碱药物和激素)溶液吸入外，及时全身使用激素(简称SCS)也很重要。关于严重哮喘急性发作期SCS应用的指征和剂量，目前仍有争议。2009年GINA推荐哮喘急性发作的住院患者，给予甲泼尼龙(60～80 mg/d)单次给药，或者氢化可的松(300～400 mg/d)分2次给药；甲泼尼龙40 mg或氢化可的松200 mg对于大多数病例可能都是合适的(证据B)，泼尼松龙(0.5～1.0 mg·kg^－1·d^－1)或其他等量激素口服，亦可取得较好疗效；在成人治疗中，使用7 d与14 d效果相当(证据B)；对于口服激素治疗，在短期或数周的治疗中，递减激素治疗没有益处(证据B)^[2]。近年来还有学者推荐，对轻度以上哮喘急性发作患者给予泼尼松龙(1 mg·kg^－1·d^－1)或其他等量激素，成人应用7 d，其疗效更好^[3]。也有研究结果显示，对于哮喘急性发作，应用甲泼尼龙[125 mg静脉注射后，给予40 mg静脉注射(1次/6 h)直到病情缓解、离开急诊室，然后0.6 mg·kg^－1·d^－1口服，连续2周]比应用氢化可的松[200 mg静脉注射(1次/6 h)直到病情缓解、离开急诊室，然后泼尼松龙0.75 mg·kg^－1·d^－1口服，连续2周]更加安全有效^[4]。在我们临床实际工作中，也发现部分重度哮喘急性发作患者应用常规剂量的SCS不能缓解，而加大SCS剂量后取得了满意的疗效。因此把"及时、足量和短程"作为严重哮喘急性发作时应用SCS的基本原则。我国9个中心参与的一项随机、开放、平行、对照临床研究结果显示，中、重度哮喘急性发作患者应用甲泼尼龙(80 mg，2次/d)静脉治疗2 d后，哮喘症状、肺功能和动脉血氧分压可明显改善，第3天起给予甲泼尼龙片(8 mg或16 mg，2次/d)口服序贯治疗5 d，均能使患者的临床症状和肺功能进一步改善^[5]。

3．近年来不少学者提出，吸入糖皮质激素(ICS)也可用于哮喘急性发作时的治疗。2009年GINA指出，有研究结果显示对于哮喘急性加重的患者，尤其是住院和重度急性发作的患者，联合应用ICS可取得更好的支气管舒张作用。ICS与口服激素能够同样有效地阻止复发，对急诊处理后回去继续治疗的患者来说，口服泼尼松联合吸入布地奈德后复发率低于单独口服泼尼松的患者(证据B)。高剂量的ICS(布地奈德2.4 mg/d，分4次)与泼尼松(40 mg/d)口服比较，同样可以减少复发率(证据A)^[2]。也有学者研究发现，对于严重哮喘发作，重复给予较大剂量的氟替卡松吸入比静脉注射氢化可的松更有效，并且可以早期获益(尤其对于气流阻塞严重的患者)^[6]。2010年我国台湾地区的一项回顾性研究结果表明，对于1年内未曾应用激素、轻～重度哮喘急性发作的住院患者，短疗程(5 d)雾化吸入布地奈德(2 mg，2次/d)的疗效，与口服泼尼松龙(15 mg，2次/d)相当^[7]。尽管如此，对于严重哮喘急性发作，及时、足量全身给予糖皮质激素仍然是十分必要的。严重哮喘急性发作时SCS剂量的正确选择仍是一个需要更多循证医学研究资料才能明确的临床课题。