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患者男，24岁，无业。3个月前因受凉后出现咳嗽，咳少量白色黏痰，伴发热，最高体温38.5 ℃，热型不详，无畏寒、盗汗、咯血和胸痛，右下胸壁出现一无痛柔软包块，在当地医院使用青霉素等抗感染治疗，1周后体温正常，仍有间断咳嗽，咳少量黄色黏稠痰，胸壁包块逐渐增大。在广州市某肿瘤医院就诊，胸部CT示胸膜多发囊性病变，右胸壁肿物穿刺涂片可见坏死及炎症细胞，未见癌细胞。患者于2007年10月11日在广州医学院第一附属医院呼吸疾病研究所就诊，以胸膜多发囊性病变待查入院。患者既往从事车床加工1年余，吸烟史4年，每日约5支，曾有生食芫荽菜史，无其他病史，发病以来体重减轻约2 kg。体检：体温36.7 ℃，呼吸22次/min，血压108/66 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)，皮肤黏膜未见异常；双腋下可触及多个淋巴结，直径约为1.5 cm，光滑、无压痛、活动度好；右前下胸壁可见一直径约为3.5 cm的类椭圆形肿块，大小随呼吸运动无明显改变，无压痛，皮下无滑动感；剑突处右侧腹壁可见一直径约为1.5 cm肿块，性状与前述肿物相似；右肺呼吸音稍减弱，双肺未闻及干湿啰音。其他系统未见异常。血常规检查：白细胞数为14.4×109/L，中性粒细胞为0.85，淋巴细胞为0.08，嗜酸粒细胞为0.01，血红蛋白为116 g/L，血小板为5.3×109/L；尿、粪常规未见异常，ESR未查，血清MTB抗体阳性，裂头蚴抗体弱阳性，包虫、囊虫、肺吸虫、肝吸虫和血吸虫等寄生虫抗体均为阴性，乙型肝炎表面抗体阳性，丙型肝炎抗体、人免疫缺陷病毒抗体和梅毒血清学试验均为阴性，肿瘤标志物：神经元特异性烯醇化酶为18.9 mg/L，非小细胞肺癌相关抗原、癌胚抗原、CA125抗原和CA153抗原均未见异常，抗链球菌溶血素O试验为613 U，C反应蛋白为4.4 mg/L，类风湿因子为10 kU/L，IgA为19.8 g/L，IgG为7.4 g/L，IgM及补体C3、C4和CH50均在正常范围，抗中性白细胞胞质抗体(胞质型和核周型)和抗核抗体均为阴性，血管紧张素转化酶为17.3 μmol·min–1·L–1，嗜酸粒细胞阳离子蛋白为45.4 μg/L，D–二聚体为495 mg；X线胸片示右上肺后段有斑片状渗出，右侧胸膜呈弥漫性连贯波浪状增厚，边缘光滑，密度均匀，右侧膈面升高，右侧肋膈角变钝(图1，图2)。考虑为右上肺渗出性肺结核，左上肺增殖性肺结核，右侧广泛胸膜结核。
外院胸部CT会诊考虑为右上肺浸润型肺结核，右侧胸膜和胸壁及右锁骨上窝转移性多发坏死性结核病变(图3，图4，图5，图6，图7，图8)。B超检查示：右上腹低回声团块，与右膈上相连通，结合临床表现考虑为结核性病变，剑突下及右胸壁肋骨后方多发实性占位病变，血流不丰富；右膈下实性占位性病变；肝、胆、脾、胰等脏器未见异常；左肾下盏有3 mm×3 mm强光团，回声不明显，不除外结石；右肾和膀胱未见异常。肺功能检查提示中度限制性通气功能障碍，肺总量减少，残气容积增高，残气容积/肺总量升高，弥散功能中度下降。临床诊断为右上肺结核、右侧胸膜结核和右胸腹壁结核。右侧胸壁肿物采用潜行穿刺术抽取脓液涂片找抗酸杆菌阴性，PCR法检查MTB–DNA为阳性。经手术摘除右胸壁肿物，为3.5 cm×3 cm不规则组织，表面灰红和暗红色，质地粗糙，一侧为1个囊腔，囊内壁灰红色，质地粗糙。抽取其中脓液涂片查找抗酸杆菌(＋＋)，未发现真菌和阿米巴原虫等，PCR法检查MTB–DNA阳性，抗酸杆菌培养阳性，涂片未找到癌细胞；镜下可见胶原纤维增生、多个结核样结节及结核性肉芽肿，肉芽组织内血管丰富，部分区域可见干酪样坏死(图9)，抗酸、阿辛蓝、六胺银染色和过碘酸希夫反应均为阴性。最终诊断为右上肺继发性肺结核，右侧广泛胸膜结核和右胸腹壁结核。遂转入广州市胸科医院治疗。经电话随访，患者采用正规抗结核治疗1年后痊愈停药，每年在当地医院复查X线胸片，肺结核无复发，未再复查CT。
本例患者的X线胸片和胸部CT扫描均显示右上肺后段有斑片状渗出，这是典型继发性肺结核的影像学表现。病变同侧胸膜多发弥漫性囊性病变，同一层面具有2层以上囊腔，增强CT扫描示所有囊壁均有完整强化，同侧胸腹壁可见多个囊性病变，经病理学和病原学检查证实为结核病。胸膜多发囊性病变可能为多发胸膜结核病灶，每个病灶均有结核性肉芽肿形成，中央干酪样坏死液化形成脓肿。增强CT扫描时，因肉芽组织内供血丰富而表现为环形强化。胸膜腔囊性病变还可见于胸膜异位胰腺组织伴假性囊肿形成、心包胸膜囊肿、肺吸虫病、囊性畸胎瘤等，上述疾病多为单发囊性病变。而皮样囊肿、良性多房囊性胸膜间皮瘤、包虫病等可出现胸膜腔多发囊性病变，但极为少见。上述各种胸腔囊性病变其影像学表现无明显特征性，应注意鉴别，一般需通过病理或病原学检查确诊。
对临床表现和影像学表现不典型的患者，应设法获取病原学或病理学依据，但对囊性病变进行有创操作前，应充分考虑到操作可能带来的并发症，并进行囊性肿物压缩试验，检查肿物的大小和张力是否随呼吸运动发生变化，评估其是否与胸腹腔相通，以确定肿物穿刺或切除活检的方法。
