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1974年Remy首先应用支气管动脉栓塞(bronchial artery embolization, BAE)治疗大咯血取得满意临床效果，经过30余年不断发展完善，现已成为临床控制大咯血最有效的治疗方法[1]。大咯血的原因很多，肺结核是临床大咯血的常见病因，一般病史较长，肺部病变广泛，常伴有肺外体循环血管参与供血，内科治疗效果不佳，现将本院近十年来治疗肺结核大咯血患者的经验总结如下。
收集泰州市人民医院2001—2010年资料完整的肺结核大咯血患者34例，男21例，女13例，年龄36～75岁，平均52.3岁。所有病例根据病史、临床表现，结合X线胸片、胸部CT及痰涂片等检查确诊为肺结核患者。病变累及双侧肺26例，单侧肺8例，浸润性肺结核12例，慢性纤维空洞性肺结核22例，结核病变累及胸膜27例。痰抗酸杆菌阳性19例，28例有反复咯血病史6个月至15年，首次咯血6例。上述患者入院后咯血量300～1400 ml/24 h，术前均经内科积极治疗仍咯血不止。
所有患者均采用改良Seldinger技术经皮股动脉穿刺插管，插入5 F猪尾导管行主动脉弓、胸主动脉造影，大致观察病变血管位置、数目，再作选择性支气管动脉以及相关动脉(如肋间动脉、锁骨下动脉、胸廓内动脉、甲状颈干等)的造影，超选择性插管使用2.7 F微导管。单纯支气管动脉及相关动脉明显扩张、迂曲，先将直径<0.5 mm的明胶海绵屑、560～710 μm明胶海绵颗粒或560～710 μm聚乙烯醇颗粒用适量的造影剂混合后装入5 ml注射器内，在电视监视下缓慢小心注入，并观察血流的变化，直至病变动脉主干完全闭塞，中远段动脉不显影；若病变动脉近段血管增粗明显，血流量大，最后用弹簧圈栓塞。合并病变动脉—肺循环瘘患者，反复观察造影图像，若瘘口较小，确定后先推注明胶海绵或聚乙烯醇颗粒，血流缓慢后选择弹簧圈栓塞，对于瘘口较大的病变动脉—肺循环瘘患者，应根据瘘口大小采用相应弹簧圈栓塞，确保不进入体循环，弹簧圈之间栓塞明胶海绵或聚乙烯醇颗粒，至瘘口消失，血管主干闭塞。术后积极、正规抗结核治疗，定期复查胸片、胸部CT、痰涂片。
治疗后随访6个月观察近期疗效，继续随访1～2年判断远期疗效。疗效判定标准[2]：临床治愈：活动性咯血经栓塞术后即刻停止或3 d内逐渐停止；显效：术后咯血次数明显减少，仅痰中带血或每日最大咯血量较治疗前减少90%以上；有效：咯血次数减少，每日最大咯血量较前减少50 %以上；无效：未达到以上标准或死亡。总有效率＝治愈＋显效＋有效。
共发现194支病变动脉，其中包括73支支气管动脉，81支肋间动脉，12支胸廓内动脉，16支甲状颈干，12支其他锁骨下动脉分支，表现为病变动脉明显扩张、迂曲，末梢血管丛状紊乱不规则，造影剂外渗，其中可见病变动脉—肺循环瘘115支，表现为病变动脉增粗、扭曲，动脉期临近的肺动、静脉显影(图1，图2，图3，图4，图5)。34例共栓塞193支病变动脉(图6，图7，图8)，1例患者因支气管动脉—肺静脉瘘瘘口太大，无合适栓塞材料，未能作栓塞。近期疗效：临床治愈26例，显效3例，有效2例，无效3例(其中死亡1例)，总有效率91.2%，治愈率76.5%；术后随访1～2年，临床治愈24例，显效4例，有效1例，无效5例(其中死亡3例，包括术后死亡1例)，总有效率85%，治愈率71%。近期无效病例中1例术后因无法控制的大咯血死亡，远期随访1例因肺结核复发再发大咯血，家属拒绝再次介入治疗后死亡，1例因肺结核复发，咯血较前增加，伴发难以控制的肺部感染死亡。部分患者术后有胸骨后灼热感、胸闷、胸痛及肩部疼痛，少数患者发热，严重时予以对症处理后缓解，未出现脊髓损伤及异位栓塞等比较严重的合并症。
肺结核是引起临床大咯血的主要原因之一，内科治疗大多效果不佳，反复大咯血危及生命，外科治疗多因患者肺功能差，病变广泛而无手术指征，经支气管动脉栓塞成为治疗肺结核大咯血的重要治疗方法，文献报道远期疗效欠佳[3]。
肺的体循环是咯血的主要来源[4]，病变动脉的主干明显扩张、迂曲成团，末梢血管丛状紊乱不规则，造影剂外渗，也可以表现为病变动脉与肺动脉、静脉直接相通，形成病变动脉—肺循环瘘，使邻近的外周肺动脉及肺静脉显影。由于肺结核供血动脉的多重性，在治疗过程中，应熟悉不同部位的肺结核常见供血动脉的解剖和变异，否则将会遗漏靶血管，造成治疗疗效降低或复发[5]。当结核病灶累及双肺上叶，病灶相邻的锁骨下动脉及腋动脉各分支则很有可能参与出血，累及胸膜则肋间动脉多参与出血。为减少盲目寻找和避免遗漏，可以先行胸主动脉造影[6]，因结核病灶多位于两肺上叶，可作主动脉弓造影或双侧锁骨下动脉造影，视病变部位应仔细检查相应的肋间动脉、锁骨下动脉、胸廓内动脉及甲状颈干等，筛选可疑血管，确定病变血管后，视血管开口方向及走行情况，选择Cobra导管、胃左导管或猎人头导管，冒烟或造影观察反流情况，确保导管头稳定地位于靶血管内，必要时选择微导管超选择性插管，避免异位栓塞。本组共发现194支病变动脉，肋间动脉、锁骨下动脉分支所占病例超过60%，伴有病变动脉—肺循环瘘所占比例接近60%，与肺结核致肺毁损且多累及胸膜有关。除1例支气管动脉—肺静脉瘘患者未能栓塞外，其余病例使用明胶海绵颗粒、聚乙烯醇颗粒和弹簧圈栓塞病变血管，近期及远期疗效均较显著，总有效率>85%，治愈率>70%。
肺结核大咯血栓塞治疗后部分病例无效，复发率较支气管扩张咯血高。本组病例近期临床疗效不佳或无效病例，考虑与以下原因有关：(1)早期4例患者未行主动脉弓或双侧锁骨下动脉造影导致漏栓可能；(2)瘘口较大的病变动脉—肺循环瘘患者，未能栓塞病变动脉末梢血管，可能导致侧支循环建立；(3)肺结核病灶内慢性炎症持续存在，继发各种慢性肺部感染及肺结核复发，导致再次复发咯血[7]；(4)可能有肺循环参与供血[8]。所有病变血管基本采取永久性栓塞，不考虑栓塞后病变血管的再通，术中常规行主动脉弓(或双侧锁骨下动脉造影)、胸主动脉造影，根据各支血管造影情况选择不同栓塞剂永久性栓塞病变动脉，术后积极抗结核治疗，可提高止血成功率。对于肺毁损严重，不能排除肺循环参与出血的患者，必要时行肺动脉造影进一步明确并行血管内治疗。远期疗效较近期疗效下降，2例临床治愈患者远期随访再发咯血，2例显效或有效患者咯血量增加，这4例患者中1例为肺结核空洞内合并曲球菌形成，并经纤维支气管镜钳夹得到病理确诊，另3例患者术前痰菌阳性2例，其中1例为持久痰菌阳性患者，1例经抗结核治疗后痰菌转阴患者结核复发，痰菌转阳，1例术前痰菌阴性患者痰菌转阳，结核复发。因此去除肺部慢性炎症刺激因素，如治愈肺结核、清除肺曲菌球或手术切除病灶是有必要的[9]。
BAE最严重的并发症是脊髓损伤及异位栓塞，本组病例无一例发生。支气管动脉和肋间动脉有时存在脊髓动脉吻合支，而且体循环和肺循环之间也常会形成侧支循环[10]。术中常规应使用非离子型造影剂，支气管动脉造影后要仔细读片，当发现根髓动脉及其发夹状走行的脊髓前动脉时可使用同轴导管技术超选择插管避开根髓动脉；采用直径>500 μm的明胶海绵或聚乙烯醇颗粒栓塞，不会造成根髓动脉终末栓塞。在支气管动脉栓塞时，应适时观察患者不适反应及下肢情况，脊髓损伤的症状表现为术后数小时出现的肢体麻痹、无力和感觉异常，重者可导致肢体瘫痪。一旦出现脊髓损伤症状要积极处理，治疗措施包括抗凝、扩容和激素治疗。异位栓塞主要发生于未能超选择插管病例或存在病变动脉—肺循环瘘患者，术中尽量超选择插管，选用合适的栓塞剂缓慢、均匀地进行栓塞，避免栓塞剂反流或经肺静脉进入体循环，引起异位栓塞，严重时危及生命。部分患者可有低热、肋间疼痛、胸骨后烧灼感及吞咽困难，主要是由于肋间动脉及纵隔血管缺血所致，一般不需特殊处理。
总之，对肺结核大咯血患者行选择性动脉造影和栓塞治疗，其创伤小，并发症少，疗效显著，可作为结核性大咯血经内科治疗效果不佳患者的首选治疗方法。术中常规行主动脉弓(或双侧锁骨下动脉造影)及胸主动脉造影，避免遗漏出血动脉，根据各支血管造影情况选择不同栓塞剂组合栓塞，永久性栓塞病变动脉，可提高止血成功率，术后积极、正规抗结核治疗，控制继发各种慢性肺部感染，防止肺结核复发，可提高远期疗效。
