患者男，53岁，既往有类风湿性关节炎病史8年，不规则服用芬必得、甲氨蝶呤和泼尼松等药物。无结核病史，无低热和盗汗等。入院前5天开始每天下午出现畏寒发热，体温达39.5 ℃，右上腹有轻微不适感，无恶心呕吐，大便正常，以"发热待查"收住杭州市红十字会医院内科。体格检查：入院时精神状态尚好，消瘦，贫血貌，皮肤、巩膜无黄染，右上腹轻度压痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性。实验室检查：白细胞计数为3.1×10⁹/L，中性粒细胞为0.89，淋巴细胞为0.03，血红蛋白为107 g/L，ESR为69 mm/1 h，大便潜血阴性，肥达试验阴性；血培养结果普通细菌阴性；X线胸片未见明显异常；B超示胆囊7.3 cm×4.0 cm，壁毛增厚呈双层，厚度为1.1 cm，腹腔无积液；CT结果与B超一致，增强CT示胆囊有环形强化。入院后给予头孢哌酮钠舒巴坦钠等药物治疗，症状及体征均无明显改变，10 d后行腹腔镜胆囊切除术，术中见胆囊大小正常，张力较高，与网膜有少许粘连，胆囊壁明显水肿充血，质地偏脆，无胆囊结石，无腹水，无粟粒样结节，无明显淋巴结肿大。剖开胆囊见其壁厚约4～5 mm，未见明显隆起、结节等。术后病理报告为胆囊结核，抗酸染色(＋)，给予抗结核药物治疗后体温恢复正常。术前和术后多次痰找抗酸杆菌均为阴性，PPD试验阴性，抗结核抗体阴性，术后行支气管镜检查未见异常，刷片抗酸杆菌阴性。

胆囊结核在临床上较为罕见，国内外文献均为个案报道。胆囊结核无特征性临床表现，国内文献中术前无一确诊。我们检索到1994—2010年共报道23例资料较完整的胆囊结核病例^{[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14]}，胆囊结核的特点：无显著性别特点，以30～60岁为多，既往多无结核病史，均有不同程度的上腹部或右上腹部疼痛，多伴有低热、盗汗、消瘦、贫血、皮肤巩膜黄染、恶心和呕吐，可有发热，体格检查右上腹均为轻压痛或深压痛，无反跳痛及肌紧张，可有移动性浊音。实验室检查可有血红蛋白下降，ESR加快，白细胞计数多为正常，B超提示胆囊壁明显增厚或有局限性肿块突出、弧形光带，CT检查胆囊内可有软组织块影或区域淋巴结环状强化，PPD试验、痰找抗酸杆菌和抗结核抗体检查对诊断胆囊结核无显著意义。术前不易确诊或疑诊胆囊结核。我们发现，胆囊结核的临床表现并非胆囊炎与结核病表现的叠加，虽无专有特征，但也存在一些特点。

胆囊结核的感染途径无确切的资料证明，理论上认为有4种途径：原发综合征早期血行播散，原发阶段早期血行播散灶因机体抵抗力下降再度活动，后期血行播散，邻近病灶的直接感染^[15]。本例可能为长期服用甲氨蝶呤、泼尼松等药物导致机体抵抗力下降，使原发综合征早期血行播散到胆囊的病灶再次活动所致。虽然胆囊结核的发生主要是继发于身体其他部位的结核病，通过血行感染，但结核病史和有关的阳性发现并不是诊断胆囊结核的必要条件。

胆囊结核多合并胆囊结石，提示胆囊结石及其导致的胆囊炎症在胆囊结核的发生中具有重要作用。含高浓度胆酸的胆汁具有抑制MTB生长的作用，体内其他部位结核病灶(肺结核等)的MTB经血行至胆囊，可多年不发病，胆囊结石及胆囊炎症对胆囊黏膜和胆囊壁的损伤，导致胆囊的抑菌能力下降，局部病灶再度活动进展引起胆囊结核^[16,17]。由于多数胆囊结核合并有胆囊结石，所以长期右上腹痛不能代表胆囊结核的病史特点，而消瘦、贫血、较轻的压痛、体温正常、白细胞数正常或偏低和ESR增快等对胆囊结核有提示作用。

胆囊结核的发病初期有黏膜充血、水肿，形成结核结节，继而发生结核性溃疡、肉芽肿和纤维化，严重时病灶侵犯至肌层，有广泛纤维组织增生和瘢痕形成。胆囊结核的影像学表现早期可无明显异常或仅为胆囊壁轻度增厚毛糙，当胆囊壁发生结核性溃疡和纤维组织增生后，胆囊壁呈不均匀性增厚，回声增强，当出现肉芽肿时可见胆囊壁呈占位性改变。由于胆囊结核多合并有结石性胆囊炎，影像学表现胆囊壁增厚和占位性改变无特异性，对诊断胆囊结核并无帮助，区域淋巴结肿大和增强CT示环形强化对诊断胆囊结核有一定意义，提示淋巴结内有干酪样坏死^[18]。

术前确诊胆囊结核极为困难，患者多因胆囊结石手术而发现，因此，目前治疗胆囊结核仍以手术为主，术后给予抗结核药物治疗。