2011年发布的慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略(简称慢阻肺全球策略)修订版根据临床研究的最新进展进行了重大修改，其中慢阻肺严重程度分级方法有较大变化，2011年慢阻肺全球策略中新的分级方法不仅依据肺功能，而且根据患者的临床症状、未来急性加重风险、肺功能异常的严重程度及合并症的情况进行综合评价^[1]。为比较新旧分级方法的一致性及其优缺点，我们进行了以下研究。

选择2012年1—3月在中南大学湘雅二医院呼吸内科就诊、定期随访和参加健康教育的慢阻肺稳定期患者105例，其中男100例，女5例；年龄(67±9)岁，平均(44～84)岁，均符合慢阻肺的诊断标准^[2]。采用慢阻肺评估测试(COPD assessment test，CAT)及改良版英国医学研究委员会呼吸问卷(breathlessness measurement using the modified British Medical Reseach Council，mMRC)进行慢阻肺患者生命质量评估^[3,4]，在填写问卷当日测定肺功能，包括常规通气功能和支气管舒张试验^[1]，并询问过去1年的急性加重病史，急性加重次数≥2次为高风险。进行6 min步行试验^[5]，计算BODE指数^[6]。以肺功能和急性加重病史中的高风险结果作为未来风险评估方法，以CAT或mMRC评分作为症状评估方法，比较两种评估方法的一致性。另以CAT评分作为症状评估方法，以肺功能或急性加重病史作为未来风险评估方法，比较两种方法的一致性。依据CAT评分和急性加重病史将患者分为：(1)A级：CAT评分<10分，急性加重次数<2次；(2)B级：CAT评分≥10分，急性加重次数<2次；(3)C级：CAT评分<10分，急性加重次数≥2次；(4)D级：CAT评分≥10分，急性加重次数≥2次。比较该方法与新旧分级方法及新旧分级方法之间的一致性^[1,2]。采用新分级方法将患者分为低风险组(A级＋B级)和高风险组(C级＋D级)，采用6 min步行距离和BODE指数进行预后评估。所有患者均签署知情同意书。采用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析，采用Pearson相关分析进行相关性检验，采用Kappa检验进行一致性检验，两组间比较采用t检验。

(1)一般资料：105例中FEV₁占预计值%为15%～90%，平均(41.0±0.2)%；CAT评分为5～34分，平均(20±8)分；mMRC分级为0～4级，平均(2.2±1.1)级；6 min步行距离平均为(390±77)m；BODE评分为0～9分，平均(4.1±1.9)分。(2)相关性分析结果：CAT评分与FEV₁占预计值%呈显著负相关(r＝－0.336，P<0.05)，与急性加重病史呈显著正相关(r＝0.252，P<0.05)，与mMRC分级呈显著正相关(r＝0.488，P<0.05)；6 min步行距离与FEV₁占预计值%呈显著正相关(r＝0.228，P<0.05)；急性加重病史与FEV₁占预计值%呈显著负相关(r＝－0.246，P<0.05)；mMRC分级与FEV₁占预计值%呈显著负相关(r＝－0.506，P<0.05)，与急性加重病史呈显著正相关(r＝0.318，P<0.05)。(3)各种分级方法的相关性：以肺功能和急性加重病史的高风险结果作为未来风险评估方法，以CAT评分作为症状评估方法，105例中A级4例(3.8%)、B级17例(16.2%)、C级6例(5.7%)、D级78例(74.3%)；以mMRC分级作为症状评估方法，105例中A级2例(1.9%)、B级20例(19.0%)、C级1例(1.0%)、D级82例(78.1%)，两种方法的符合率为90.5%(95/105，κ＝0.82)，提示两者的一致性较强；以CAT评分作为症状评估方法，以肺功能作为未来风险评估方法，105例中A级4例(3.8%)、B级22例(21.0%)、C级6例(5.7%)、D级73例(69.5%)；以急性加重病史作为未来风险评估方法，105例中A级7例(6.7%)、B级49例(46.7%)、C级3例(2.8%)、D级46例(43.8%)，两种方法的符合率为62.9%(66/105，κ＝0.40)，提示两者的一致性较弱。采用CAT评分和急性加重病史的评估方法，与旧分级方法的符合率为33.3%(35/105，κ＝0.195)，与新分级方法的符合率为63.8%(67/105，κ＝0.409)。新旧分级方法的符合率为45.7%(48/105，κ＝0.261)，提示两种分级方法的一致性较弱。(4)风险评估结果：低风险组(21例)BODE评分[(1.8±0.8)分]显著低于高风险组[84例，(4.7±1.6)分]，差异有统计学意义(t＝3.462，P<0.05)，低分险组6 min步行距离[(396±57) m]与高分险组[(366±79) m]比较，差异无统计学意义(t＝2.539，P>0.05)。

自从2011年版慢阻肺全球策略颁布以来，不少研究者都在探讨新的慢阻肺严重程度分级方法的应用问题，其中美国开展的大规模、多中心前瞻性队列研究备受瞩目。目前CAT评分及mMRC分级广泛应用于慢阻肺患者生命质量的评估，两者各有其特点。CAT评分包括咳嗽、咳痰、胸闷、爬坡或上一层楼的感觉、家务活动、外出信心、睡眠和乏力等8项，每个问题0～5分，总分0～40分，分值越高提示症状越严重，2011年版慢阻肺全球策略也优先推荐应用CAT评分，认为CAT评分能提供较为准确、全面的临床症状评估；而mMRC分级仅需患者作一次性选择，较CAT评分的操作更简便，更适合对我国慢阻肺患者进行生命质量评估^[7]。本研究结果显示，CAT评分与mMRC分级之间呈正相关，且CAT评分和mMRC分级与肺功能(FEV₁占预计值%)均呈负相关，选择1种相同的急性加重风险评估方法和2种不同的症状评估方法，其所得结果符合率达90.5%，一致性较强，这进一步说明CAT与mMRC有密切的相关性。因此，临床医生在对慢阻肺患者进行生命质量评估时，可根据临床实际情况选择CAT评分或mMRC分级。

肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准，且对预防、诊断早期慢阻肺及减少基层医院漏诊率均有极其重要的意义。肺功能也是判断慢阻肺患者病情轻重的重要指标，因此旧的分级方法几乎完全依靠肺功能进行分级。本研究结果表明，FEV₁占预计值%与CAT评分和mMRC分级均呈显著负相关，提示肺功能较差的患者，其生命质量也较差。CAT评分和mMRC分级均与急性加重病史呈显著正相关，FEV₁占预计值%与急性加重病史呈显著负相关，提示CAT评分和mMRC分级越高、肺功能越差的患者，发生急性加重的次数可能越多，但采用CAT评分和急性加重病史的评估方法与新分级方法的一致性较弱，提示仅用生命质量和急性加重病史进行慢阻肺严重程度分级具有一定局限性，不能完全取代肺功能指标的作用，肺功能仍然是诊断慢阻肺及病情评估的一个重要指标。而且，以CAT评分作为症状评估方法，分别以肺功能或急性加重病史作为未来风险评估，两种方法的一致性较弱，因此，应采用肺功能和急性加重病史相结合的方法进行未来风险评估，当两者结果不一致时，则以两种方法评估所得风险最高的结果为准。

过去普遍认为大部分慢阻肺患者的疾病进展与气流受限严重程度相关，而现在的观点为慢阻肺患者的临床特点并不完全与肺功能分级相关。生命质量评估也可用于疾病状态评估及治疗效果评价，急性加重病史也可作为评估疾病预后的重要方法，三者互相补充可以全面评价疾病的发展状态及治疗效果。因此，新分级方法综合了生命质量、急性加重风险及肺功能指标来评估病情严重程度，较以往仅凭肺功能指标进行分级有了较大改动。本研究结果显示，新旧分级方法的符合率仅为42.7%，一致性较弱。因此，临床医生应尽快更新知识，不宜再沿用旧分级方法，以便于更准确的评估病情。

有关慢阻肺患者的预后评价指标较多^[8]，临床上常用的有FEV₁占预计值%、急性加重病史和6 min步行距离等。有研究结果表明，慢阻肺患者的生理功能(6 min步行距离)与预后密切相关^[9]，但由于其影响因素颇多，重复性差，对病情评估有一定局限性。本研究中低分险组和高风险组的6 min步行距离无显著差别，但样本量较小对结果有一定影响。慢阻肺是全身性疾病，综合分析对于判定疾病预后可能更有效。采用体重指数、气流阻塞程度、呼吸困难指标和运动能力构建的BODE指数能够全面、有效地评估慢阻肺患者的预后^[10]。本研究结果也证实低风险组和高风险组的BODE指数有差别。然而，上述评价预后的指标还需要长期的纵向研究来证实。新的慢阻肺综合评估系统明显优于以往仅采用肺功能进行疾病的分期，可以使慢阻肺患者的治疗更加个体化，更贴近病情需要。肺功能检查仍是慢阻肺诊断及分级中不可或缺的指标。