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患者女，47岁，家庭妇女。因"反复咯血4年，伴胸闷3年，再发1 d"于2011年2月25日入院。患者2007年2月起无明显诱因下出现反复咯血，以痰中带血为主，偶咯2～3口鲜血，在当地结核病防治所拟诊"肺结核"，给予正规抗结核治疗1年，咯血无好转。2008年7月21日及8月13日先后2次因反复咯血伴胸闷，于我科住院治疗。2008年7月21日胸部CT示双肺浸润影(图1，图2)。拟诊"肺部感染"给予"头孢他啶、巴曲酶"等治疗后，咯血、胸闷症状好转出院。出院2 d后再发咯血伴胸闷，日咯血量约5～10 ml，再次入院。复查胸部CT见双肺出现新的浸润性病灶(图3，图4)。支气管镜检查可见支气管腔内有陈旧性血迹，经支气管镜下肺活检提示肺泡腔内有含铁血黄素细胞，肺泡组织呈慢性炎症性改变。拟诊"外源性过敏性肺泡炎？"，给予甲泼尼龙40 mg/d，治疗5 d咯血胸闷好转，复查胸部CT，双肺浸润影部分吸收。出院后继续口服糖皮质激素，咯血、胸闷症状仍反复发生，就诊多个医院，给予糖皮质激素治疗达2年，伊曲康唑口服液治疗4个月，症状无好转。2011年2月25日，患者因再次咯血、胸闷入院。此次咯血量无明显增多，每日约5～10 ml，呈鲜红色，伴活动后胸闷。患者自发病来，意识清楚，精神较差，食欲睡眠尚可，大小便正常，体重无下降。患者既往有糖尿病史7年，口服阿卡波糖片治疗，血糖控制较理想。有高血压病史2年，长期口服厄贝沙坦片，血压控制在120/80 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)左右。有克拉霉素过敏史。否认饲养鸽子、宠物等，否认肝炎等传染病史。否认家族遗传性疾病史。
体检：体温37.4 ℃，血压126/82 mm Hg，脉搏84次/min，呼吸25次/min，全身浅表淋巴结未触及肿大，无杵状指，双肺呼吸音清，左下肺可闻及少许湿性啰音，未闻及哮鸣音，无胸膜摩擦音。心界不大，心率84次/min，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部及神经系统无异常发现，两下肢无浮肿，皮肤黏膜无出血点等。
入院后实验室检查：血常规示白细胞为7.40×109/L，中性粒细胞为0.7，嗜酸粒细胞为0.02，血红蛋白为117 g/L，血小板为177×109/L。ESR为50 mm/1 h，C反应蛋白为74.20 mg/L，尿常规、便常规正常，IgE为2.49 IU/ml，D－二聚体为2.81 mg/L，B型尿钠肽(BNP)正常，余凝血常规、生化、肿瘤系列、甲状腺功能、免疫球蛋白、补体、抗核抗体系列、抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)系列及类风湿因子等均正常，血气分析正常。肺功能检查示轻度限制性通气功能障碍，弥散功能轻度下降。痰细菌、真菌培养阴性，痰涂片找抗酸杆菌3次均阴性。肺吸虫皮试阴性。腹部B超未见异常。双下肢深静脉B超未见异常。心电图正常。心脏超声提示：左心室顺应性下降，肺动脉压力正常。胸部CT提示双肺散在浸润灶(图5，图6)。
周颖(呼吸内科)：本病例特点：(1)中年女性，既往有糖尿病、高血压病史及药物过敏史。(2)病程长，反复咯血4年，胸闷3年。(3)体检：双肺呼吸音清，左下肺闻及少许湿啰音，全身黏膜无出血点，双下肢无浮肿。(4)实验室检查提示ESR、C反应蛋白、D－二聚体升高。(5)胸部CT示双肺散在浸润性病变，3年来病灶进展不明显，有"此起彼伏"现象；肺功能示轻度限制性通气功能障碍，弥散功能轻度下降；支气管镜检查见支气管腔内有陈旧性血迹，肺活检示肺泡腔内有含铁血黄素细胞；心脏超声提示左心室顺应性下降。(6)患者经抗生素、糖皮质激素、诊断性抗结核治疗效果不佳。
咯血病因众多，主要见于以下疾病：(1)支气管疾病：常见病因有支气管扩张、支气管结核和支气管肿瘤等。本例患者多次胸部CT未提示支气管扩张，病灶有"游走"现象，故支气管扩张可能性小；支气管结核可有少量咯血及胸闷症状，但该患者支气管镜检未提示支气管结核，经抗结核治疗无效，故支气管结核无依据；支气管肿瘤引起的咯血可因肿瘤表面血管破裂，或肿瘤侵袭血管而出血。此患者支气管镜检查无腔内新生物，病程长，CT提示病灶有"游走"现象，与支气管肿瘤不符合。(2)肺部疾病：如肺结核、肺癌、肺部真菌病等为肺部疾病引起咯血的常见原因。患者在外院已正规抗结核治疗，效果不佳，故肺结核可能性小；肺癌引起的咯血常表现为痰中带血或少量咯血，患者病程已有4年，胸部影像检查提示病灶"游走"，与肺癌不符合；患者表现为反复咯血及胸闷，因伴发糖尿病，需警惕肺部真菌病可能。但该患者胸部CT及支气管镜检查未提示典型真菌感染，曾口服伊曲康唑口服液治疗4个月，效果不佳，病程已持续4年，CT提示肺部病灶呈"游走"样改变，不支持肺部真菌病的诊断。(3)心肺血管疾病：如肺血栓栓塞症、慢性心功能不全、肺动脉高压等也可出现少量咯血伴胸闷，但此患者血BNP、心脏超声、心电图、血管B超均未提示心功能不全或肺动脉压力增高，故上述疾病可能性小。(4)结缔组织疾病或系统性血管炎：此类疾病也可出现咯血，胸闷等症状，且部分病例单一糖皮质激素治疗效果欠佳。但患者无多系统受累表现，抗核抗体、ANCA、免疫球蛋白、补体均阴性，进一步诊断需有病理学依据。(5)其他全身性疾病：如白血病、血小板减少性紫癜、凝血功能障碍等也可导致反复咯血。该患者病程达4年，血常规、凝血功能均未见异常，且无其他系统出血表现，故不支持此类疾病的诊断。
谢于鹏(呼吸内科)：本例患者以咯血及胸闷为主诉，CT主要表现为浸润性病灶，似有"游走"现象。其病因用常见的咯血原因难以解释，需考虑咯血的其他少见病因。(1)寄生虫感染或传染性疾病：患者来自温州永嘉山区，该地区曾发现多例肺吸虫感染。人体感染肺吸虫后可致反复咯血、胸闷、发热等症状，肺部影像学检查可表现为"游走"的肺部阴影。但该患者无生吃溪蟹或饮用生溪水史，且肺吸虫皮试阴性，多次血常规检查未见嗜酸粒细胞百分比及总数升高，故寄生虫感染可能性小；传染性疾病如钩端螺旋体或流行性出血热也可表现为咯血、胸闷等症状，但此类疾病发病较急，常伴有黄疸、血尿、肾功能损害及其他系统受损的表现，与该患者临床表现不相符。(2)隐源性机化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia，COP)：是特发性间质性肺炎的一种，病理表现以肺泡和肺泡管中肉芽组织栓形成为特征，肉芽组织栓可以延伸至细支气管。COP的临床症状多样，可表现为胸闷、咳嗽、发热、咯血等。COP最典型的CT表现为下叶、外周的肺实变浸润影，部分病例肺部阴影呈游走性，与本例有相符之处。但此患者CT表现以渗出浸润影为主，给予糖皮质激素治疗效果不佳，似不支持COP的诊断，进一步诊断需有病理学的依据。(3)过敏性肺炎：是易感人群反复吸入抗原性物质引起的一组肉芽肿性、间质性、细支气管性及肺泡填塞性肺部疾病。过敏性肺炎的特点包括明确的抗原接触史，抗原接触后出现的发热、咳嗽、胸闷等症状，急性期的胸部CT呈结节样浸润影，病变可有"此起彼伏"现象，特异性IgG阳性。该患者发病初两次住院的临床表现与过敏性肺炎有符合之处：胸闷，CT示双肺浸润，出院后2 d症状反复，复查CT见"游走"样肺部病灶。但过敏性肺炎较少以咯血为主诉，且该患者吸入的"抗原"来源不明，脱离可疑的吸入抗原环境后病情无好转，糖皮质激素治疗效果不佳，病程长达4年，多次影像学检查病灶无明显进展或呈慢性过敏性肺炎的表现，不支持过敏性肺炎的诊断。(4)肺血管炎：此患者有反复咯血，胸闷，胸部CT提示肺部阴影，诊断也应考虑到肺血管炎的可能。但患者无耳鼻喉或眼部病变的表现，无多系统损害，多次ANCA阴性，诊断肺血管炎尚需肺组织活检来明确。(5)特发性肺含铁血黄素沉着症：患者有反复咯血、胸闷，支气管镜下肺活检见肺泡腔内含铁血黄素细胞，需考虑这一诊断可能。特发性肺含铁血黄素沉着症多见于儿童，以反复弥漫性肺泡出血及缺铁性贫血为特征，病程长者可出现肺部纤维化病灶，与本例不符合。病理示肺泡腔内含铁血黄素细胞可能为继发性原因所致。
李玉苹(呼吸内科)：本例患者病程长，经影像学、支气管镜常规检查及活检、肺功能等辅助检查，诊断不明确；经糖皮质激素、抗生素、抗结核药等治疗，病情无好转，有开胸肺活检的指征。为进一步明确诊断，应动员患者行开胸肺活检术。
周颖：患者于2011年3月10日全身麻醉后胸腔镜下行右上肺组织楔形切除，术后病理报告为"机化性肺炎，结合临床考虑COP"。
李玉苹：COP的诊断依赖于其典型的病理学和放射学特征，并需除外任何其他继发性因素。目前的病理诊断为机化性肺炎，且无明显的继发性病因，考虑COP可能。但患者的临床表现与COP存在不符之处：该患者胸部影像学表现以渗出性浸润影为主，而具有该影像学表现的COP患者多数对糖皮质激素治疗较敏感。本例患者经足量糖皮质激素治疗后，其症状及影像学改善均不明显，且诊断COP时所依据的病理标本仅来源于一个肺叶，故不能过早诊断为COP，应进一步检查以排除其他少见病的可能。
后将患者的临床资料和病理标本寄往北京协和医院，经该院呼吸科和病理科共同会诊，并行免疫组织化学检测，最终诊断为肺毛细血管瘤。
董磊(病理科)：肺毛细血管瘤是一种毛细血管增生性疾病，其病理特征为薄壁增生的毛细血管浸润至肺实质、肺间质、支气管、肺血管结构和胸膜，增生的毛细血管易出血，可致肺泡腔内出现含铁血黄素细胞[1]。本例患者的病理表现除灶区间质纤维化、增生纤维突入肺泡腔外，大部分肺泡结构正常，肺泡腔可见出血，肺泡上皮细胞未见明显异常；肺泡间隔增宽，间隔内可见扩张、充血的毛细血管，内衬扁平血管内皮。免疫组织化学标记Ⅷ因子相关抗原见肺泡间隔多量Ⅷ因子相关抗原阳性(棕色)的毛细血管分布，病变处支气管及附近胸膜亦可见环周的毛细血管增生；毛细血管瘤性增生区呈不规则片状分布，与周围正常肺组织分界不清(图7，图8)。因我院对肺毛细血管瘤的病理诊断经验不足，HE染色病理组织见局灶的机化性肺炎的表现，而误诊为COP。
李玉苹：肺毛细血管瘤是一种罕见的毛细血管增生性疾病，也是引起肺动脉高压的少见病因[1]。自Wagenvoort等[2]1978年首次报道该疾病以来，目前文献报道共有60余例，国内报道仅2例[3]。所报道的病例发病年龄为2～77岁，无明显性别差异。肺毛细血管瘤的临床症状多样，最常见为活动后呼吸困难、反复咯血。其CT及X线表现可以为局灶或弥漫性病变、点状或结节状高密度影或间质性肺炎样改变，并可出现肺动脉增宽，右心室肥大等表现[1,2,3,4,5]。肺毛细血管瘤的症状、CT表现不具特异性，其诊断主要依赖病理活检。目前所报道病例的确诊手段主要为外科肺活检及尸体解剖。该病的病因及自然病程未明，可能的治疗方法包括抗血管生成药物、肺移植[1,4]等。本例患者以反复咯血、胸闷为主要症状，其影像学表现为双肺"游走性"、浸润性病灶，而无肺动脉高压的相关表现，故诊断思路较难涉及肺毛细血管瘤这一罕见病因。胸部CT示双肺"游走"的浸润影考虑与反复咯血、血液在肺组织中"涂布"及吸收有关。该患者的诊治经过提示：(1)对于临床诊断困难，常规检查难以确诊或经验性治疗效果不佳的双肺病变，可动员患者行开胸肺活检；(2)当开胸肺活检的病理报告与临床情况不符时，应及时与病理科医生沟通或寻求更具经验的病理科医生的指导，以取得正确诊断。
北京协和医院呼吸科及病理科专家对本例患者进行会诊
