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伴随着科技的发展，现代医学正在发生着深刻的变化。新的诊断与治疗技术的出现，使不少过去无法治疗的疾病可以治疗，无法存活的患者可以存活和康复。现代医疗的需求促进了危重症医学的发展。近30多年来，我国的危重症医学从无到有，从小到大，从少数到普及，其成绩和贡献是巨大的。呼吸专业医生具有内科学知识基础和掌握呼吸生理学，且传统上负责呼吸衰竭患者的诊治和使用呼吸机，因而成为了从事危重症救治的重要专业队伍。本文回顾我国呼吸与危重症医学的发展历程和现状，展望未来和发展方向。
20世纪70年代以前，中国没有真正意义上的重症监护室(ICU)[1]。呼吸衰竭患者的救治基本上是在少数医院采用简易人工呼吸器或麻醉用呼吸机进行，多数医院不能常规开展机械通气进行较长时间的生命支持治疗。20世纪70年代上海中山医院、解放军总医院、广州呼吸疾病研究所等开始建立比较简单的ICU和系统引进呼吸机治疗呼吸衰竭。上海中山医院与上海医疗器械四厂联合生产的第一代和第二代电动风箱式(SC系列)呼吸机先后成功应用于临床，天津、沈阳、绍兴等地也生产出气动或电动呼吸机，李华德教授等[2]编著的第一部呼吸治疗专著《机械呼吸器的临床应用》于1979年正式出版。20世纪80年代，北京协和医院等全国各地领先的医院开始逐步完善ICU的建设，以更好救治呼吸衰竭患者或管理手术后的重症患者[3]。随后，呼吸学会、杂志社和领先的医院分别组办多种形式的"呼吸衰竭诊治与呼吸机应用的研讨会和学习班"。1981年中华医学会呼吸病学分会与《中华内科杂志》、《中华结核和呼吸系疾病杂志》在烟台联合组织了呼吸衰竭诊治座谈会；1982年中华医学会呼吸病学分会与《中华结核和呼吸系疾病杂志》在北京联合举办了急性呼吸窘迫综合征座谈会，讨论制定了我国ARDS诊断标准；1986年在南京举行了国际呼吸衰竭学术讨论会，推动了与美国、日本等国的国际间交流。这些系列的学术活动有力推动了呼吸与危重症救治的学术水平的提高。
然而，由于各地的经济条件和医疗基础的差别较大，不同地区的发展速度存在明显的差别。至20世纪90年代末，我国ICU总体上处于缓慢发展的阶段，且多数设立在呼吸科内，但已经有了质的改变，ICU的配备更完善；国产SC系列呼吸机发展至3～5代，总体性能和功能也明显改进；进口呼吸机的种类明显增多，无创BiPAP呼吸机也开始应用于临床；刘又宁教授等于1990年出版了第2部国内呼吸治疗专著"机械通气与临床"[4]。在2000年天津地区的调查结果显示[5]，22所医院中(三级甲等医院7所，二级甲等医院2所，三级乙等医院13所)，其中59.1%的医院没有ICU。2000年后是我国ICU高速发展阶段。随着经济的发展和危重症患者诊治需求的增加，多数的二甲和三乙以上医院建立了ICU。浙江省126家医院的调查资料显示[6]，2011年浙江省共有ICU 171个，比2005年增长了19.5%；总ICU床位数为2579张，较2005年增长了133.8%；年ICU床位占医院总床位比例为3.5%(2579/73 497)，显示出ICU业务的快速增长。这种高速发展的驱动力，主要是来自于日益增加的危重症患者的需求。2003年抗击SARS的历程，也是我国ICU发展的推动力之一。在这一时期，机械通气和多种危重症专著大量出版，杂志也发表大量的专题讲座，中华医学会举办多种形式的会议，各地举办不同类型的学习班，使ICU的发展上升到一个更高的阶段。
ICU的发展极大提高了我国对危重症患者的救治能力。在应对2009年的新型甲型H1N1流感流行和2013年H7N9局部流行的临床救治过程中，有效降低了病死率，充分显示出ICU对危重症患者救治能力的提升。目前，我国ICU的建制在不同地区或不同医院之间存在明显的差别，有些医院仅有一个综合ICU，有些有内科和外科2个ICU，有些多达6～8个专科ICU；医生来源也有较大的区别，有呼吸、麻醉、外科、急诊、心血管等不同的专业。从专业来说，呼吸专科医师是ICU医师的最大来源。当前我国呼吸与危重症医学科发展存在不少的困惑与值得思考的问题。
2000年以前，多数医院中呼吸衰竭患者的治疗由呼吸科负责，简易ICU设置在呼吸科。部分医院，如广州呼吸疾病研究所、北京朝阳医院、上海中山医院等，逐渐把呼吸ICU(RICU)发展为内科ICU(MICU)，形成典型的呼吸与危重症医学科共同发展的格局。在中华医学会呼吸病学分会的倡议下[7]，我国有50多家医院的呼吸科已经更名为"呼吸与危重症医学科"。然而，目前我国多数医院的ICU与呼吸科分离发展[8]。这种格局的出现，与ICU的突然加速发展有关。21世纪初期，不少的医院开始筹建ICU，其硬件设施比较先进，甚至与国际上先进国家的ICU接近。然而，高速发展的早期，由于缺乏历史的沉淀，缺乏受过专业培训的人员，多数学科不愿意把危重症患者送入ICU，导致ICU患者的来源严重不足(这一时间段很短)。因此，不少医院采用行政管理手段把各个专科ICU强行关闭，把所有呼吸机全部交给所谓的中心ICU管理，这样，危重症患者只能统一收治。这种管理模式在短时间内确实有利于提高设备的利用率和ICU的工作效率，促进了中心ICU的发展。然而，随着ICU规模的不断扩大，对基础疾病、ICU中并发症的专业性诊治需求也随之增加。由于患者来源不同、基础疾病不同、受累的器官不同，中心ICU的不足逐渐显现。ICU中所有生命支持技术都应该围绕着"为基础疾病的诊断和治疗提供条件和争取时间"的理念也越来越多地得到认同和重视，迫切需求建设具有明显专业特色的ICU，如外科ICU、内科ICU及儿科ICU，甚至在大型医院中考虑ICU中再建立亚专科等。
尽管在领先的医院中，通过各种类型的培训班和医院内的培训体系逐步提高ICU从业医务人员的技能和水平，但缺乏规范和准入标准，非发达城市的ICU从业医务人员的培训和准入存在较大的问题。
ICU的工作强度大，需要有合理的医务人员与患者的比例才能保证医疗质量。目前多数ICU存在医务人员不足的问题。2011年浙江省ICU医务人员调查的结果显示[6]，医生与床位比例为0.5∶1，护士与床位比为1.6∶1，远远低于中国卫生部《重症医学科建设与管理指南》的要求和国际标准。这种人员不足的情况在经济不发达地区更为严重。
关于呼吸与危重症医学科的发展，首先需要遵循其本身的科学规律。传统的呼吸科不能满足现代呼吸与危重症医学科的工作需要，适应时代发展的需求，建立规范的呼吸与危重症专科医师的培训体系，逐步完善呼吸与危重症医学科的建设，是摆在我们面前的任务。发达国家(美国、欧洲等)已经历了数十年的发展，其经验可以作为学科发展的借鉴。
从学科的专业特点来看，危重症患者最常见的呼吸衰竭、肺部感染、人工气道和呼吸支持的问题，呼吸专科医师的专业范畴。呼吸生理和病理生理学基础是合理使用呼吸机的重要基础。肺部感染的诊断、鉴别诊断和治疗是呼吸科医师的专长。因此可以讲，在ICU的常规工作中，大部分是采用呼吸系统的基本理论与技能对患者进行诊治，ICU与呼吸专业协同发展有其内在的科学依据。从专科医师培训体系来看，在美国，ICU医生必须经过严格的培训和考核才能成为正式的危重症专科医师(intensivist)，而进行培训及论证的主要机构是美国胸科医师学会(American college of chest physician，ACCP)。美国呼吸专科医师与危重症专科医师的培训中有70%的内容是一致的[9]。单纯的呼吸专科医师培训需要2年，单纯的危重症专科医师培训也是2年，而呼吸与危重症专科医师培训只需要3年。因此，80%以上的专科培训医师选择呼吸与危重症的专业。目前从事ICU工作的70%以上是呼吸与危重症资格的专科医师。从学科相互支持发展的角度来看，呼吸与危重症专科医师具有较强的对危重症患者的判断和救治能力，可提高其在普通呼吸病房中对患者应急救治水平和降低医疗风险；而从事ICU工作的医师，则应提高对生命支持及基础疾病和并发症进行诊治防的综合能力，这就需要有较强的内科学(尤其是呼吸内科学)基础的支撑。一个称职的呼吸与危重症专科医师应可以同时胜任呼吸内科和危重症医学科的工作，对患者进入ICU前后的诊疗具有更强的动态管理的能力。部分医师还可以考虑在呼吸内科与ICU轮流工作，以减轻长期在ICU工作的压力。
推动学科的发展，需要重视下述的问题。其一，必须有明确的理念与方向。ICU不是单纯的生命支持技术的实施和操作场所，而是负担危重患者救治的学科。处理此类患者，需要较强的内科学基础，对基础疾病进行系统的评估(包括诊断与鉴别诊断)，优化基础疾病治疗和最大限度保护器官功能。因此，危重症专科医师应该是同时具有较强的内科学基础和掌握多种生命支持技术的专科医师。其二，专科医师的规范化培训。学科的发展，人才培养是关键。接受过专业化培训的医疗队伍是ICU医疗质量的根本保证。从培训的角度来看，首先是选择培养的对象。由于ICU工作的特点和要求，直接从医学院毕业生中招收ICU培训医师是不合适的，而应该从完成了住院医师培训后的医生中选拔进入ICU专科医师培训。其次是培训的内容和考核的体现。ICU医师培训除了各种生命支持技术和应用技能的培训外，同时需要对各个系统疾病导致的危重症的常见原因的诊治流程进行培训。在美国等发达国家，已经建立了系统的培训与考核体系。我国的部分专家正在与美国ACCP联合打造我国呼吸与危重症专科医师的培训体系。这个体系建立的重要意义，不是提高大医院、重点学科ICU的工作水平，而是借力于大医院和重点学科的ICU工作平台，为其他医院培训符合国际标准的重症医学专科医师，为我国的危重症救治水平普遍提高提供技术人才。
审视当前，困难与希望同在，障碍与机遇并存。思考发展，不少发达国家的医学同道已经踏出了路径，指出了学科的发展方向。展望未来，呼吸学界同道必须振作奋起，适应新时代对学科发展的要求。新发呼吸道传染病(如SARS、新型甲型H1N1流感、禽流感H5N1或H7N9等)的出现，在考验我们的应对能力。对于此类患者，无论从早期发现、诊断与鉴别，还是对合并ARDS的治疗，都应该是呼吸与危重症专科医师的责任所在。认清形势，辨明方向，明确要求，让我们共同努力，走向呼吸与危重症学科发展的美好未来。
钟南山院士、李华德教授、刘又宁教授、王辰教授审阅本稿并提出宝贵意见，王娟编审为本文提供学科发展的历史素材
