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自从支气管哮喘(简称哮喘)全球创议(GINA)和慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)全球创议(GOLD)联合提出哮喘－慢阻肺重叠综合征(ACOS)以来[1]，其诊断和治疗问题引起了我们的极大兴趣[2]，也引来了不少争议或讨论。牟向东医生和陈亚红医生的来信从一个方面反映了大家的关心[3]。以下就来信中提到的问题谈一点个人看法供商榷。
ACOS的前提是须认可哮喘和慢阻肺是不同的疾病，这种认识也只是在近20年才确立的。早在1995年ATS发布了关于慢阻肺的共识文件[4]，提出具有不可逆性(irreversible)或固定性(fixed)气流受限的哮喘也属于慢阻肺；换言之，当时可以认为"哮喘可发展为慢阻肺"。但随着对慢阻肺研究的深入，其概念也更为清晰，到2001年GOLD问世的时候，就明确说明具有固定性气流受限的哮喘不属于慢阻肺。这是我们目前的一个基本认识。
哮喘是一种以慢性气道炎症为特征的异质性疾病，异质性是指哮喘有不同的表型，例如过敏性哮喘、非过敏性哮喘(主要见于成人)、晚发性哮喘(成年后第一次出现哮喘，多为非过敏性)。固定性气流受限也被认为是哮喘的一个表型，可能与气道壁重构有关；这种固定性气流受限的哮喘临床上有时会被"误诊"为慢阻肺。
慢阻肺的定义强调持续性气流受限是慢阻肺的特征，与针对有害颗粒或气体的增强的气道和肺部慢性炎症反应相关。GOLD提出，在任何具有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰以及危险因素接触史的人，都应考虑到慢阻肺的临床诊断。慢阻肺的主要危险因素是吸烟，其他还有家庭烹饪和取暖燃料的烟雾、职业粉尘和化学物质。此处强调的是，要诊断慢阻肺，危险因素暴露史是不可或缺的。对于一位肺功能检查显示不可逆性气流受限的患者，如果没有明确的危险因素接触史，诊断慢阻肺要谨慎。
在上述认识的基础上，试着回答来信中的具体问题。
即先有慢阻肺后有哮喘，临床上确实较为常见，但从实际发病顺序上讲，并不一定容易区分先后。例如，一般认为哮喘的发生更多与遗传因素(基因)有关，过敏体质也许是早期就存在的；另外，诊断慢阻肺之前的慢性咳嗽咯痰，也许是哮喘的表现，即哮喘的基础早已存在。慢阻肺和哮喘那个在前那个在后，并不容易确定。当然，如上所述，哮喘确实可以有晚发性哮喘。
即先有哮喘后有慢阻肺。如果患者儿童或青少年期已患有哮喘，此后吸烟或接触其他有害颗粒，在哮喘的基础上发生慢阻肺，这种情况比较容易理解，但两者各自在气流受限中所占比重则很难评价。至于"哮喘是慢阻肺的危险因素"，已为大家所公认。但分析得出这一结论的文献后发现，其采用的慢阻肺的唯一诊断标准就是"吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<0.7"，并不能排除其中存在不可逆性哮喘[5,6]，这也反映了不同时期对慢阻肺概念认识的变化。核心问题是，是哮喘变成了慢阻肺，还是在哮喘的基础上又添了另一种病？我个人的看法是后者。简单地用一句话说就是"哮喘不能变成慢阻肺，但哮喘患者可罹患慢阻肺"。
对于哮喘和慢阻肺的重叠存在，以往文献中的名称多有不同，复习文献可见多种提法，但其病例入选标准或叙述中并没有强调哮喘或慢阻肺的主次。例如COPDgene研究对于重叠综合征的诊断就比较严格：确诊慢阻肺的患者，其在40岁之前有医生诊断的哮喘(病史)。这一诊断标准，看上去是先有哮喘后有慢阻肺，但该文采用的名称是"慢阻肺－哮喘重叠，COPD－asthma overlap)"[7]。此次GINA和GOLD委员会提出采用ACOS这一术语，并强调在其"定义"中对哮喘和慢阻肺予以同等权重。当然，这并不排除具体到某一患者在临床表现上两者有轻有重、有先有后。就像来信提到的"慢阻肺－睡眠呼吸暂停低通气综合征"一样，是对这种疾病的"统称"，那个前那个后，那个更重要，总体上看是没有区分的，当然具体到每个患者又有不同，那就是个体化诊疗了。
