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感谢读者对"雾化治疗专家共识(草案)"(简称"共识")提出的疑问和建议！我们仔细阅读后，分类回答如下。
追溯历史，医用吸入治疗(inhalation therapy)起源于4000年前的印度，当时人们将曼陀罗属植物烧成粉末吸入治疗哮喘及其他肺部疾病[1]。19世纪中叶法国人发明了雾化器(nebulizer)，这是一种将溶液通过挡板形成颗粒随气流喷出的装置。1920年，"气溶胶(aerosol)"的概念被提出，意为悬浮于大气中的固体或液体颗粒，因此将医用吸入治疗命名为气溶胶治疗(aerosol therapy)更为确切。20世纪40年代将射流雾化器(jet nebulizer)和超声雾化器(ultrasonic nebulizer)归类为雾化器。同意来信提出的意见，"共识"将"雾化吸入"命名为"吸入治疗"或"气溶胶治疗"较妥。
20世纪中叶干粉吸入器(dry powder inhaler，DPI)在定量吸入器(pressurized Meter dose inhaler，pMDI)的基础上改造而成，之后陆续出现了呼吸驱动的pMDI (breath–actuated pMDI)以及pMDI的辅助装置，并且pMDI的助推剂也由氟氯化碳(CFC)改为氢氟烷烃(HFA)。传统喷射雾化器装置的缺点是持续产生气溶胶，导致呼气相丢失气溶胶，呼吸增强型雾化器(breath–enhanced nebulizer)在此基础上进行了改进，吸气相产生的气溶胶明显增加；而呼吸驱动型雾化器(breath–actuated nebulizer)由于仅在吸气相产生气溶胶[2]，可有效减少气溶胶的浪费，研究结果显示，呼吸驱动型雾化器将气溶胶的吸入剂量增加了3倍[3]。然而，上述诸多装置由于尚未进入国内市场或费用昂贵，其使用在国内并未得到普及[4]，纳入"共识"的吸入装置仅为国内常用装置。根据吸入装置的使用特点以及国际上目前使用的分类方法[3]，"共识"[5]将目前国内常用吸入药物的吸入装置进行了分类，包括小容量雾化器(small–volume nebulizer，SVN)、定量吸入器、干粉吸入器。
雾化器的改进，减少无效容积、增加最佳直径的气溶胶比例及提高了药物吸入效率。使用小容量雾化器或超声雾化器时，药物浓度由于蒸发(喷射雾化器)或加热(超声雾化器)或无法有效使溶液或悬浮液充分雾化，导致气溶胶表面张力和密度的改变，药物浓度大幅增加[6]，因此患者在治疗后期吸入药物的浓度较高[7]。此现象多见于需持续进行雾化吸入治疗的患者。震动筛孔雾化器雾化时药物浓度则相对稳定[8]。"共识"引言中介绍："近年来雾化吸人技术的不断创新和改进，提高了药物输出和吸入效率，使药物肺部浓度增加"的表述不合适，应改为"近年来雾化吸人技术的不断创新和改进，提高了药物输出和吸入效率，从而增加药物在肺内的沉降，并且药物浓度更稳定"，在以后制订的共识中将予以修订。
决定气溶胶在肺内沉积的因素包括气溶胶的大小、患者的吸气方式、患者呼吸系统结构特征以及不同装置的特点等。气溶胶进入气道后，影响气溶胶沉降的是气溶胶的大小、气流的速度和气流特征，而非体位，气溶胶沉降的速度与其直径呈正比[5]。气溶胶为悬浮于大气中的固体或液体颗粒，"看法"中所提到的药物吸入气道后体位对药物重力沉降的作用无科学依据。
体位改变可能影响吸气容积，从而影响气溶胶肺内沉积。但研究结果显示，体位导致吸气容积改变主要发生在肥胖患者，而对于正常体重的患者，体位改变不影响吸气容积[9,10]。"看法"中提及的研究[11]，仅对雾化治疗过程中不同体位的血氧饱和度进行比较，未对肺功能及气溶胶的肺内沉积量进行研究，而吸氧过程中影响氧和的因素很多，不能单一用肺容积的改变来解释或因此评判雾化吸入疗效。加之临床上部分患者存在半卧位的禁忌证，因此建议采用舒适体位为宜，而半卧位不作常规推荐。
选用合适雾化装置可减少雾化治疗过程中的环境污染。手压驱动的pMDI有造成环境污染的风险，尤其当患者呼吸和手压配合不好时，因此建议加上具单向阀的储雾罐。呼吸驱动的pMDI目前有2类：一类为改进pMDI装置，如Autohaler™；另一类为在传统的pMDI加上呼吸驱动的辅助装置，如MD turboR等，可监测患者吸气流速，当患者吸气流速达30 L/min时，驱动药物释出。辅助装置有手持式、电池驱动及微处理器和电子剂量计算器，有些装置带有指示灯，可帮助患者训练合适的吸气技巧。由于呼吸驱动的pMDI目前尚未进入国内市场，"共识"中"为避免雾化药物的二次暴露，建议尽量选择pMDI、DPI等呼吸驱动的雾化器"可修改为"为避免雾化药物的二次暴露，建议尽量选择pMDI加单向阀的储雾罐或呼吸驱动的DPI吸入装置"。
单剂量的DPI (single–dose DPI)、多单元剂量干粉吸入器(multiple unit–dose DPIs)和多剂量干粉吸入器(mutiple–dose DPIs)。单剂量DPI为旋转式吸入器，其旋转盘上带有锐利的针，使用时将药物胶囊先装入吸纳器，然后稍加旋转使旋转盘和转动盘上的针刺破胶囊，患者通过口含管进行深吸气带动吸纳器内部的螺旋叶片旋转，搅拌药物干粉使之成为气溶胶微粒而吸入。"2014慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗和预防全球倡议(GOLD)"推荐的国内外应用广泛的抗胆碱能药噻托溴铵[12]即为单剂量干粉吸入器，并未如"看法"中所述单剂量DPI目前已淘汰。"看法"中引用的文献提到的是早期干粉吸入器，由于其防湿作用差、需经常清洗等原因，大多数已被淘汰[13]。多单元剂量DPIs是相对于单剂量DPI，吸入器内一次可装入4～8个剂量，在一定程度上方便了患者。使用时旋转外壳或推拉滑盘每次转送一个剂量，患者拉起连有针锋的盖壳将装有药粉的胶囊刺破，即可通过深吸气将药粉吸入。多剂量DPIs中，全部的药物干粉置于装置内的贮存腔中，如丙酸氟替卡松和沙美特罗的复合制剂–舒利迭的准纳器，含有单独包装60个剂量的药物形成药囊细长带，滑动剂量释放杆将药囊包裹上的箔片刺破，一个剂量即被吸入。由于其方便使用，提高了患者的用药依从性。
"共识"[5]中提到为减少感染的发生与传播，建议使用单一剂量的药物，文中单一剂量指的是单剂量包装的药物，如单剂量包装的普米克令舒和异丙托溴胺溶液，以及单一剂量DPI等。
