报道3例肺结节病伴胸腔积液患者误诊为肺结核并结核性胸膜炎的临床特征、胸部影像学表现和病理改变以及诊治经过，并分析其可能误诊原因，提高伴有胸腔积液的肺结节病的诊治经验及对胸膜肺结节病的认识。
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例1 女，51岁。2016年12月因“间断咳嗽伴胸闷2年”于当地医院行胸部CT（图1, 2, 3, 4），提示双肺弥漫性病变伴右侧胸腔积液，抗感染治疗无好转。2017年2月转诊至上级医院住院，行血常规、肝肾功能、ESR、C反应蛋白及肿瘤标志物等检查结果未见异常，结核菌素斑点试验（T-SPOT）阴性。胸腔积液检查：李凡他试验阳性，细胞数为2 600×106/L，淋巴细胞比例为82%，总蛋白为48.3 g/L，腺苷脱氨酶（ADA）为24.5 U/L，乳酸脱氢酶（LDH）为192 U/L，细胞学检测见部分淋巴细胞，少量间皮细胞。心电图及心脏彩色多普勒超声结果未见异常。支气管镜显示支气管慢性炎症，于左肺上叶固有支黏膜浸润处取活检，病理学检查可见镜下支气管黏膜组织呈慢性炎症改变，伴小肉芽肿形成及坏死，抗酸染色阴性。胸腔镜显示胸腔内壁层胸膜广泛充血，表面较多白色膜样物质附着。胸膜活检病理学检查见增生的间皮细胞、间质内见炎症细胞浸润，另见少量纤维结缔组织及血细胞。临床诊断肺结核并右侧结核性胸膜炎，于2017年3月开始给予4HRZE/9HRE（H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇）抗结核治疗。2018年4月12日复查胸部CT（图5, 6, 7, 8）发现病灶增多，为进一步诊治入院。入院复查T-SPOT及PPD均为阴性。血管紧张素转化酶（ACE）为52 U/L。胸部CT引导下右上肺病变经皮肺穿刺活检病理（图9）见肉芽肿性炎伴凝固性坏死，倾向结核性肉芽肿。病理组织抗酸染色阴性、过碘酸雪夫染色阴性、六胺银阴性、结核分枝杆菌DNA-PCR（TB-DNA）阴性、Xpert MTB/RIF阴性。经院内多学科会诊诊断为结节病（累及肺、支气管、胸内淋巴结、胸膜），建议完善全身正电子发射计算机断层显像（PET/CT）评估其他器官受累情况，患者拒绝。给予泼尼松40 mg/d，治疗1个月后于2018年6月12日复查胸部CT（图10，11）病灶明显吸收，糖皮质激素（激素）逐步减量，半年后停用，目前随访未复发。
例2 男，41岁。2009年因双肺弥漫性病变于外院诊断为菌阴肺结核，给予规则抗结核治疗1年停药，当时PPD阴性。2018年7月因“咳嗽伴右侧胸痛2个月”于当地医院住院，胸部CT（图12, 13, 14, 15）提示双肺弥漫性结节伴右侧胸腔积液，左侧胸腔少量积液。右侧胸腔积液检查：李凡他试验阳性，细胞数为900×106/L，淋巴细胞比例为80%，总蛋白为38.1 g/L，ADA为17.7 U/L，LDH为103 U/L，细胞学检测见部分淋巴细胞，少量间皮细胞。T-SPOT阴性，肿瘤标志物未见异常。心电图及心脏彩色多普勒超声未见异常。临床诊断为结核性胸膜炎，给予HRZE抗结核治疗1个月，右侧胸腔积液无好转，转诊入院。入院后于胸部CT引导下行右上肺经皮肺穿刺，病理学检查（图16）提示非坏死性上皮样肉芽肿性炎，抗酸染色阴性，TB-DNA阴性，Xpert MTB/RIF阴性。血ACE为66 U/L。临床诊断为胸膜肺结节病，建议完善全身PET/CT评估其他器官受累情况，患者拒绝。给予泼尼松40 mg/d，治疗2个月后于2018年9月26日复查胸部CT（图17，18）可见病灶明显吸收，激素逐步减量，半年后停用，目前随访未复发。
例3 女，50岁。2017年5月因“干咳2个月”于当地医院行胸部CT（图19，20），提示双肺弥漫性病变伴纵隔淋巴结肿大及右侧胸腔积液。给予头孢他啶抗感染10 d无好转。实验室检查提示血常规、尿常规、肝肾功能电解质及肿瘤标志物均未见异常，T-SPOT阴性。心电图及心脏彩色多普勒超声未见异常。胸腔积液检查：李凡他试验阳性，细胞数为1 600×106/L，淋巴细胞比例为85%，总蛋白为45.2 g/L， ADA为21.6 U/L，LDH为253 U/L，细胞学检测见多量淋巴细胞。支气管镜所见各叶段支气管无异常。于右下叶基底支行经支气管镜肺活检，病理学检查（图21）提示肉芽肿性炎，未见坏死，抗酸染色阴性，TB-DNA阴性，临床诊断为肺结核并右侧结核性胸膜炎，给予HRZE抗结核治疗1个月，复查无好转，转入本院。入院后查血ACE为77 U/L，结合患者影像学特点、病理提示非坏死性肉芽肿性炎、结核免疫学及微生物学阴性以及抗结核治疗无效的特点，临床更正诊断为胸膜肺结节病，建议完善全身PET/CT评估其他器官受累情况，患者拒绝。给予泼尼松30 mg/d，治疗1个月后复查胸部CT（图22，23）病灶明显吸收，胸腔积液吸收，激素逐步减量，半年后停用，目前随访未复发。
结节病是一种病因未明的多系统肉芽肿性疾病，常累及肺、纵隔淋巴结、皮肤和眼［1］。虽然结节病可累及全身多系统，但累及胸膜较少见，其表现形式有胸膜增厚、胸膜微结节、胸腔积液和气胸，以胸腔积液表现的罕见，文献报道伴有胸腔积液患者占结节病的1%~4%［2］。有学者将累及胸膜的结节病称之为胸膜肺结节病（pleuro-pulmonary sarcoidosis，PPS）［3］。本文3例肺结节病均伴有胸腔积液，例1患者行胸膜活检但未见典型胸膜结节病病理改变，例2及例3均缺乏胸膜病理诊断依据，但综合临床表现、胸部影像学表现、肺内病理表现等以及激素治疗后的随访结果，符合胸膜肺结节病诊断。
肺结节病常表现为双肺弥漫性结节，上肺为主，常伴有纤维化病变，易误诊为结核病，尤其是在结核病高流行国家，如我国。另外，由于渗出性胸腔积液中结核性胸膜炎占比约50%，故当结节病伴胸腔积液时更易被误诊为结核病。本组3例患者均为伴胸腔积液的结节病，均误诊为结核病，2例患者接受抗结核治疗超过1年，如认识不够，可能继续误诊为结核病。分析误诊原因，个人体会有以下几点：（1）3例患者PPD及T-SPOT均为阴性，但仍然诊断为结核病，虽然结核免疫学检查仅能提示结核感染，无法区分结核潜伏感染和患病，但免疫学阴性对排除结核病价值较大，当我们碰到T-SPOT阴性时诊断结核病需谨慎。（2）3例患者均积极行病理检查，病理均提示肉芽肿性炎，1例伴坏死，由于我国为结核病高流行国家，病理表现为肉芽肿性炎改变以结核病最多见，尤其是伴有坏死时更倾向结核病，所以更易误诊为结核病。结核病的组织学表现虽然具有一定特异性，但亦可出现在其他感染性和非感染性肉芽肿性病变中。所以常规病理学诊断手段并非结核病确诊金标准，必须找到结核病原学依据方可确诊。肉芽肿性病变在鉴别诊断中需考虑感染性疾病如结核病、非结核分枝杆菌病、真菌病、寄生虫感染和麻风病等；非感染性疾病需鉴别结节病、肉芽肿性多血管炎、嗜酸性肉芽肿多血管炎、克罗恩病和异物性肉芽肿等［4］。本例患者病理表现提示肉芽肿性炎伴坏死，临床需首先考虑结核病，但结核病原学均为阴性时我们仍然需慎重，当抗结核治疗无效后更需要及时更正诊断。虽然结节病病理常表现为非坏死性肉芽肿性炎，但也可伴坏死［1］。（3）肺结节病胸部HRCT具有一定的影像学特征，表现常为双肺淋巴管周分布的结节，沿支气管血管束和胸膜下分布为主，结节边界较清楚。小结节可融合形成边界不清的磨玻璃影或团块状实变影。伴或不伴双肺门对称性淋巴结肿大及纵隔淋巴结肿大［5］。本组3例患者胸部HRCT均表现为沿支气管血管束和胸膜下分布的结节、实变符合结节病影像学特点，这也是提示我们诊断结节病的重要线索。（4）文献报道胸腔积液ADA检查在结核性胸膜炎诊断特异度及敏感度均较高，以ADA>40 U/L为界值的敏感度为92%，特异度为90%，本组3例患者胸腔积液ADA均<30 U/L，故我们认为胸腔积液ADA<30 U/L的患者诊断结核性胸膜炎需谨慎。国外文献报道结节病胸腔积液的发生率为0.7%~10%。胸腔积液常为渗出液，细胞分类以淋巴细胞为主，ADA常<30 U/L［6］。当我们碰到胸部影像学符合结节病改变，胸腔积液表现为淋巴细胞为主渗出液，ADA<30 U/L，病理提示肉芽肿性炎时需考虑到结节病。
总之，胸膜肺结节病临床酷似结核病，病程长，临床常无发热，胸腔积液表现为淋巴细胞为主渗出液，ADA常<30 U/L，结核免疫学常为阴性，影像学常表现为沿支气管血管束及胸膜下分布为主结节、实变伴或不伴纵隔淋巴结肿大，临床易误诊为结核病。
武汉市肺科医院病理科雷美副主任医师提供病理图片及病理解读支持
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