2022年8月6日，中华医学会杂志社、《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会主办并策划的“北京青年呼吸学者沙龙——中青年间质性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）学者议国际进展性肺纤维化（progressive pulmonary fibrosisi，PPF）指南”顺利进行。本期沙龙由北京协和医院呼吸与危重症医学科黄慧教授主持，通过网络直播的形式，来自北京各大医院ILD领域的中青年专家围绕国际上最新的PPF指南^［1］进行了精彩的学术交流。

黄慧（北京协和医院）：2022年国际PPF临床诊疗指南首次明确了PPF的诊断标准、临床疾病谱和治疗药物推荐，并展望了未来在PPF的临床和科研中的研究方向、以推进对PPF的诊疗。指出PPF诊疗方面的几个要点：（1）强调了PPF不包括特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）；（2）PPF不是一种特定的疾病，其中包括了一大类具有类似的临床表现和胸部影像学、呼吸生理变化的疾病；（3）肺纤维化的影像学证据包括蜂窝影和（或）牵张性支气管扩张或细支气管扩张；（4）PPF定义中的3条进展标准需要除外其他的病因；（5）PPF与疾病预后相关，但并非强调达到PPF标准就立即需要抗纤维化药物治疗。至于该指南用PPF代替之前临床研究中的具有进展性表型的纤维化型间质性肺疾病（progressive fibrosing-ILD，PF-ILD），是考虑到PPF而非单纯是肺间质病变的加剧，也累及肺实质，且PPF疾病进展的临床过程类似于IPF，而肺纤维化（pulmonary fibrosis，PF）这一名词在医生及患者群体中更为熟知。治疗上，该指南建议在针对纤维化型ILD（FILD）给予“标准治疗”后仍出现进展的PPF患者，可应用尼达尼布；吡非尼酮的应用仍需要更多的临床数据支持；同时对于表现为PPF的每种特定类型的ILD，还需要进一步研究来证实包括尼达尼布和吡非尼酮在内的抗纤维化药物的有效性及安全性。

黄慧教授随后针对2022年国际PPF临床诊疗指南提出了一系列问题，与会学者们进行了热烈讨论。

赵铁梅（解放军总医院）：PPF不是一种特定的疾病，而是具有共同特点的一大组疾病，IPF符合PPF的临床特点，我认为可以把IPF归在PPF的范畴内。非IPF-PPF虽然在疾病早期具有各自的疾病特异性，但在后期都会出现纤维化进展的过程。本指南将IPF排除在PPF之外，可能是因为非IPF-PPF和IPF的治疗方案还是存在差异。

卢冰冰（北京大学人民医院）：IPF是一种独立的、经典的、特殊的疾病，已经形成了较为成熟的诊治指南；而PPF是从IPF衍生出的概念、是一组疾病，治疗也与IPF截然不同——首选针对特定病因的“标准治疗”，而不是首选抗纤维化药物。如果把IPF归入PPF，可能对临床医师造成一定误解。所以我认为不应该把IPF归入PPF范畴。

路明（北京大学第三医院）：支持不把IPF归入PPF范畴，二者在治疗决策上存在较大差异。大部分非IPF-PPF需要糖皮质激素（简称激素）和（或）免疫抑制剂治疗，而IPF则首选抗纤维化药物。

金建敏（北京同仁医院）：双方观点都部分赞同。IPF可以符合PPF的特点，但IPF与非IPF-PPF之间差异非常鲜明，因此在定义时将IPF去除，只针对非IPF-PPF进行讨论。

赵铁梅：因为IPF是除外性诊断，临床上一些最初被诊断为IPF的病例可能在随访过程中表现出系统性血管炎、结缔组织病（connective tissue disease，CTD）等背后疾病的线索而修正诊断，仍属于PPF范畴，因此IPF与非IPF-PPF并不能截然分开，而是存在一定转化可能。

张春阳（解放军总医院第六医学中心）：PPF的概念与PF-ILD的概念类似，我认为PPF也可以分为IPF和非IPF两部分，只是本指南只针对非IPF-ILD进行讨论。

王玉光（北京中医医院）：提出PPF概念的意义主要为了指导治疗决策，目前IPF的治疗已有明确指南推荐，因此今后重点的研究方向是非IPF-PPF。

黄慧：指南在多处强调本指南中的PPF不包括IPF，我的理解是IPF符合PPF的疾病行为，因为IPF相关指南已经存在，因此本指南只针对目前无明确诊治共识的非IPF-PPF进行讨论。

黄慧：指南中提到PF的影像学证据包括蜂窝影和（或）牵张性支气管扩张/细支气管扩张。蜂窝影是PF的明确征象，而牵张性支气管扩张可见于非纤维化型ILD，如机化性肺炎（OP），是否只要存在牵张性支气管扩张就提示PF？我个人认为既往IPF指南中对UIP类型的描述更符合PF的特征，仅有牵张性支气管扩张并不就是PF。

赵铁梅：对于PF的影像学表现可以参照IPF指南中对UIP型及可能UIP型的描述，其中UIP型有蜂窝影，可能UIP型描述为网格影伴牵张性支气管扩张，因此牵张性支气管扩张在伴有网格影时符合PF。

路明：PF是一个病理概念，但因为不是所有病例都会通过有创操作获取病理标本，临床上更多是通过影像学进行诊断。经过对包括IPF在内的各种ILD的诊治，我们发现影像与病理之间存在一定的对应性。我对PF的理解是具有不可逆、持续进展的特点，蜂窝影通常是不可逆的，牵张性支气管扩张如果是不可逆的也提示PF。

黄慧：指南中的影像学进展并未明确具体标准，纤维化成分进展程度如何量化是目前临床中面临的重要问题，包括诊断标准中提到的肺容积的减少，也不易使用肉眼在横断位CT上判断。我认为人工智能（AI）技术可能在HRCT对肺纤维化成分的量化上有帮助，在发现PF患者是否出现纤维化进展方面会更敏感。

卢冰冰：目前影像学对PF的定性尚可，定量评估方面尚不能满足临床需求。有时会看到患者的肺功能已经出现了下降，但胸部CT肉眼判断没有显著进展，存在不匹配的情况。支持发展AI技术辅助临床对PPF的诊治。

詹曦（北京朝阳医院）：肺CT的判读很大程度受CT成像质量的影响，如果患者未能在吸气末憋住气，所得的图像就可能被AI软件误判，这也是日后亟需解决的问题。

王玉光：如何理解指南在CT进展表现中提到新发磨玻璃影？

卢冰冰：虽然单纯磨玻璃影并不是PF的典型表现，但FILD进展时CT可以表现出磨玻璃影成分。当新发磨玻璃影伴有牵张性支气管扩张时，可以提示PPF。

詹曦：PPF中的进展是一个动态的观察，指南参照IPF的疾病行为选择了1年作为观察时间窗，我认为这只是一个初步的定义，随着对PPF的认识加深，日后可能会发现不需要等到1年就可以判定PPF。

黄慧：我认为“1年”的时间起点是前次随访时间，而不是ILD的诊断时间。对于部分非IPF-PPF，背后可能是CTD等炎症性疾病，将随访间隔定在1年是否合适？

赵铁梅：根据既往IPF、PF-ILD的相关临床试验结果，选择1年作为评估的时限还是相对合适的。只要在1年内，可能间隔3~6个月发现纤维化进展，也可以归在PPF内。

卢冰冰：我认为1年的时间期限要与变化的程度即“量”相关联，类似评估ILD病情进展时肺功能对进展的定义。

黄慧：提出PPF的概念是为了更早地识别出需要加强干预的ILD患者，临床实践中要根据患者病情安排合适的随访间期，只要发现纤维化进展，不需要等到1年，即可调整治疗方案，应灵活把握。

詹曦：ILD病情进展通常要与感染、误吸、心功能不全、肺血管疾病等进行鉴别，PPF是一种除外性诊断，应结合临床病史及辅助检查结果综合判断。

徐钰（北京积水潭医院）：对于致PPF背后疾病（如CTD）进展引起的ILD进展，学者们认为可以归在PPF的范畴。

赵铁梅：AE-FILD是由AE-IPF衍生出的概念，时间期限为1个月；PPF的时间期限为1年内。PPF主要是纤维化进展，AE主要是炎症过程、病理可以表现为DAD或OP等、影像学多表现为磨玻璃影。

卢冰冰：二者最重要的区别是病程不同，AE-FILD为急性过程，而PPF为慢性、亚急性过程。二者之间也存在联系，当患者从AE-FILD中恢复后，可能发展为PPF。

詹曦：分辨二者的关键在于，AE-FILD起病急、病情进展迅速、病情常较严重，通常需要大剂量糖皮质激素治疗。

黄慧：在PPF的疾病谱中，也提到了朗格汉斯组织细胞增生症（LCH）、淋巴增殖性疾病等DCLD，但所占比例是很小的。对于DCLD中的PPF，应该是指囊性病变合并的肺纤维化成分进展，而并不是囊性病变本身进展。PLCH患者通常为吸烟男性，也是发生肺纤维化的高危人群；可以合并肺纤维化。淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）除了囊性病变，还可以表现为间质纹理增粗，这些DCLD的患者合并的间质性肺疾病可能出现纤维化进展。

卢冰冰：囊性病变形成的机制不同，部分疾病中囊的出现是由于细支气管阻塞导致单向活瓣形成。如果周围病变有纤维化成分，可能会发展为PPF，单纯囊性病变进展应该不属于PPF。

路明：根据CT类型分类可能提示不同的病理类型，与预后更相关。

卢冰冰：按基础疾病分类进行的临床药物试验得出的成果更易于被临床医师接受，且更容易获批药物适应证。

谭春婷（北京友谊医院）：可以将临床疾病及CT类型两者结合，不同基础疾病的进展速度可能不同，而不同CT类型（如UIP型与可能UIP型）的预后可能不同。故而，可以先按致PPF的疾病分别入组临床研究，后期可以根据胸部CT的形态学表现来进行亚组分析，以更好地评价抗纤维化药物对于不同疾病导致的不同CT表现的PPF的疗效。

胡美（战略支援部队特色医学中心）：支持基于不同疾病类型进行研究，这样得出的结论更有利于指导临床治疗。

张春阳：肺纤维化的进展通常会伴有血管重塑，而VEGF通路也是抗纤维化药物尼达尼布的重要靶点，因此血管重塑可能是今后PPF研究的热点之一。

卢冰冰：对于非IPF的PPF，通常都有如CTD等基础疾病，其病理机制通常都是炎症损伤诱发肺纤维化过程，尤其是CTD-ILD。对于可能表现为PPF的不同类型的ILD，如果没有禁忌，都应该尝试使用激素和（或）免疫抑制剂抗炎治疗，但还需要更多更高级别的临床数据支持。

黄慧：对于CTD稳定而ILD出现纤维化进展的CTD-ILD病例，在使用抗纤维化药物治疗的同时，通常也需要联用小剂量激素和（或）免疫抑制剂的维持治疗，否则可能难以维持CTD-ILD病情稳定。

通过本次北京青年呼吸沙龙，与会学者彼此交流了在ILD临床诊疗过程中积累的经验与思考，讨论气氛十分热烈。虽然不同学者在具体问题上的观点有所不同，但最终都是为了更好地应用于临床实践，为了优化PPF的诊疗，改善PPF患者的预后。与会的中青年学者不盲从国际指南，独立思考、观点犀利，期待后续更为精彩的学术活动。