弯刀综合征是指以部分或者完全性右肺静脉或左肺静脉异位引流至下腔静脉为特征的一种罕见的先天性心血管畸形，部分病例可伴随同侧肺隔离症。肺隔离症是一种良性的先天性肺畸形，既往少量的文献报道隔离肺可发生癌变，但缺乏总结及全面的文献报道。本文报道1例弯刀综合征、肺隔离症合并癌变的患者临床表现、辅助检查及诊疗经过并通过文献复习总结弯刀综合征合并肺隔离症、肺隔离症合并癌变的临床特征及其诊断、治疗、预后，以提高对该病的诊断意识，从而早期诊断及治疗。

患者男，47岁，因“体检发现肺占位1个月”于2021年8月31日入院。患者无咳嗽、咳痰、咯血，无发热、夜间盗汗、午后低热。半个月前我院门诊进一步完善胸部增强CT示：（1）右肺下叶基底段占位，由体循环供血：考虑隔离肺（图1）；（2）右肺静脉引流下腔静脉（弯刀征）（图2~5）；（3）双肺多发结节：转移瘤未除（图6）。既往有乙肝病毒携带者病史，未定期随诊。吸烟史20余年，每天1包，未戒烟。体格检查：体温36.6 ℃，脉率78次/min，呼吸频率19次/min，血压102/69 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），意识清楚，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心脏及腹部未见异常。入院后查血常规：白细胞6.93×10⁹/L，血红蛋白113 g/L，血小板总数440×10⁹/L。肝肾功能、电解质、心肌酶、凝血功能、D-二聚体未见明显异常。CEA：9.2 μg/L（range 0-10）；NSE、CYFRA21-1、鳞状细胞癌相关抗原测定均正常。TP、HIV阴性；乙肝表面抗原：阳性；乙肝e抗原 阴性。PET-CT示：右肺下叶基底段软组织肿块，代谢异常增高，考虑为周围型肺癌伴右肺下叶不张（图7）。双侧锁骨区、右侧肺门、纵隔及腹膜后稍大淋巴结，代谢不同程度增高，考虑为转移瘤。肝脏右叶稍低密度灶，代谢异常增高，考虑为转移。双肺弥漫性结节，部分代谢轻微增高，考虑为转移瘤。右位心，右肺静脉增粗、异位引流。考虑肺隔离症癌变可能，进一步完善气管镜检查，气管镜下见声门活动正常，气管通畅，隆突锐利，双肺各级管腔通畅，未见明显新生物。于右肺下叶管腔以R-EBUS探查可及低回声区（图8），为预防活检后大出血引起窒息的风险，予置入封堵球囊活检右肺下叶低回声区，活检后出血明显，予球囊封堵止血（图9）。病理回报：纤维组织中散在异型细胞呈腺样排列（图10）。免疫组化结果：P40（-），CK7（+），Napsin-A（+），TTF-1（+），P53（40%弱+），Ki67（30%+）。组织学形态及免疫组织化学染色符合肺腺癌。基因检测结果示：EGFR NM-005228.3 exon21 p.L858R c.2573T>G 突变丰度 21.15%。最后诊断：右下肺腺癌并右肺门、纵隔、双侧锁骨区淋巴结转移，双肺多发转移、肝转移（C-T4N3M1b IVA期 21外显子L858R突变）；叶内型肺隔离症；弯刀综合征；乙肝表面抗原携带者。给予甲磺酸奥西替尼 80 mg，1次/d口服治疗。随访5个月，复查胸部CT示右肺下叶基底段病灶较前缩小（31 mm×22 mm 比 46 mm×38 mm），双肺多发结节较前明显减小（图11，12）。

点击查看大图

图1

胸部CT：右肺下叶基底段占位，由体循环供血：考虑隔离肺

图2~5

胸部增强CT：右肺静脉引流下腔静脉（弯刀征），依次为胸部增强CT冠状位（图2）、CT三维重建前面（图3）、侧面（图4）、后面（图5）

图6

胸部CT：双肺多发结节

图7

PET-CT：右肺下叶基底段软组织肿块，代谢异常增高

图8

R-EBUS：右肺下叶管腔探及异常低回声区

图9

气管镜下：活检后球囊封堵止血

图10

纤维组织中散在异型细胞呈腺样排列，符合肺腺癌 HE低倍放大

图11，12

随访5个月胸部CT右肺下叶基底段病灶较前缩小

点击查看大图

图1

胸部CT：右肺下叶基底段占位，由体循环供血：考虑隔离肺

图2~5

胸部增强CT：右肺静脉引流下腔静脉（弯刀征），依次为胸部增强CT冠状位（图2）、CT三维重建前面（图3）、侧面（图4）、后面（图5）

图6

胸部CT：双肺多发结节

图7

PET-CT：右肺下叶基底段软组织肿块，代谢异常增高

图8

R-EBUS：右肺下叶管腔探及异常低回声区

图9

气管镜下：活检后球囊封堵止血

图10

纤维组织中散在异型细胞呈腺样排列，符合肺腺癌 HE低倍放大

图11，12

随访5个月胸部CT右肺下叶基底段病灶较前缩小

以“肺隔离症”且“癌”为检索词在万方数据库、中国知网、维普中文期刊服务平台检索，以“bronchopulmonary sequestration”或“pulmonary sequestration”且“carcinoma”或“cancer”为检索词在PubMed、Web of Science、Embase数据库检索，检索时间均截止至2022年1月，共检索到肺隔离症合并癌变中文文献8篇^{［1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8］}，英文文献11篇^{［9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19］}，合并本病例，共纳入20例。男性11例，女性9例，年龄17~70岁；男性患者多有吸烟史，临床症状以咳嗽、咯血、发热、胸痛多见，有5例无特殊症状；有9例隔离肺位于右下肺，11例位于左下肺，隔离症主要以叶内型为主；癌变的类型以腺癌、鳞癌、类癌为主，大部分通过手术获得病理确诊，也少部分病例通过CT引导下穿刺及气管镜取得病理；治疗方案以手术治疗方式为主，部分病例通过化疗、放疗、靶向治疗；预后与分期及病理类型相关（表1）。

点击查看表格

表1

肺隔离症合并癌变病例临床资料

表1

肺隔离症合并癌变病例临床资料

第一作者	年份	年龄 （岁）	性别	吸烟史	症状	隔离症部位	隔离症类型	病理诊断	分期	病理获取方式	治疗	随访
Hertzog［18］	1963	36	女	不详	胸痛	右下叶	叶外型	鳞癌	不详	手术病理	手术	随访4个月因广泛转移死亡
Bell-Thomson［10］	1979	69	男	有	无症状	右下叶	叶内型	鳞癌	不详	手术病理	肺叶切除	随访5年无复发
Juettner［14］	1985	45	男	不详	不详	左下叶	叶内型	类癌	T2 N0 M0	手术病理	肺叶切除术	随访7年无复发
Gatzinsky［9］	1988	50	女	无	干咳、咯血、发热	右下叶	叶内型	腺癌	不详	手术病理	肺叶切除	无随访
孙兆伦［2］	1990	59	男	有	胸痛、发热、咯血	左下叶	叶内型	鳞癌	不详	手术病理	手术	无随访
吴国炎［3］	1993	62	男	有	咳嗽、晕厥	左下叶	叶外型	鳞癌	不详	手术病理	手术	随访11个月死亡
李建国［4］	1996	50	男	有	咳嗽、咳痰、消瘦	右下叶	叶内型	鳞癌	纵隔淋巴结肿大	手术病理	肺叶切除并淋巴结清扫	无随访
Hekelaar［12］	2000	31	女	无	咳嗽、杵状指	左下叶	叶内型	淋巴上皮瘤样癌	pT2N0M0 Ⅰ期	手术病理	肺切除术	随访4年无复发
冯振中［7］	2006	17	女	不详	咳嗽、咳痰、咯血	左下叶	叶内型	黏液表皮样癌	不详	手术病理	肺叶切除	无随访
张瑛［5］	2010	56	男	不详	气促、胸痛	左下叶	叶内型	鳞癌	无淋巴结转移	手术病理	肺叶切除并纵隔淋巴结清扫	随访41个月无复发
Lawal［13］	2011	67	男	有	咯血、反复肺炎	左下叶	叶内型	腺癌	pT1N0M1 Ⅳ期	手术病理	肺叶切除后化放疗	随访28个月死亡
刘德纯［6］	2011	43	女	不详	咳嗽、咯血	右下叶	叶内型	类癌	不详	手术病理	肺叶切除	无随访
Wang［11］	2013	65	男	不详	无症状	左下叶	叶内型	腺癌	T1BN0M0	CT引导下活检	肺叶切除	无随访
Ye［19］	2013	64	女	不详	无症状	右下叶	叶内型	类癌	不详	手术病理	肺叶切除术	无随访
Belchis［15］	2014	70	男	有	胸部不适	右下叶	叶外型	腺癌	T2BN0M0 ⅡA期	手术病理	肺叶切除术	无随访
陈绍森［1］	2014	55	女	无	咳嗽、咯血	左下叶	叶内型	鳞癌	不详	气管镜刷片	左下肺中午切除	无随访
胡秋芳［8］	2015	44	男	不详	咳嗽、咳痰	左下叶	不详	类癌	不详	手术病理	肺叶切除	随访半年无复发
Xu［17］	2018	51	女	不详	发热、胸闷	左下叶	不详	大细胞肺癌	不详	CT引导下经皮肺穿	化疗+靶向治疗	随访31个月病灶好转
Kayawake［16］	2020	50	女	不详	无症状	右下叶	叶内型	腺癌	IA3期	手术病理	楔形切除	随访20个月无复发
本例	2022	47	男	有	无症状	右下叶	叶内型	腺癌	C-T4N3M1b ⅣA期	气管镜活检	靶向治疗	随访几个月病灶缩小

本例患者为经典弯刀综合征合并叶内型肺隔离症，同时隔离肺发生癌变。弯刀综合征是一种罕见的先天性心血管畸形，发病率为1/50 000，男女比例为1∶2^［20］，主要的特征是部分或者完全性右肺静脉或左肺静脉（罕见）异位引流至下腔静脉。因异位引流入下腔静脉的右肺静脉在X线胸片表现类似于弯曲的土耳其弯刀影，故称为“弯刀综合征”^［21］。其分为经典弯刀综合征（右肺静脉引流进入下腔静脉）和变异弯刀综合征^{［22, 23］}；变异型表现为右肺静脉引流入右心房、上腔静脉、门静脉、肝静脉或奇静脉，可伴随马蹄肺、右肺发育不良综合征或同侧肺隔离症^［23］。弯刀综合征按是否超过1岁分为婴儿型和儿童/成人型^［24］。婴儿型临床症状重，左向右分流量大，常有严重肺动脉高压，呼吸急促、反复肺部感染、心力衰竭、生长缓慢，需要早期手术。儿童/成人型临床症状较轻，左向右分流不大，部分无症状在体检中偶然发现。我们该例病例表现为右肺发育不良、右位心，右肺静脉引流入下腔静脉，此外患者并无特殊症状，因此，符合经典弯刀综合征，成人型的特点。关于成人型弯刀综合征手术治疗的指征目前仍然有争议，普遍认为是有症状的患者，或者无症状的患者但肺循环与体循环流量比>1.5^［25］。

肺隔离症是一种先天性肺畸形，主要的特征是胚胎时期与正常主体肺分离的一部分肺组织接受异常的体循环供血形成无功能的囊性包块^［26］。根据主体肺与隔离肺是否有共同的脏层胸膜，分为叶内型和叶外型。叶内型较叶外型为多见，常见于左下肺叶后基底段。肺隔离症的诊断要点在于病变肺组织存在来源于体循环的异常血液供应，胸部增强CT+三维重建能够准确、直观显示异常供应的血管，已经成为肺隔离症的首选检查手段^［27］。本病例胸部增强CT+三维重建可见从降主动脉发出的异常的血管供应右下肺组织病灶，病灶位于脏层胸膜组织内，因此诊断为叶内型肺隔离症。而弯刀综合征可以合并肺隔离症，一般位于右下肺后基底段^{［28, 29］}。一项研究纳入了89例弯刀综合征患者，发现有4例患者合并有肺隔离症^［29］。此外国内一项研究也报道了6例弯刀综合征患儿，有5例患者合并肺隔离症^［30］。对于弯刀综合征常伴发异常体循环动脉供应右肺，可先阻断异常体循环血供，后外科矫治肺静脉异位引流。肺隔离症是一种良性疾病，国内外有少数的文献报道肺隔离症癌变的病例。

我们的病例和既往Kayawake等^［16］报道的病例类似，他们报道了1例50岁女性变异弯刀综合征，PET-CT检查发现癌变可能，通过楔形切除隔离肺，术中发现右肺发育不全和单叶肺，术后病理提示叶内型肺隔离症合并腺癌，手术切缘阴性，病理分期为IA3，术后随访20个月没有复发。本文回顾性分析20例肺隔离症合并癌变的病例，年龄波动于17~70岁，主要发生在中老年患者，男性略多于女性，病理类型主要为腺癌、鳞癌、类癌，主要是通过术后病理确诊，大部分病例进行了手术治疗，部分病例进行了放化疗、靶向治疗，病情预后主要与肿瘤分期、肿瘤类型有关。肺隔离症癌变的确切机制尚不明确，可能的原因为慢性炎症刺激，由于隔离肺组织结构异常导致反复感染，隔离肺组织细胞在慢性炎症刺激作用下发生恶变^［15］。既往一项研究慢性炎症状态下叶内型肺隔离症病理学特点，发现病变组织囊肿上皮出现异常p53蛋白积聚和CEA弥漫高表达，而叶支气管断端黏膜p53和CEA均不表达，提示慢性炎症刺激可能诱发癌变^［31］。

该病例在诊疗过程中的一些经验值得进一步讨论。首先，该例病例出现了双肺多发结节，因此怀疑肺隔离症合并恶性肿瘤，进而通过进一步检查明确诊断。PET-CT检查提示隔离肺组织高代谢，高度怀疑恶性肿瘤。此外，Kayawake等^［16］报道的病例也没有特殊症状，通过PET-CT检查发现癌变可能，进而手术切除。因此PET-CT在肺隔离症合并癌变的诊断中具有重要作用，指导是否进一步活检取得病理或者手术切除。其次，隔离肺组织存在主动脉的供血，因此活检出血风险大，我们该例病例通过预置球囊，活检后球囊封堵止血，该方法简单并且安全，适合用于有支气管引流的肺隔离症癌变病例气管镜下活检。

本例患者诊疗过程中存在一些局限性：在弯刀综合征相关的遗传信息方面，Fick等^［29］回顾性分析了18例行染色体微阵列分析技术或全外显子测序的弯刀综合征患者，发现有7例患者（39%）得到了遗传分子学的诊断，这些患者染色体异常涉及的基因包括EP300、NAA15、MYRF等。因此，染色体微阵列分析技术或全外显子测序可以用于辅助弯刀综合征诊断。但是我们对本例患者及其家系并未行该检测。

总之，我们报道了1例罕见的弯刀综合征、肺隔离症合并癌变的病例，弯刀综合征可伴随同侧肺隔离症，肺隔离症有发生癌变的风险，临床上应重视并进行筛查，从而早诊断早治疗。