2022 ESC/ERS指南中对怀疑为PH的患者推荐“三步”诊断流程^［7］，第一步：疑诊，全科医师对患者的病史（包括家族史）、体格检查（血压、心率/脉搏和血氧）、BNP/NT-proBNP和心电图等进行初步评估。第二步：检查，包括超声心动图在内的常规无创性的心肺检查，评估PH可能性，识别其他心脏疾病。第三步：确诊，应转诊到PH中心进一步评估，进行全面的检查，寻求PH的病因。该流程与2021年中国指南^［8］的“四步”诊断流程——“疑诊、确诊、求因及功能评价”相似。

2022年ESC/ERS指南推荐所有PAH患者进行常规生化、血液学、免疫学、HIV检测和甲状腺功能检查，有助于排查病因，发现特定的基础疾病，以评估相关肺动脉高压类型^［8］。用于预测预后的BNP或NT-proBNP与PAH严重程度具有相关性，已作为重要指标纳入风险分层^［9］。

右心导管检查（right heart catheterization，RHC）是诊断肺动脉高压的金标准，对疑诊或确诊PH的患者，推荐至有经验的PH中心进行规范的RHC。RHC除适用于PH诊断和分类、指导临床治疗决策外，在心肺移植患者的血流动力学评估、先天性心脏病患者的心脏分流评估方面具有重要作用^［10］。指南的推荐意见强调了RHC标准操作、有经验的团队以及治疗决策的指导价值。

PAH中血管反应试验目的是筛选可能适合高剂量钙通道阻滞剂（CCB）的患者。新版指南推荐在PH中心对IPAH、遗传性肺动脉高压（HPAH）或药物或毒素相关肺动脉高压（DPAH）患者进行血管反应试验，以明确其是否适合接受高剂量CCB治疗。新版指南推荐应用吸入一氧化氮、吸入伊洛前列素或静脉注射依前列醇进行血管反应试验^［7］，与2015年指南相比，不再建议使用腺苷进行血管反应实验。新版指南对阳性标准进行定义：用药后mPAP下降幅度≥10 mmHg，且mPAP绝对值下降到≤40 mmHg，同时心排血量增加或不变^［11］。这些推荐意见明确了血管反应试验的适应证、选择药物、判断标准以及对于PAH治疗决策是否需要选择CCB的条件。

超声心动图是评估PH的重要辅助检查，在初步评估患者PH的临床可能性与鉴别其他心脏方面具有较高价值。指南推荐将超声心动图作为疑诊PH患者的一线无创检查方法，可以帮助临床医生对患者的病情进行初步评估^［7］。根据更新的血流动力学定义，三尖瓣反流峰值速度（TRV）>2.8 m/s仍是超声心动图诊断PH的阈值。临床基于异常TRV和其他提示PH的超声心动图征象，评估PH的发生概率。考虑到PH的异质性和复杂性，临床中需要结合超声心动图检查以及患者的临床实际情况综合评估，对有症状且超声心动图评估提示PH的患者，可考虑进一步行心肺运动实验。

新版指南将肺通气/灌注（V/Q）显像纳入疑诊或新确诊肺动脉高压患者的诊断流程，其有助于排除其他诊断，揭示慢性血栓栓塞性疾病征象，确定手术可行性。CT肺血管成像（CTPA）主要用于发现直接或间接慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）征象，但CTPA的敏感度及特异度分别为76%和96%^［12］，对CTEPH诊断的准确性有限。对于临床表现为急性肺栓塞（PTE）的患者，胸部CT可能有助于发现潜在CTEPH征象或慢性血栓征象，这对肺动脉高压患者的临床管理策略具有重要意义。同时指南提出对疑似CTEPH患者可考虑进行数字减影血管成像检查，以评估治疗方案^［13］。

流行病学显示，目前肺动脉高压患者从出现症状到确诊的时间仍>2年，且大部分患者在确诊时已经发展为重度^{［14, 15］}。因此临床中需要在疾病早期应用合适的检测方法进行筛查，识别高风险人群，以期早发现、早诊断、早治疗。针对肺动脉高压的危险因素，新版指南推荐根据不同的PH人群进行分类筛查。

1. 系统性硬化症的筛查：2022年新版指南修订了2015年指南中的相关内容，不再推荐将静息超声心动图作为无症状系统性硬化症（SSc）患者的筛查项目，每年随访检查超声心动图、肺一氧化氮弥散功能（D_LCO）和生物标志物。针对SSc患者，新版指南推荐每年行PAH风险评估；在SSc病程>3年、用力肺活量（FVC）≥40%和D_LCO<60%的成人患者中，推荐使用DETECT算法识别无症状PAH患者；对于无创评估后仍无法解释呼吸困难发生原因的SSc 患者，推荐行RHC以排除 PAH；在评估呼吸困难的SSc患者时，建议结合超声心动图或肺功能检查（PFT）和BNP/NT-proBNP以评估发生PAH的风险。医院在管理SSc患者时，应制定PAH风险评估策略；对于有症状的SSc患者，可考虑行运动超声心动图、心肺运动试验（CPET）或心脏核磁共振（CMR），以帮助决定是否行RHC；对于具有SSc重叠特征的结缔组织病（CTD）患者，建议每年进行PAH风险评估。新版指南不再推荐在所有CTD相关的疑似PAH患者中行RHC。

2. CTEPH/CTEPD的筛查：新版指南引入了伴或不伴PH的慢性血栓栓塞性肺疾病（chronic thromboembolic pulmonary disease，CTEPD）这一术语，2021年CTEPH欧洲专家共识^［16］以及我国PH指南^［8］一致强调CTEPD概念，CTEPD包括CTEPH及不伴PH的CTEPD^{［17, 18］}。不伴PH的CTEPD指肺动脉阻塞性病变与CTEPH相似，但静息状态下不存在PH。新版指南提出，对于PTE后持续/新发呼吸困难或运动受限的患者，推荐行进一步诊断评估CTEPH/CTEPD的风险；对于急性PTE抗凝治疗超过3个月后仍有灌注不匹配肺缺损的症状性患者，在进行超声心动图、BNP/NT-proBNP和（或）CPET后，推荐转诊至 PH/CTEPH中心。

3. 遗传性PAH和其他疾病相关性PAH的筛查：新版指南指出了PAH亚类的风险咨询及相关检查，推荐对PAH致病基因突变阳性的个体和HPAH患者一级亲属进行PAH风险咨询和年度筛查；对于拟行肝移植患者，推荐行超声心动图筛查PH；对有症状的CTD、门静脉高压或HIV患者，建议通过超声心动图、BNP/NT-proBNP、PFT和（或）CPET进一步完善检查，以筛查PAH。

在2015年指南中，结合临床综合评价和血流动力学指标，基线和随访时使用三分法模型将患者分层为低危、中危和高危人群，其主要限制是60%~70%的患者被归类为中危组，其预后相差较大^{［19, 20］}。

新版指南推荐根据临床评估、运动试验、生化标志物、超声心动图和血流动力学的数据综合评估PAH患者疾病严重程度，PAH诊断时采用三分法模型进行危险分层评估，随访期间采用基于WHO-FC、6 min步行距离和BNP/NT-proBNP的四分法模型——低危、中-低危、中-高危和高危，进行危险分层评估^{［21, 22］}。与三分法模型相比，四分法模型的主要优势在于更好地区分中危组，更为敏感地捕捉从基线到随访期间的风险变化，有助于治疗决策精准化。

2015年ESC/ERS肺动脉高压指南、2021年中国肺动脉高压指南和2022年ESC/ERS肺动脉高压新版指南均推荐使患者达到或维持低危状态作为PAH的治疗目标。PAH患者管理需要综合的治疗策略和多学科照护手段，指南推荐优化治疗策略，帮助PAH患者达到或保持低危状态，但某些存在合并症的PAH患者通常难以达到低风险状态，新版指南建议根据个体情况给予治疗策略优化。

1. 一般措施和特殊情况的治疗策略的优化：新版指南对基础治疗进行了优化：接受药物治疗的PAH患者需要在专业人员指导下进行运动康复训练；推荐给予PAH患者社会心理支持；推荐对PAH患者接种SARS-CoV-2、流感和肺炎链球菌疫苗；推荐对动脉血氧分压<8 kPa（60 mmHg）的PAH患者进行长期氧疗。在药物治疗方面，新版指南推荐对有RV衰竭和液体潴留体征的PAH患者应用利尿剂治疗；对存在缺铁性贫血的PAH患者给予纠正缺铁状态；对于不存在贫血，但伴有铁缺乏的PAH患者建议补充铁剂；不推荐PAH患者给予常规抗凝治疗，但可根据个体化考虑行抗凝治疗。

特殊情况下，恰当的治疗措施和护理也是优化照护患者过程的重要方法。对于日常需要吸氧或海平面动脉血氧分压<8 kPa（60 mmHg）的患者，指南推荐在航空旅行中给予吸氧；对于需要麻醉的患者，建议在PH中心进行多学科会诊，以综合评估风险和获益情况。

2. 急性血管反应试验对PAH治疗策略的选择具有重要的价值：对急性血管反应试验阳性的IPAH、HPAH或 DPAH患者，新版指南推荐使用高剂量CCB，在使用高剂量CCB治疗3~4个月后，需要对患者进行密切随访，并进行包括RHC在内的全面评估。对于WHO-FC Ⅰ或Ⅱ级且血流动力学明显改善（mPAP<30 mmHg且PVR<4 WU）的IPAH、HPAH和 DPAH患者，推荐继续使用高剂量CCB；对于WHO-FC Ⅲ或Ⅳ级或使用高剂量CCB后无明显血流动力学改善的患者，推荐启动靶向药物治疗；对于使用CCB类药物长期疗效不佳，需要加用PAH靶向药物治疗的患者，仍建议继续CCB类药物治疗。

3. 心肺合并症对IPAH、HPAH和DPAH患者治疗选择的影响：文献报道，诊断为IPAH患者的老年患者存在2种疾病表型，左心表型和心肺表型^{［23, 24］}。与无心肺合并症的患者相比，有心肺合并症的患者对治疗反应较差。PAH药物治疗容易使患者因疗效不佳或耐受性差而停药，难以达到低危状态，死亡风险也更高。研究显示具有心肺表型和低D_LCO的患者死亡风险尤其高^［25］，因此，对于伴有心肺合并症的IPAH/HPAH/DPAH患者，新版指南建议应用磷酸二酯酶5抑制剂（PDE5i）或内皮素受体拮抗剂（ERA）进行初始单药治疗。经初始单药治疗后，若仍存在中危或高危死亡风险，基于患者个体情况可考虑使用其他PAH靶向药物。

急性血管反应试验和心肺合并症对PAH治疗策略的选择具有重要的价值，对IPAH、DPAH和HPAH患者应进行急性血管反应试验，阳性患者预后优于阴性患者。其阳性标准为：用药后mPAP下降幅度≥10 mmHg，且mPAP绝对值下降至≤40 mmHg，同时心排血量不变或增加。新版指南的推荐意见根据患者急性血管反应试验的不同结果予以不同的治疗方案，按照是否有心肺合并症分为不同的流程，对于无心肺合并症的患者治疗策略更加精细化，治疗流程更清晰明了，旨在最大程度遏制疾病进程，帮助患者高质量生存。

左心疾病（left heart disease，LHD）是临床中常见的心血管疾病，绝大多数左心疾病终末期会出现PH，PH的患病率与LHD的严重程度呈正相关^{［26, 27］}。在LHD患者中，PH的症状（例如劳力性呼吸困难）和体征（例如外周水肿）经常与潜在的左心疾病重叠，并且大多是非特异的。常规实验室检查，如BNP/NT-proBNP、心电图和超声心动图，可能提示潜在LHD的征象，同时可以提示PH，但仍需要进一步检查来收集相关生物标志物、右心室功能障碍的影像学指标以及 CPET 相关的参数以鉴别诊断^［28］。

由于LHD 患者心肺血流动力学具有复杂性与多变性，新版指南推荐对于LHD中疑似PH的患者，应用RHC有助于管理决策；若伴有重度毛细血管前PH的临床表现和（或）RV功能障碍的标志性特征，则推荐转诊至PH中心进行完整的诊断检查；对于RHC测量的PAWP处于临界值（13~15 mmHg）且存在射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）特征的PH患者，可考虑进行额外的运动或容量负荷试验，以确定是否存在毛细血管后PH。

在治疗方面，新版指南推荐对疑似LHD-PH进行评估之前，优化基础疾病的治疗；对伴或不伴LHD的重度三尖瓣反流患者，推荐在手术或介入瓣膜修复术前进行RHC；在伴有重度毛细血管前PH特征（例如PVR>5 WU）和混合毛细血管后PH（CpcPH）的患者中，推荐个体化治疗方法；存在多种LHD风险因素的PH患者，若静息时PAWP正常，但对运动或容量负荷试验有异常反应者，推荐接受PAH药物治疗时给予密切监测。

以上推荐意见明确了LHD相关肺动脉高压的诊断评估和个体化治疗策略，以期最大程度改善预后。

肺部疾病和（或）低氧相关肺动脉高压是第三大类PH，发病率仅次于PAH，常见于慢性阻塞性肺疾病（COPD）和（或）肺气肿、间质性肺疾病（ILD）、肺纤维化合并肺气肿（CPFE）及低通气综合征患者。其发生也与地理和遗传因素有关，在高海拔地区（>2 500 m），低氧导致的PH影响了>5%的总人口^［29］。

在肺部疾病和（或）低氧相关PH的诊断流程方面，如果肺部疾病患者疑诊PH，新版指南推荐进行超声心动图检查，并结合PFT和血气分析（包括D_LCO）和CT影像综合评估；如果肺部疾病患者疑诊为重度PH，或对PH治疗存在不确定性，推荐转诊至PH中心。新版指南对RHC诊断此类PH持保留意见，若RHC结果有助于指导诊疗决策，则推荐进行RHC检查。

在治疗方面，如果肺部疾病患者疑诊PH，若存在低氧血症、睡眠呼吸障碍和（或）肺泡低通气时，则推荐优化肺部疾病的治疗；对于肺部疾病相关重度PH患者，推荐采用个体化治疗方案；推荐符合条件的肺部疾病相关PH患者进行肺移植（LTx）评估；对于ILD相关PH患者可考虑吸入曲前列尼尔治疗；不推荐特发性肺纤维化相关PH患者使用安立生坦；不推荐特发性间质性肺炎相关PH患者使用利奥西呱。

早期诊断和治疗此类PH是临床医生急需掌握的临床知识与技能，这些推荐意见细化了肺部疾病和（或）低氧相关肺动脉高压的诊断和治疗，对于深入推进我国各级医务人员对此类PH的诊治规范，改善患者生存质量和预后具有重大意义。

CTEPH是一种罕见且诊断不足的急性PTE并发症，随着对急性PTE后呼吸困难的患者和存在CTEPH发病危险因素的患者进行更积极的筛查，以及对CTEPH的认知深入，最近的荟萃分析发现，急性PTE后CTEPH的总发生率为2.11%~3.53%，亚洲人发病率高于欧洲人^{［30, 31］}。我国急性PTE后CTEPH的发生率波动于1.7%~14.5%^{［31, 32］}，在转诊至CTEPH中心的患者中，仍有一小部分不伴PH的CTEPD患者。

对于CTEPH的治疗，采用包括抗凝、手术与介入、靶向治疗在内的多模式治疗策略^［7］。

1. 抗凝治疗：对于所有CTEPH患者，新版指南推荐终生使用治疗剂量的抗凝药物；对于CTEPH患者，推荐进行抗磷脂综合征检测，若患者抗磷脂综合征阳性，则推荐使用维生素K拮抗剂进行抗凝治疗。

2. 手术与介入治疗：新版指南推荐CTEPH团队对所有CTEPH患者进行评估，以制定多模式治疗管理策略；推荐对存在外科手术可及的肺动脉内纤维化血栓的CTEPH患者选择肺动脉内膜剥脱术（PEA）；对于适合球囊肺动脉成形术（BPA）的患者（如血栓位置难以触及而不适宜外科手术或PEA术后残余PH和肺动脉远端血栓栓塞等），则推荐采用BPA。

3. 靶向药物治疗：新版指南推荐对于存在症状且无法手术或PEA术后出现持续/复发PH的CTEPH患者，推荐口服利奥西呱；推荐对PEA和BPA术后，以及接受药物治疗的CTEPH患者进行长期随访；对于PEA术后持续存在PH和无法手术治疗的CTEPH患者，应考虑采用多模式治疗策略；对于WHO-FC Ⅲ、Ⅳ级的无法手术或PEA术后持续/复发PH的CTEPH患者，可考虑使用曲前列尼尔皮下注射；对于无法手术且有症状CTEPH患者，可以考虑超说明书使用已批准用于治疗PAH的药物；对于无法手术的CTEPH患者，可考虑联合使用可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂/PDE5i、ERA，或胃肠外前列环素类似物；对于远端病变比例较高，且PEA手术风险获益比较低的可手术患者，可考虑BPA治疗。

新版指南引入CTEPD的概念，对于不伴有静息PH的CTEPD患者，指南推荐根据个体情况考虑长期抗凝治疗；对于部分不伴有静息PH的症状性CTEPD患者，应考虑PEA或BPA治疗。临床医师需要充分认识CTEPD和CTEPH以减少漏诊误诊，给予及时的干预，阻遏病情进展。新版指南的推荐意见规范了CTEPD和CTEPH的临床诊疗，强调了多模式治疗管理策略，深化了对急性PTE到CTEPD乃至CTEPH自然病程演变的认识以及规范管理。