慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）全球倡议（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）2023版于北京时间2022年11月15日发布^［1］，GOLD 2023是GOLD历史上的第五次重大修订，纳入了2021年1月至2022年7月的387篇新的研究文献，从慢阻肺的定义、诊断与评估、防治证据、稳定期管理、急性加重管理、合并症、新型冠状病毒感染等7个方面进行了整体更新。较为重要的更新内容包括：（1）强调慢阻肺是一种异质性疾病，（2）新增慢阻肺病因学分类，（3）新增慢阻肺筛查和患者识别，（4）将稳定期慢阻肺综合评估方案由ABCD分组更新为ABE分组，（5）新增可降低慢阻肺病死率的治疗手段，（6）新增吸入装置的选择，（7）更新稳定期慢阻肺初始治疗及随访治疗药物方案，（8）更新慢阻肺急性加重的定义及管理。本文对GOLD 2023的更新要点概述如下。

1.强调慢阻肺是一种异质性疾病：慢阻肺的危险因素众多，发病机制复杂，临床表现多样，治疗方案迥异，治疗预后不同。近年来，关于慢阻肺基因型、表型等相关研究也层出不穷，越来越多的证据表明慢阻肺是一种异质性疾病，这一观点在GOLD 2023中得到了强调，并贯穿了整个更新的内容。GOLD 2023指出，慢阻肺的特征在于，由气道异常（支气管炎、细支气管炎）和（或）肺泡异常（肺气肿）导致的持续性、进行性气流阻塞所引起的慢性呼吸道症状（呼吸困难、咳嗽、咳痰）^［2］。

同时，GOLD 2023在开篇即对慢阻肺防治的未来进行了展望。慢阻肺是一种常见的、可预防和可治疗的疾病，但广泛存在的诊断不足及误诊等问题导致慢阻肺患者未接受到治疗或未接受到正规的治疗。新近研究发现，一些除吸烟以外的环境因素可以导致慢阻肺，而这一过程往往从人类生命早期就已开始，并持续影响年轻人群；另外，存在一些特定的疾病前状态，如慢阻肺前期（Pre-COPD），保留比值的肺功能受损（PRISm，FEV₁/FVC正常，但FEV₁占预计值%<80%）等。上述对慢阻肺新的认识，为慢阻肺的预防、早期诊断和精准治疗干预开辟了新的突破口。

2.新增基于病因的慢阻肺分类：为了更好地阐述慢阻肺发病的异质性^［3］，根据慢阻肺的不同病因，GOLD 2023将慢阻肺划分为6个类型^［2，4］，具体分类及定义如下：（1）基因所致慢阻肺（COPD-G，genetically determined COPD）。包括α-1抗胰蛋白酶缺乏，以及其他基因突变联合所致的慢阻肺。（2）肺发育异常所致慢阻肺（COPD-D，COPD due to abnormal lung development）。生命早期的健康事件所致，包括早产、低出生体重等。（3）环境相关慢阻肺。①烟草相关慢阻肺（COPD-C，cigarette smoking COPD）：如：暴露于烟草烟雾，包括在母体中烟草暴露及被动吸烟；水烟或电子烟；大麻；②生物燃料和污染物暴露相关慢阻肺（COPD-P，biomass and pollution exposure COPD）：暴露于家庭污染物、环境空气污染物、野外烟雾、职业有害物质。（4）感染相关慢阻肺（COPD-I，COPD due to infections）。包括儿童时期的感染、结核相关慢阻肺、人类免疫缺陷病毒（HIV）相关慢阻肺。（5）慢阻肺合并哮喘（COPD-A，COPD and asthma）。尤其是儿童时期罹患哮喘的患者。（6）不明原因慢阻肺（COPD-U，COPD of unknown cause）。

从新增的慢阻肺分类当中不难看出，不同病因所致的慢阻肺，其发病机制有所不同，治疗方案也有个体差异。例如慢阻肺合并哮喘的患者，吸入糖皮质激素的使用就至关重要，在我国成年人群中，哮喘患病率高达4.2%^［5］，合并哮喘的慢阻肺人群不容忽视。该更新要点对于慢阻肺的精准治疗具有开拓性意义，也为未来慢阻肺的个体化诊治研究提供了参考方向。

3.新增疾病筛查和患者识别：流行病学调查估计，全球慢阻肺的患病率约为10.3%^{［6, 7］}，其中，仅有不到6%的慢阻肺患者曾经被医护人员告知其患有慢阻肺^［8］，提示慢阻肺诊断率极低。为了提高慢阻肺的识别率，GOLD 2023新增了慢阻肺疾病筛查及患者识别相关的内容。其中，对我国慢阻肺筛查意义较大的几点建议如下：（1）在无任何烟草或其他危险因素且无症状的人群中，不推荐进行肺功能测定；而对于有症状或危险因素的患者，推荐将肺功能测定作为早期识别患者的一种方法^{［9, 10］}。（2）可利用卫生保健系统中电子健康记录的数据进行风险评分^{［11, 12］}。（3）可将危险因素暴露、症状、卫生保健资源利用以及简要呼气峰流量检测等要素整合在一起，构建新型的慢阻肺筛查方法^{［13, 14］}。（4）在初级卫生机构中，可通过筛查问卷，主动进行患者识别^［15］。

其中，关于慢阻肺筛查问卷，我国于2018年发布的慢阻肺基层诊疗指南已对其进行详细的阐述^［16］，可用于慢阻肺的早期识别和筛查。

4.慢阻肺初始综合评估的重要更新：从GOLD 2011开始，慢阻肺的病情评估开始由单一的肺功能分级方案，逐渐转变为基于症状严重程度、气流受限的严重程度（COLD 1~4级）以及既往急性加重频率的综合评估策略。从GOLD 2017开始，慢阻肺的评估方案更新为基于症状严重程度和既往急性加重频率的ABCD分组方案。而GOLD 2023在既往ABCD综合评估的基础上，首次提出了ABE综合评估方案。该方案强调了急性加重的临床重要性，在既往急性加重频率较高的患者中，无需再进行症状严重程度的评估。A组和B组较前没有变化，既往急性加重频率较高的C组和D组被合并为一个新的分组，为了突出急性加重的重要性，GOLD将这个新的分组命名为“E”组（exacerbation）。

我国慢阻肺患者急性加重频率高，急性加重相关疾病负担大。近年来的临床试验发现，既往频繁急性加重的慢阻肺患者，未来再次发生急性加重的风险较高，含ICS的治疗方案可有效降低上述患者的未来急性加重风险。而急性加重高风险的判断，往往不依赖于临床症状的多少，在临床实践中，部分急性加重高风险患者症状并不明显。GOLD 2023将这类患者单独提出作为“E”组，可有效识别该类患者，并及时进行干预，避免症状少的高风险患者因治疗不足导致急性加重，从而降低疾病负担。但是，该分组方式未来还需要在更多的临床试验中进行验证。

5.新增了降低慢阻肺病死率的治疗手段：除了急性加重率、症状评分、肺功能等，病死率也是慢阻肺疗效评估的重要指标。GOLD 2023新增了能够降低慢阻肺病死率的治疗手段，除了既往我们较为熟知的戒烟、肺康复、长期家庭氧疗、无创正压通气、肺减容术等，此次更新强调了长效β2受体激动剂（LABA）+长效胆碱能受体拮抗剂（LAMA）+吸入糖皮质激素（ICS）三联治疗方案在降低慢阻肺病死率中的意义。

新近的两项大型随机临床试验IMPACT^［17］和ETHOS^［18］研究发现，在有频繁急性加重和（或）严重急性加重病史的症状典型的慢阻肺患者中（相当于GOLD分类中既往的D组患者或更新后的E组患者），相较于双支扩剂，固定剂量三联疗法（LABA+LAMA+ICS）可降低全因病死率。我国“E”组慢阻肺患者较多，三联方案的应用，不仅有助于降低未来急性加重风险，更为重要的是可以降低未来慢阻肺相关死亡风险。

6.新增吸入装置的选择原则：在慢阻肺的药物治疗中，吸入药物与吸入装置的选择同等重要。早在2019年，我国专家就提出，对于慢阻肺等慢性气道疾病患者，需要根据吸气流速、手口协调性等因素综合评估，合理选择吸入装置^［19］。在本年度的更新中，GOLD 2023也新增了吸入装置的个体化选择。

GOLD 2023除了强调吸气流速、手口协调性等患者的吸入能力外，同时提出，患者的信仰及个人喜好、医疗团队的熟悉程度、装置大小及便捷性等也是选择吸入装置时需要重点评估的因素。除此之外，对于每位患者，吸入装置越少越好，最理想的情况是使用单一装置。在没有进行临床评价，缺乏随访的情况下，不建议进行吸入装置的更换。

7.稳定期慢阻肺的起始治疗药物方案：在“ABE”分组的基础上，GOLD 2023对稳定期慢阻肺的起始治疗推荐也做出了以下更新。首先，在B组及E组患者中，进一步提升了双支扩剂的地位，成为B组的唯一推荐方案以及E组的首选方案；其次，不再推荐LABA+ICS单独作为慢阻肺的治疗方案，在GOLD E组患者中，当外周血嗜酸性粒细胞≥300个/μl时，建议使用LABA+LAMA+ICS三联方案；同时，单一长效支气管舒张剂方案不再推荐用于B组和E组患者。

既往的随机对照及真实世界研究发现，在急性加重低风险且症状较多的B组患者中，相较于单支扩剂，双支扩剂在改善患者肺功能、减少呼吸困难症状、改善生活质量和降低急性加重风险方面更具优势^［20］。因此GOLD 2023将双支扩剂作为B组患者的唯一初始选择。对于有ICS使用指征的患者，大量临床研究显示，三联药物方案较LABA+ICS在减少急性加重、改善肺功能方面更具优势^{［17, 18］}。因此GOLD 2023不再推荐推荐慢阻肺患者使用LABA+ICS，对于有使用ICS指征的E组初始治疗患者，首选三联药物。

将C组和D组合并为E组后，GOLD推荐E组患者合并高血嗜酸性粒细胞时，可以考虑起始使用含ICS的三联治疗，这与2021版中国慢阻肺防治指南的推荐意见不谋而合，中国指南在当时已经提出，在C组和D组患者中，如血嗜酸性粒细胞增高，可考虑使用含ICS的治疗方案^［21］。

基于前述的稳定期治疗方案的更新，慢阻肺随访期的药物治疗方案也进行了更新。

8.慢阻肺急性加重定义的重要更新：GOLD 2023将慢阻肺急性加重定义更新为：患者在最近14 d内出现呼吸困难和（或）咳嗽咳痰的恶化，同时可伴有呼吸急促和（或）心动过速，通常与感染、污染物或其他诱因所致的肺部和全身炎症反应增加有关^［22］。急性加重的漏报和漏诊是慢阻肺临床诊治中的一个难题，GOLD 2023不再强调“需要额外的药物治疗”这一客观指标，有助于提高患者急性加重的自我报告率和临床诊断率。

9.急性加重的管理：GOLD 2023首次提出了慢阻肺急性加重的诊断及评估流程^［22］，主要包括临床证据、症状体征、辅助检查以及诱因评估等四个方面。

除此之外，GOLD 2023将慢阻肺急性加重的系统性糖皮质激素使用时间由既往的5~7 d调整为不超过5 d。新的推荐意见主要源于近期的一项观察性研究，超过5 d的口服糖皮质激素治疗与慢阻肺急性加重患者肺炎及死亡风险增高有关^［23］。因而，对于慢阻肺急性加重患者，推荐使用40 mg泼尼松，疗程5 d^［24］。这一推荐可缩短激素的疗程，降低激素相关副作用。

关于抗生素的使用，荟萃分析发现，在门诊治疗的慢阻肺急性加重患者中，≤5 d与>5 d的抗生素治疗方案具有同样的临床及细菌学疗效^［25］。同时，较短时间的抗生素治疗可以降低抗生素的耐药，并减少抗生素相关副作用。因此，对于门诊治疗的慢阻肺急性加重患者，推荐5 d以内的抗生素治疗方案^［26］。

10.慢阻肺及其合并症：慢阻肺患者往往合并有一种或多种其他疾病，GOLD 2023提出，对于合并有阻塞性睡眠呼吸暂停的慢阻肺患者，正压通气可减少全因住院率、急诊就诊率、中到重度急性加重率以及相关医疗花费^［27］。同时，GOLD 2023提出，在中到极重度慢阻肺患者中，男性、目前吸烟、生活在高海拔地区、弥散功能受损和严重低氧血症与继发性红细胞增多症风险增加有关，而长期家庭氧疗与红细胞增多症的风险降低有关^［28］，合并阻塞性睡眠呼吸暂停也与其风险增加相关^［29］。正确的识别并干预合并症，是提高慢阻肺治疗成功率、改善其预后的重要手段。

GOLD 2023是GOLD历史上第五次重大修订，最关键的修订集中在慢阻肺和急性加重的定义，慢阻肺病因分类，慢阻肺ABE评估方案，稳定期及随访期治疗方案，以及急性加重的评估与治疗等方面。其中，在慢阻肺定义中，GOLD 2023强调了患者的异质性，这一核心观点也贯穿了整个倡议的更新内容。在疾病分类方面，GOLD 2023根据病因将慢阻肺分为了6个大类，充分体现了慢阻肺发病的异质性；在病情评估方面，利用症状严重程度区分A组和B组患者，基于急性加重风险筛选E组患者，在治疗方面，重构了双支扩剂和含ICS治疗方案的应用场景，对ABE组患者的治疗方案做了明确的区分性推荐，突出了慢阻肺患者临床特征的异质性。上述围绕着慢阻肺异质性的更新，让GOLD 2023向慢阻肺的个体化、精准化防治迈出重要一步。

在GOLD 2023的更新中，部分病因分类的临床诊疗意义较为有限，未来可以从发病机制、临床表型、治疗反应等多个方面深入研究探讨。同时，ABE这一新的分组方式未来还需要在临床试验和临床实践中进行进一步的探讨和验证。另外，目前慢阻肺和慢阻肺急性加重均存在诊断严重不足的问题，如何准确评估并识别慢阻肺患者，尤其是急性加重高风险患者，是值得进一步深入研究的问题。

综上，GOLD 2023是继GOLD 2017后的又一次重大更新，本次更新更贴近临床实践，为慢阻肺的预防、诊断、评估、治疗、疾病管理等方面提供了详细、规范、个体化的指导意见，但倡议中部分更新内容仍需要在临床实践中进行验证和修订。