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患者男性，67岁，因"反复意识丧失2个月余" ，于2015年11月2日入院。患者自2个多月前开始劳累后出现心慌、恶心和头晕等症状，站立时突然意识丧失，持续1 min可自行缓解，伴全身大汗。否认四肢抽搐、胸痛和口吐白沫。相似症状在2个月内发作4次。多次在外院就诊，外院行冠状动脉造影、超声心动图、动态心电图、倾斜试验、头颅CT、脑电图和脑血流多普勒图等检查，均未见明显异常。曾服用β受体阻滞剂，治疗效果不佳。
入院查体：血压130/80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)；两肺呼吸音清，未闻及啰音；心率75次/min，各瓣膜听诊区未闻及杂音；两下肢无水肿。心电图未见异常。入院后行心内电生理检查，置入CS电极和右心室电极，在患者基础心率70～80次/min的条件下，分别行心房、心室递增和程序刺激，患者未出现特殊不适。静脉应用异丙肾上腺素将患者心率提高至100～110次/min后，重复电生理检查。心室S1S1 400 ms刺激停止后，患者出现心悸、恶心和头晕，与平时晕厥发作前症状相似。心内电图显示心室率为55次/min左右，为加速性室性自主心律，持续半分钟后心内电图显示心律转变为交界区自主心律，心室率为50次/min(图1)。血压从130/75 mmHg降至70/35 mmHg，立即予心房400 ms刺激10 s后，患者心律恢复为窦性心律，心室率100次/min，患者上述症状缓解。重复心室S1S1刺激，患者上述临床表现能被稳定地诱发和终止，结束电生理检查。
电生理检查后第3天，患者签署知情同意书后行双腔起搏器植入术(ADDRL1型，美国Medtronic公司)。开启频率骤降功能(骤降低限频率50次/min，骤降幅度>25次/min时起搏干预，频率为100次/min，介入持续时间2 min，识别时间窗1 min)。术后1周，患者出现频率骤降7次。其中，患者出现头晕1次，在术后第4天凌晨起床坐位时发作，在发作过程中无胸痛、恶心和呕吐等症状。心电监护显示心率从75次/min降低至55次/min，未达到骤降低限频率50次/min，持续40 s后心率降至低限频率50次/min，起搏器进行干预，以100次/min起搏后患者症状缓解，未发生晕厥。对起搏器再次程控：设置骤降幅度>25次/min时起搏干预，频率为100次/min，介入持续时间2 min，骤降低限频率60次/min，识别时间窗1 min。随访至今，患者未再发作头晕或晕厥。
血管迷走性晕厥(vasovagal syncope，VVS)是临床上常见的一种晕厥。临床表现主要为恶心、头晕和出汗，随后因低血压和(或)心动过缓引发意识丧失，可导致跌倒或摔伤等意外伤害。虽然VVS很少会威胁生命，但频繁发生晕厥将严重影响患者的生活质量，在临床上应引起重视[1]。VVS的治疗策略主要包括健康教育、直立倾斜训练、药物治疗和起搏治疗。可以向患者解释病情，告知患者避免诱发因素，进行靠墙站立训练，逐渐增加站立时间，但这些方法均无确实的效果。研究表明具有频率骤降反应的起搏器针对心脏抑制型和混合型VVS患者具有较好的临床疗效[2]。2015年的欧洲迷走性晕厥专家共识指出，对于年龄>40岁的反复晕厥患者，如果心电监护显示症状发生时发生频率骤降，可以采用双腔起搏进行治疗[3]。本例患者经频率骤降起搏治疗后，取得了良好的疗效。
具有频率骤降反应功能的起搏器应用于VVS治疗的机制：晕厥发生前一般先有交感神经兴奋，引起心率加快，然后突然反射性心率减慢或血压下降，导致大脑突然缺血、引起晕厥。具有频率骤降功能的起搏器能感知VVS患者晕厥前心率的突然下降，并按程控设置好的快速频率起搏，从而可以预防心动过缓，也可以提高每分钟心输出量，部分代偿血压下降，减轻大脑缺血程度，避免意识丧失[4]。VVS患者平时并不需要起搏支持，而是在迷走反射的关键时刻感知到心率骤然降低，并在晕厥发生前以相对高的频率起搏，从而提供足够的心输出量，克服血管舒张的作用。正确识别VVS的起始阶段和避免错误感知是保证准确和有效起搏的关键。但频率骤降反应起搏仅对心脏抑制型或混合型VVS有效，单纯血管抑制型患者由于晕厥前没有心率突然下降，不能触发起搏器启动快速起搏治疗。因此，此类VVS患者不适用具有频率骤降反应功能的起搏器进行治疗。
频率骤降起搏器设定峰值频率后，如果患者心率达到峰值频率并开始下降，则起搏器判定为心率开始下降。下降达到低限频率时进行起搏干预，可以根据患者的具体情况设定起搏频率和起搏时间。而且可以设定在识别窗口内心率由峰值频率骤降至低限频率才进行干预，以防止在心率为生理性下降时触发起搏干预。在起搏干预前，起搏器可对2～3次心跳进行确认，以防止个别长间歇触发起搏。频率骤降的识别有两种类型可供设置：频率下降低限和频率下降幅度。二者可以单独使用，也可以联合使用[5]。频率骤降检测是患者出现心率变化时，起搏器在设定的时间窗口内检测到患者心率变化满足频率骤降的检测标准后，起搏器启动快速起搏治疗。本例患者采用的就是识别方式；低频率检测是患者心率降低满足检测标准后，起搏器启动快速起搏治疗，这种工作方式对频率骤降未定义且难以确定。在临床工作中通常将频率骤降起搏器的这两种工作方式同时程控打开，联合应用。尽管起搏器储存的频率骤降反应发生次数较多，其中有的不一定与晕厥有关，但这样对患者是安全的，没有不利影响。相反，如果设置过严，有可能漏诊本来应该预防的频率骤降，致使患者发生晕厥。因此，起搏器的设置要本着尽量避免漏诊的原则。
频率骤降起搏器的干预频率一般程控设为60～180次/min，干预间期设置为1～15 min。频率骤降起搏器治疗VVS只能在DDD/DDI模式下运行，因此在程控起搏器过程中，要注意关闭起搏器的频率应答功能，关闭模式转换功能和自动心室后心房不应期功能。另外，要注意检测骤降的频率必须大于低限频率，同时应当开启起搏器的睡眠功能，保证起搏器在睡眠期间不会运作频率骤降的检测功能，避免患者夜间心率自然下降导致的起搏器不适当起搏干预[6]。起搏介入模式和参数应根据个体特点设置，定期随访并调整、优化工作模式，以保证频率骤降反应功能能够有效地预防晕厥的发生。
短暂意识丧失包括各种机制导致、以自限性意识丧失为特征的所有临床病症，而晕厥是短暂意识丧失的一种形式。晕厥特点为发生迅速、短暂和自限性，意识丧失能够完全恢复。2009年欧洲心脏病学会(ESC)晕厥诊断与治疗指南将晕厥分为神经介导的反射性晕厥综合征(其中包括血管迷走性晕厥)、直立性晕厥和心原性晕厥。血管迷走性晕厥多见于<40岁的年轻患者，常有刺激因素。
国际上应用Calgary评分诊断血管迷走性晕厥，本病例为老年男性，未报道患者评分及相关评分条件，未明确追溯家族史及既往史，血管迷走性晕厥的诊断证据不充分。大约17%的晕厥患者不能明确原因，尤其是老年人，原因往往很复杂。相较晕厥的原因，更重要的是晕厥的危险分层。多个指南列出了短期高危因素，包括病史、客观证据及伴随疾病等。根据现有证据，本例患者的短期危险因素较少，允许进一步进行心脏评估。目前晕厥的多种诊断方法中，以直立倾斜试验阳性率最高(52%)，其次为植入式心电记录仪(51%)、电生理检查(33%)、初始评价(31%)、24 h动态心电图(12%)、体位性血压测量(10%)、食管调搏(9%)、颈动脉窦按摩(4%)和超声心动图(2%)。评价老年人反射性晕厥时，倾斜试验耐受性和安全性均很好。如果怀疑血压不稳定， 24 h动态血压监测可能有帮助。老年人心律失常发生频率高，对不明原因晕厥的老年人植入式心电记录仪特别有用。一般认为，电生理检查是无创检查阴性的反复晕厥患者的最后检查手段，但实际上电生理检查的敏感性及特异性并不理想。对该晕厥患者进行电生理检查依据为晕厥前伴有突发、短阵的心悸患者在其他无创检查不能确诊时，应行电生理检查(推荐级别为Ⅱb，证据水平为B)。因此，该患者应优先进行药物激发的直立倾斜试验、长程多次体外心电监测或植入植入式心电记录仪等检查。如果所有检查均为阴性，可选择心脏电生理检查。较为完整的心脏电生理检查应包括：窦房结、房室结和希浦系统功能评价；室房逆传功能评价；室上性和室性心律失常的诱发。本病例未提供较为全面的电生理检查结果，如窦房结恢复时间、房室结传导功能、各个层面不应期的信息等，鉴别诊断不够充分。根据现有电生理检查结果，应考虑诊断病态窦房结综合征。该患者在心室快速刺激后，虽然未诱发室性心动过速，但不能完全排除存在室性心动过速可能。所以，综合该患者病史和检查结果，应诊断为心原性晕厥。
晕厥治疗除了健康教育和药物治疗外，本例患者选择心脏双腔起搏治疗是合理的，起搏器选择具有频率骤降反应(RDR)功能的ADDRL1型起搏器也是合适的。通常情况下，如果起搏器的睡眠功能打开，在睡眠期间RDR功能关闭。术后随访患者头晕发作于凌晨，并监测到频率骤降，调整参数后应该是关闭了起搏器的睡眠功能，将骤降低限频率提高至60次/min。但当患者夜间心率下降至60次/分以下时，触发RDR功能启动，造成误干预，会引起心悸等不适。植入双腔起搏器抗晕厥的总有效率为70%～80%。该患者还需要长期随访，观察治疗的有效性及合理性。另外，对于该患者是否伴有其他疾病，如睡眠呼吸暂停综合征等，应作相应诊断及治疗。
