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患者男性，58岁，主因"双侧季肋部疼痛伴活动后气短1个月"于2015年12月8日入院。1个月前患者无明显诱因出现双侧季肋部疼痛，深吸气加重，上2层楼后出现呼吸困难，无发热、咳嗽。外院行胸部CT提示"双肺炎性实变，左下叶局限性肺不张，右侧少量胸腔积液，心包少量积液"(图1)，予静脉应用莫西沙星8 d，患者自觉症状无改善，并出现双肩和双下肢酸痛，双足背皮肤麻木。7 d前于我院就诊，心电图V4~V6导联ST段压低，Ⅰ、Ⅱ、V4~V6导联T波倒置(图2)。肌酸激酶同工酶MB (CK－MB) 31 U/L，肌钙蛋白T 1.4 μg/L，N末端B型利钠肽原(NT－proBNP) 4 399 ng/L。以"心力衰竭、急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)"收入我科。自发病以来，患者神清，家属觉患者言语减少，反应迟钝，夜间睡眠较差，大小便无明显改变，体重近1个月下降5 kg。既往史：过敏性鼻炎病史13年，3年前开始规律应用丙酸氟替卡松喷雾剂，控制稳定。支气管哮喘13年，3年前开始应用沙美特罗替卡松，控制稳定。高血压病史15年，2型糖尿病史10余年，吸烟30年，25支/d，已戒11年，无饮酒嗜好。否认家族性遗传病史。入院查体：体温36.8 ℃，脉搏90次/min，呼吸16次/min，血压102/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神清，对答反应迟钝，计算力、近记忆力差。右肩胛下角线第9肋间以下叩诊浊音，听诊呼吸音减低，双下肺闻及吸气相湿啰音，无胸膜摩擦音。心界向左扩大，心率90次/min，律齐，心音有力，A2>P2，未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部查体未见异常，双下肢胫前可凹性水肿。四肢肌力Ⅴ级，左小腿针刺感稍差。血常规示白细胞计数11.8×109 /L，血红蛋白130 g/L，血小板计数251×109 /L，嗜酸性粒细胞42.4%明显升高。尿常规示尿蛋白(1+)，未见镜下血尿。
患者心力衰竭诊断明确，给予托拉塞米10~20 mg/d口服，呼吸困难症状缓解，下肢水肿消退，NT－proBNP降至2 592 ng/L。入院后CK－MB及肌钙蛋白T轻度升高，但下降缓慢，不符合急性心肌梗死心脏标志物的演变规律，且多次复查心电图无明显动态变化。完善冠状动脉造影可见左冠状动脉前降支近中段内膜不光滑，其余分支正常，因此可排除NSTEMI。考虑患者的胸痛与胸膜炎有关，结合其存在肺部、神经、肾脏等多系统受累，血嗜酸性粒细胞明显升高，考虑患者心脏损害为系统性疾病的心脏表现。
进一步完善检查，血沉81 mm/h，C反应蛋白92.3 mg/L (正常值<8.0 mg/L)。免疫球蛋白七项：IGA 5.5 g/L(正常值0.7~3.8 g/L)，IGE 770.6 g/L (正常值<100 g/L)，IGG、IGM、总补体、补体C3和补体C4正常。髓过氧化物酶抗中性粒细胞胞质抗体(MPO－ANCA)、丝氨酸蛋白酶3抗中性粒细胞胞质抗体(PR3－ANCA)、抗核抗体、抗ENA抗体谱、抗dsDNA抗体和抗脑组织抗体均为阴性。便常规、肝功能、肾功能、甲状腺功能、凝血功能均未见异常。超声心动图示心内膜略增厚，左心室内血栓前状态[1]，左心房增大，室间隔增厚(12.2 mm)，左心室舒张功能减退，左心室射血分数(LVEF) 55%，心包积液(少量)伴纤维素渗出(图3)。支气管肺泡灌洗液的细胞中嗜酸粒细胞占97%，提示存在肺部嗜酸性粒细胞浸润。复查胸部CT较1个月前无明显变化。颅脑磁共振成像示双侧半卵圆中心、右侧侧脑室后角见斑点状高信号影。肌电图示右腓总神经复合肌肉动作电位(compound muscle action point，CMAP)未测出，左腓总神经、双胫神经远段CMAP波幅下降，左三角肌、双股四头肌示肌源性损害，提示患者存在神经及肌肉损害。肌肉、神经、皮肤活检病理示左腓肠肌中度肌源性损害，左腓总神经损害以髓鞘改变为主，筋膜及皮肤可见间质小血管壁炎症细胞浸润，以淋巴细胞为主，偶见嗜酸性粒细胞。骨髓穿刺示嗜酸粒细胞增多，较成熟。基因分型未见FIP1L1－PDGFRα融合基因。荧光染色体原位杂交未发现FIP1L1/PDGFRα融合基因、未发现PDGFRB基因重排。
根据1990年美国风湿病协会Churg－Strauss综合征的诊断标准[2]，该例患者最终诊断为嗜酸性肉芽肿性多血管炎。受累系统包括心脏(嗜酸性粒细胞浸润导致的心肌炎、心内膜受累导致左心室血栓前状态、心包炎)、呼吸系统、中枢和外周神经系统、肾脏。予静脉应用甲泼尼松龙200 mg 3 d、80 mg 3 d，后改口服56 mg/d (0.8 kg·mg－1·d－1)；环磷酰胺0.1 g口服，隔日1次。由于患者左心室存在血栓前状态，给予低分子肝素过渡到华法林抗凝。治疗6 d后复查血常规，嗜酸粒细胞百分数降至0.01%。随访6个月患者临床症状缓解，复查心电图示V4~V6导联ST压低程度减轻，Ⅰ、Ⅱ、V4~V6导联T波低平。超声心动图示心内膜增厚及左心室血栓前状态消失，三尖瓣反流(轻度)，左心室舒张功能减退，左心房压升高，LVEF为71%。
EGPA曾被称为变应性肉芽肿性血管炎、Churg－Strauss综合征[3]，是一种坏死性系统性血管炎，以哮喘、高嗜酸粒细胞血症及血管周围嗜酸粒细胞性肉芽肿为特征[4]。该病临床上少见[4,5]。
EGPA临床上分为3个阶段：(1)前驱期：主要表现为过敏性哮喘或过敏性鼻窦炎，可持续数年不等；(2)嗜酸性粒细胞浸润期：器官或系统的组织中嗜酸性粒细胞浸润及肉芽肿形成，可以有肺部、心脏和胃肠道等受累；(3)血管炎期：表现为发热、体重下降等全身症状，神经、肾脏和皮肤受累等。从第1阶段到第3阶段一般需要3~7年，可重叠存在并非均经历上述3个阶段，也不一定按顺序连贯发生[5]。该患者13年前诊断为过敏性鼻炎及支气管哮喘等前驱症状，近期出现全身多系统受累。
有心脏受累临床表现的患者约占到嗜酸性肉芽肿性多血管炎的27%~47%，而存在心电图和超声心动图异常的患者达到62%[6]。心脏受累是EGPA患者死亡及预后较差的主要原因[7]。EGPA心脏受累可表现为心内膜炎、心包积液、心律失常、收缩性心力衰竭[5]，也可引起冠状动脉血管炎导致心肌梗死等[8]。本例患者心电图多导联ST段压低、T波倒置，心脏标记物轻度升高，类似NSTEMI，但入院后多次行心电图未见明显动态演变，心脏标记物轻度升高，但下降缓慢，符合急性心肌炎的心脏标记物的变化特点，与急性心肌梗死的表现不同，并经冠状动脉造影除外了冠状动脉严重狭窄所致。虽然没有心肌活检的证据，但推测患者存在嗜酸粒细胞性心肌炎，而并非EGPA引起的冠状动脉血管炎。除心肌受累外，入院后该患者超声心动图发现心内膜增厚，左心室内血栓前状态，心包积液(少量)伴纤维素渗出，提示还存在心内膜和心包受累。
该患者MPO－ANCA、PR3－ANCA均为阴性。EGPA患者中约30%为ANCA阳性，且间接免疫萤光法多为髓过氧化物酶(MPO)阳性[9]。有学者认为可以根据ANCA存在与否，将EGPA分为不同亚型，其临床表现和病理改变有所差异，ANCA阳性的患者肾小球肾炎、神经炎等小血管炎的表现更为多见，而心脏受累相对少见[9]。
EGPA的预后及治疗主要参考法国血管炎研究组织5因素评分(five－factor score，FFS)：(1)尿蛋白>1 g/d，(2)肾功能不全，(3)心肌病，(4)消化道受累，(5)中枢神经系统受累。研究显示，FFS=0分的患者1年及5年生存率分别为100%及97%[10]，FFS>1分的患者5年及10年的生存率分别为97%和89%[11]。因此，对于FFS≥1分的患者通常建议糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，对于FFS=0分的患者建议单独使用糖皮质激素。本例患者明确有心肌受累的表现，同时中枢神经系统受累，故FFS= 2分，应用激素联合免疫抑制剂治疗。
总之，EGPA是一种少见病，对于心脏损害、嗜酸性粒细胞明显升高合并多系统受累的患者，应考虑EGPA的可能。
