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自2012年我国《非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》[1]发布以来，近年在该疾病领域又积累了众多临床证据。参考2014和2016年美国心脏病学学院/美国心脏协会[2,3]及2015年欧洲心脏病学学会[4]发布的最新指南，并结合我国国情及实践，由中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会组织专家组对非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS)诊疗领域的热点问题进行了全面讨论并达成一致共识，在此基础上编写了此版指南，以推进我国NSTE-ACS的规范化管理。
为便于读者了解某一诊断性操作的适应证或治疗措施的价值，多因素权衡利弊，本指南对推荐类别的表述沿用国际通用的方式。
Ⅰ类：指已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。
Ⅱ类：指有用和(或)有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。
Ⅱa类：有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效，应用这些操作或治疗是合理的。
Ⅱb类：有关证据和(或)观点尚不能被充分证明有用和(或)有效，可以考虑应用。
Ⅲ类：指已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。
对证据来源的水平表达如下。
证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。
证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。
证据水平C：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究、注册研究。
NSTE-ACS根据心肌损伤生物标志物[主要为心脏肌钙蛋白(cardiac troponin，cTn)]测定结果分为非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-elevation myocardial infarction，NSTEMI)和不稳定性心绞痛。不稳定性心绞痛与NSTEMI其发病机制和临床表现相当，但严重程度不同。其区别主要是缺血是否严重到导致心肌损伤，并且可以定量检测到心肌损伤的生物标志物。由于现代cTn检测的敏感度提高，生物标志物阴性的ACS(即不稳定性心绞痛)越来越少见[5]。
NSTE-ACS的病理生理基础主要为冠状动脉严重狭窄和(或)易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠状动脉血流减低和心肌缺血。
与稳定斑块相比，易损斑块纤维帽较薄、脂核大、富含炎症细胞和组织因子。斑块破裂的主要机制包括单核巨噬细胞或肥大细胞分泌的蛋白酶(例如胶原酶、凝胶酶、基质溶解酶等)消化纤维帽使斑块纤维帽变薄；动脉壁压力、斑块位置和大小、血流对斑块表面的冲击；冠状动脉内压力升高、血管痉挛、心动过速时心室过度收缩和扩张所产生的剪切力以及斑块滋养血管破裂，诱发与正常管壁交界处的斑块破裂。斑块糜烂多见于女性、糖尿病和高血压患者，易发生于轻度狭窄和右冠状动脉病变，此时血栓附着于斑块表面。NSTE-ACS时，内皮功能不全促使血管释放收缩介质(例如内皮素-1)、抑制血管释放舒张因子(例如前列环素、内皮衍生的舒张因子)，引起血管收缩。少数NSTE-ACS由非动脉粥样硬化性疾病所致，如其他原因导致的急性冠状动脉供血不足(血管痉挛性心绞痛、冠状动脉栓塞和动脉炎)，非冠状动脉原因导致的心肌供氧-需氧不平衡(低血压、严重贫血、高血压病、心动过速、严重主动脉瓣狭窄等)。
以加拿大心血管病学学会(CCS)的心绞痛分级为判断标准，NSTE-ACS患者的临床特点包括：长时间(>20 min)静息性心绞痛；新发心绞痛，表现为自发性心绞痛或劳力型心绞痛(CCSⅡ或Ⅲ级)；过去稳定性心绞痛最近1个月内症状加重，且具有至少CCSⅢ级的特点(恶化性心绞痛)；心肌梗死后1个月内发作心绞痛。
典型胸痛的特征是胸骨后压榨性疼痛，并且向左上臂(双上臂或右上臂少见)、颈或颌放射，可以是间歇性或持续性。不典型表现包括上腹痛、类似消化不良症状和孤立性呼吸困难，常见于老年人、女性、糖尿病和慢性肾脏疾病或痴呆症患者。临床缺乏典型胸痛、特别是当心电图正常或临界改变时，常易被忽略和延误治疗，应注意连续观察。服硝酸酯类药物能缓解不是心绞痛的特异性表现，因为部分其他原因的急性胸痛应用硝酸酯也有效[6]。心绞痛发作时伴低血压或心功能不全，常提示预后不良。
对拟诊NSTE-ACS的患者，体格检查往往没有特殊表现。高危患者心肌缺血引起心功能不全时，可有新出现的肺部啰音或啰音增加、第三心音。体格检查时应注意与非心原性胸痛的相关表现(例如主动脉夹层、急性肺栓塞、气胸、肺炎、胸膜炎、心包炎和心瓣膜疾病等)相鉴别。
特征性的心电图异常包括ST段下移、一过性ST段抬高和T波改变。首次医疗接触后10 min内应进行12导联心电图检查，如果患者症状复发或诊断不明确，应复查12导联心电图(Ⅰ，B)。如果怀疑患者有进行性缺血而且常规12导联心电图结论不确定，建议加做V3R、V4R、V7～V9导联心电图(Ⅰ，C)。
cTn是NSTE-ACS最敏感和最特异的生物标志物，也是诊断和危险分层的重要依据之一。cTn增高或增高后降低，并至少有1次数值超过正常上限，提示心肌损伤坏死。cTn升高也见于以胸痛为表现的主动脉夹层和急性肺栓塞、非冠状动脉性心肌损伤(例如慢性和急性肾功能不全、严重心动过速和过缓、严重心力衰竭、心肌炎、卒中、骨骼肌损伤及甲状腺机能减低等)，应注意鉴别。
与cTn比较，肌酸激酶同工酶在心肌梗死后迅速下降，因此对判断心肌损伤的时间和诊断早期再梗死，可提供补充价值。与标准cTn检测相比，高敏肌钙蛋白(high-sensitivity cardiac troponin, hs-cTn)检测对于急性心肌梗死有较高的预测价值，可减少"肌钙蛋白盲区"时间，更早地检测急性心肌梗死；hs-cTn应作为心肌细胞损伤的量化指标(hs-cTn水平越高，心肌梗死的可能性越大)。建议进行hs-cTn检测并在60 min内获得结果(Ⅰ，A)。
如可检测hs-cTn，建议在0和3 h实施快速诊断和排除方案(图1)(Ⅰ，B)。早期hs-cTn的绝对变化值在1 h内可替代随后的3或6 h的绝对变化值的意义，作为一种替代，建议在0和1 h实施快速诊断和排除方案(图2)。如果前两次hs-cTn检测结果不确定并且临床情况仍怀疑ACS，应在3～6 h后复查(Ⅰ，B)。
0、1 h指距首次血液检测的时间间隔。hs-cTn界值范围与检测方法相关，图中A、B、D分别代表不同检测方法时的hs-cTn界值，C和E代表0～1 h血液检测hs-cTn的变化值。如hs-cTn浓度极低(数值A)，或hs-cTn浓度基线水平偏低(数值B)且1 h内检测值变化很小(数值C)，可排除NSTE-ACS；如就诊时hs-cTn中等程度升高(数值D)或在最初1 h内hs-cTn值有明显变化(数值E)，则诊断NSTE-ACS可能性大；如hs-cTn检测值不在上述数值范围内，需观察患者病情变化并再次复查hs-cTn
对无反复胸痛、心电图正常和cTn(首选hs-cTn)水平正常但疑似ACS的患者，建议在决定有创治疗策略前进行无创药物或运动负荷检查以诱导缺血发作(Ⅰ，A)；行超声心动图检查评估左心室功能辅助诊断(Ⅰ，C)；当冠心病可能性为低或中危，且cTn和(或)心电图不能确定诊断时，可考虑冠状动脉CT血管成像以排除ACS(Ⅱa，A)。
建议结合患者病史、症状、生命体征和体检发现、心电图和实验室检查，给出初始诊断和最初的缺血性及出血性风险分层(Ⅰ，A)。
除临床统一使用的风险特征如高龄、糖尿病和肾功能不全外，发病时的临床表现能高度预测早期预后[7]。与体力活动诱发的胸痛相比，静息性胸痛患者的预后更差。患者的胸痛症状频繁发作，就诊时心动过速、低血压、心力衰竭和新出现的二尖瓣反流，提示预后不良，需尽快诊断和处理[7,8,9,10]。
发病初的心电图表现与患者预后相关。ST段下移的导联数和幅度与心肌缺血范围相关，缺血范围越大其风险越高。ST段压低伴短暂抬高，则风险更高[11]。
在hs-cTn中，虽然hs-cTnT和hs-cTnI的诊断准确性相当，但hs-cTnT的预后价值更大[12,13]。cTn升高及其幅度有助于评估短期和长期预后(Ⅰ，B)，就诊时hs-cTn水平越高，则死亡风险越大[14,15]。对心肌梗死患者，可在第3天或第4天再检测1次cTn，评估梗死面积和心肌坏死的动态变化(Ⅱb，B)。应用经过选择的新型生物标志物，尤其是B型利钠肽，可提高对预后判断的准确性(Ⅱb，B)。在cTn正常范围的NSTE-ACS患者中，高敏C反应蛋白升高(>10 mg/L)可预测其6个月至4年死亡风险[16,17]。
建议使用确定的风险评分模型进行预后评估(Ⅰ，B)。常用的评分模型包括GRACE风险评分和TIMI风险评分。
对入院和出院提供了最准确的风险评估。应用于此风险计算的参数包括年龄、收缩压、脉率、血清肌酐、就诊时的Killip分级、入院时心跳骤停、心脏生物标志物升高和ST段变化。在GRACE评分基础上，GRACE 2.0风险计算器可直接评估住院、6个月、1年和3年的病死率，同时还能提供1年死亡或心肌梗死联合风险[18]。
包括7项指标，即年龄≥65岁、≥3个冠心病危险因素(高血压、糖尿病、冠心病家族史、高脂血症、吸烟)、已知冠心病(冠状动脉狭窄≥50%)、过去7 d内服用阿司匹林、严重心绞痛(24 h内发作≥2次)、ST段偏移≥0.5 mm和心肌损伤标志物增高，每项1分。TIMI风险评分使用简单，但其识别精度不如GRACE风险评分和GRACE 2.0风险计算。
恶性心律失常是导致NSTE-ACS患者早期死亡的重要原因。早期血运重建治疗以及使用抗栓药物和β受体阻滞剂，可明显降低恶性心律失常的发生率(<3%)，而多数心律失常事件发生在症状发作12 h之内[19,20]。建议持续心电监测，直到明确诊断或排除NSTEMI(Ⅰ，C)，并酌情将NSTEMI患者收入监护病房(Ⅰ，C)。对心律失常风险低危的NSTEMI患者，心电监测24 h或直至PCI(Ⅱa，C)；对心律失常风险中至高危的NSTEMI患者，心电监测>24 h(Ⅱa，C)。
心律失常风险中至高危包括以下情况：血液动力学不稳定、严重心律失常、左心室射血分数(LVEF)<40%、再灌注治疗失败以及合并介入治疗并发症。
可使用CRUSADE评分量化接受冠状动脉造影患者的出血风险(Ⅱb，B)。
CRUSADE评分：考虑患者基线特征(即女性、糖尿病史、周围血管疾病史或卒中)、入院时的临床参数(即心率、收缩压和心力衰竭体征)和入院时实验室检查(即血细胞比容、校正后的肌酐清除率)，评估患者住院期间发生严重出血事件的可能性。
ACUITY评分[21]：包括6项独立的基线预测因素(即女性、高龄、血清肌酐升高、白细胞计数、贫血和NSTEMI或STEMI表现)和1项与治疗相关的参数[使用普通肝素和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(GPI)而不是单独比伐芦定]。该风险评分能够评估30 d非冠状动脉旁路移植术(CABG)相关的严重出血风险增高和后续1年病死率。
总体上，对接受冠状动脉造影的ACS患者，CRUSADE和ACUITY评分对严重出血具有合理的预测价值，而CRUSADE评分的鉴别价值较高[22]。但尚不明确药物治疗或口服抗凝药(oral anticoagulant, OAC)治疗时上述评分方法的价值。
对NSTE-ACS合并动脉血氧饱和度<90%、呼吸窘迫或其他低氧血症高危特征的患者，应给予辅助氧疗(Ⅰ，C)。
对没有禁忌证且给予最大耐受剂量抗心肌缺血药之后仍然有持续缺血性胸痛的NSTE-ACS患者，可静脉注射硫酸吗啡(Ⅱb，B)。
对NSTE-ACS患者，住院期间不应给予非甾体类抗炎药物(阿司匹林除外)，因为这类药物增加主要心血管事件的发生风险(Ⅲ，B)。
推荐舌下或静脉使用硝酸酯类药物缓解心绞痛。如患者有反复心绞痛发作，难以控制的高血压或心力衰竭，推荐静脉使用硝酸酯类药物(Ⅰ，C)。
硝酸酯是非内皮依赖性血管扩张剂，具有扩张外周血管和冠状动脉的效果。静脉应用该类药物，比舌下含服更有助于改善胸痛症状和心电图ST-T变化。在密切监测血压的同时，采用滴定法逐渐增加硝酸酯类的剂量直至症状缓解，或者直至高血压患者的血压降至正常水平。症状控制后，则没有必要继续使用硝酸酯类药物[23]，随机对照试验没有证实硝酸酯类可降低主要心血管事件。
存在持续缺血症状的NSTE-ACS患者，如无禁忌证，推荐早期使用(24 h内)β受体阻滞剂(Ⅰ，B)，并建议继续长期使用，争取达到静息目标心率55～60次/min，除非患者心功能Killip分级Ⅲ级或以上(Ⅰ，B)。
β受体阻滞剂可竞争性抑制循环中的儿茶酚胺对心肌的作用，通过减慢心率、降低血压和减弱心肌收缩力，降低心肌耗氧量。COMMIT/CCS-2研究对早期使用β受体阻滞剂的安全性和有效性进行了验证。研究发现，早期静脉注射美托洛尔并随后使用200 mg/d美托洛尔，在排除高风险人群[年龄>70岁，收缩压<120 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，心率>110次/min]后的数据分析显示，治疗组的再梗死率、猝死率和病死率均低于安慰剂组，肯定了高剂量β受体阻滞剂在非高危患者的获益[24]。荟萃分析结果显示，β受体阻滞剂可将住院病死率的相对风险降低8%，并且不增加心原性休克的发生[25]。亦有荟萃分析显示美托洛尔能显著降低心肌梗死后患者5年总死亡率和猝死率[26]。建议β受体阻滞剂从小剂量开始应用并逐渐增加至患者最大耐受剂量。以下患者应避免早期使用，包括有心力衰竭症状、低心排综合征、进行性心原性休克风险及其他禁忌证患者。另外，怀疑冠状动脉痉挛或可卡因诱发的胸痛患者，也应当避免使用。
持续或反复缺血发作、并且存在β受体阻滞剂禁忌的NSTE-ACS患者，非二氢吡啶类CCB(如维拉帕米或地尔硫
)应作为初始治疗，除外临床有严重左心室功能障碍、心原性休克、PR间期>0.24 s或二、三度房室传导阻滞而未置入心脏起搏器的患者(Ⅰ，B)。
在应用β受体阻滞剂和硝酸酯类药物后患者仍然存在心绞痛症状或难以控制的高血压，可加用长效二氢吡啶类CCB(Ⅰ，C)。
可疑或证实血管痉挛性心绞痛的患者，可考虑使用CCB和硝酸酯类药物，避免使用β受体阻滞剂(Ⅱa，B)。
在无β受体阻滞剂治疗时，短效硝苯地平不能用于NSTE-ACS患者(Ⅲ，B)。
二氢吡啶类(硝苯地平和氨氯地平)主要引起外周血管明显扩张，对心肌收缩力、房室传导和心率几乎没有直接影响。非二氢吡啶类(地尔硫
和维拉帕米)有显著的负性变时、负性变力和负性传导作用。所有CCB均能引起冠状动脉扩张，可用于变异性心绞痛[27]。短效硝苯地平可导致剂量相关的冠状动脉疾病死亡率增加，不建议常规使用[28,29]。长效制剂对有收缩期高血压的老年患者可能有效[30]。目前没有关于氨氯地平和非洛地平在NSTE-ACS患者应用的临床试验数据。
尼可地尔兼有ATP依赖的钾通道开放作用及硝酸酯样作用[31]。推荐尼可地尔用于对硝酸酯类不能耐受的NSTE-ACS患者(Ⅰ，C)。
所有LVEF<40%的患者，以及高血压病、糖尿病或稳定的慢性肾脏病患者，如无禁忌证，应开始并长期持续使用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)(Ⅰ，A)。
对ACEI不耐受的LVEF<40%的心力衰竭或心肌梗死患者，推荐使用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)(Ⅰ，A)。
心肌梗死后正在接受治疗剂量的ACEI和β受体阻滞剂且合并LVEF≤40%、糖尿病或心力衰竭的患者，如无明显肾功能不全(男性血肌酐>212.5 μmol/L或女性血肌酐>170 μmol/L)或高钾血症，推荐使用醛固酮受体拮抗剂(Ⅰ，A)。
ACEI不具有直接抗心肌缺血作用，但通过阻断肾素-血管紧张素系统发挥心血管保护作用。近期心肌梗死患者应用ACEI可降低患者的病死率[32,33]，尤其是左心室功能不全伴或不伴有肺瘀血的患者。由于可导致低血压或肾功能不全，因此急性心肌梗死前24 h内应谨慎使用ACEI。对有可能出现这些不良事件高风险患者，可使用卡托普利或依那普利这类短效ACEI。伴有肾功能不全的患者，应明确肾功能状况以及是否有ACEI或ARB的禁忌证。ARB可替代ACEI，生存率获益相似[34,35]。联合使用ACEI和ARB，可能增加不良事件的发生。
阿司匹林是抗血小板治疗的基石，如无禁忌证，无论采用何种治疗策略，所有患者均应口服阿司匹林首剂负荷量150～300 mg(未服用过阿司匹林的患者)并以75～100 mg/d的剂量长期服用(Ⅰ，A)。
除非有极高出血风险等禁忌证，在阿司匹林基础上应联合应用1种P2Y12受体抑制剂，并维持至少12个月(Ⅰ，A)。选择包括替格瑞洛(180 mg负荷剂量，90 mg、2次/d维持)或氯吡格雷(负荷剂量300～600 mg，75 mg/d维持)(Ⅰ，B)。
目前国内常用的口服P2Y12受体抑制剂包括氯吡格雷和替格瑞洛。氯吡格雷是一种前体药物，需通过肝细胞色素酶P450(CYP)氧化生成活性代谢产物才能发挥抗血小板作用，与P2Y12受体不可逆结合。替格瑞洛是一种直接作用、可逆结合的新型P2Y12受体抑制剂，相比氯吡格雷，具有更快速、强效抑制血小板的特点[36]。PLATO研究中NSTE-ACS亚组主要有效性终点发生率，替格瑞洛显著低于氯吡格雷，出血发生率相似[37]。在中国ACS患者中进行的研究显示，替格瑞洛较氯吡格雷血小板聚集抑制显著提高，2 h的血小板聚集抑制为氯吡格雷4.9倍，24 h的P2Y12反应单位<240的患者比例为100%，而氯吡格雷组为75.9%[38]。国内的一项多中心研究表明，替格瑞洛用于中国ACS人群安全、有效，2年随访无事件生存率达96.1%[39]。
无论采取何种治疗策略，一旦诊断NSTE-ACS，均应尽快给予P2Y12受体抑制剂[40,41]。尚缺乏对计划给予介入治疗的NSTE-ACS患者应用替格瑞洛或氯吡格雷的最佳术前给药时间的相关研究。对计划接受保守治疗的NSTE-ACS患者，如无禁忌证，确诊后应尽早给予P2Y12受体抑制剂。
有研究表明，根据血小板功能检测进行抗血小板治疗并不能改善PCI的预后[42,43,44]，不推荐常规进行血小板功能检测。我国两项针对ACS患者进行氯吡格雷代谢基因多态性的分析显示，ACS人群CYP2C19功能缺失等位基因携带者比例为56.4%，明显高于以西方人群为主的研究(CURE研究26.3%，PLATO研究27.0%)[45,46,47,48]，但筛选患者并根据基因检测进行个体化治疗是否能够提高疗效和减少费用尚不明确，目前不建议进行常规基因检测。
接受药物保守治疗、置入裸金属支架(BMS)或药物涂层支架(DES)的患者，P2Y12受体抑制剂治疗(替格瑞洛、氯吡格雷)应至少持续12个月(Ⅰ，B)；能耐受双联抗血小板治疗(DAPT)、未发生出血并发症且无出血高风险(如曾因DAPT治疗、凝血功能障碍、使用OAC出血)的患者，DAPT可维持12个月以上(Ⅱb，A)。
DES置入后接受DAPT且伴有出血高风险(如接受OAC治疗)、严重出血并发症高风险(如重大颅内手术)或伴有明显出血的患者，P2Y12受体抑制剂治疗6个月后停用是合理的(Ⅱb，C)。
关于支架置入术后患者缩短DAPT治疗，5项随机对照试验(RCT)比较了DES置入术后使用DAPT 3～6个月对比12个月对于血栓终点和出血终点事件的影响[49,50,51,52,53]，与另外几项荟萃分析[54,55,56,57]的结果相一致，缩短DAPT治疗时间并未增加支架内血栓风险，而且降低了出血风险。目前缩短DAPT治疗时间的研究人群大多为低危稳定性冠心病患者，主要针对新一代DES，因此不能类推到ACS人群。关于延长DAPT疗程的研究，6项RCT研究[58,59,60,61,62,63,64]比较了DES置入术后，使用DAPT 18～48个月对比6～12个月，延长疗程是否能降低迟发性支架内血栓，预防病情进展引起的缺血事件和预防未置入支架的血管处发生斑块破裂。其中DAPT研究比较了DAPT 12个月和继续使用DAPT或单用阿司匹林18个月后的临床结局，结果表明，延长DAPT治疗降低了支架内血栓和主要不良心血管事件发生率，而出血事件发生率升高[58]。PEGASUS-TIMI 54研究[65]将心肌梗死后1～3年的患者(至少合并1项以下高危因素：二次心肌梗死、冠状动脉多支病变、糖尿病、肾功能不全或年龄≥65岁)随机分为替格瑞洛组90、60 mg和安慰剂组，所有患者均联合使用低剂量阿司匹林，随访中位时间为33个月，结果显示替格瑞洛组较安慰剂组显著降低了心血管死亡、心肌梗死或卒中的发生率，主要出血发生率增加，但3组颅内或致死性出血差异无统计学意义。替格瑞洛60 mg组较90 mg组出血和呼吸困难发生更少，停药更少，安全性更佳，提供了更好的效益-风险比。
总之，建议NSTE-ACS患者接受至少1年的DAPT，根据缺血或出血风险的不同，可以选择性的缩短或延长DAPT的时间。
(1)服用P2Y12受体抑制剂且需进行择期非心脏手术的患者，手术前至少停服替格瑞洛或氯吡格雷5 d，除非患者有高危缺血事件风险(Ⅱa，C)。(2)择期非心脏手术应延迟到BMS置入30 d后进行，最好在DES置入6个月后进行(Ⅰ，B)，若必须接受手术治疗而停用P2Y12受体抑制剂，推荐在可能的情况下继续服用阿司匹林并在术后尽早恢复P2Y12受体抑制剂治疗(Ⅰ，C)。(3)不能推迟的非心脏手术或存在出血并发症的情况下，置入BMS最短1个月后停用P2Y12受体抑制剂，或DES最短3个月后停用(Ⅱb，C)。(4)对围术期需要停止DAPT治疗的患者，BMS置入后30 d内、DES置入后3个月内不应进行择期非心脏手术(Ⅲ，B)。
终止口服抗血小板药物，特别是在建议的治疗时间窗内提前停药，可能会增加心血管事件再发的风险。置入支架后立即中断DAPT增加支架内血栓的风险，特别是停药后的第1个月内[66]。如果近期必须接受非心脏手术，可考虑在置入BMS或新一代DES后分别接受至少1或3个月的DAPT[67]。这类患者应当在有心导管室的医院接受外科手术，如发生围术期心肌梗死可立即进行造影检查。当需要进行紧急的高风险外科手术或者发生未能控制的严重出血时，应终止DAPT治疗。此种情况下可以尝试使用低分子量肝素桥接，但是尚缺乏证据[68]。只要情况允许，应当尽可能保留阿司匹林。
对NSTE-ACS患者，应权衡手术出血风险和停药的再次缺血风险。近期置入支架的患者，非心脏手术前停用P2Y12受体抑制剂后，使用GPI(如替罗非班)作为桥接治疗可能获益[69]。对于出血风险低中危的手术，建议外科医生不要终止DAPT。
国内目前使用的GPI主要为替罗非班。和阿昔单抗相比，小分子替罗非班具有更好的安全性。多中心注册研究证实替罗非班安全性较好，大出血发生率处于同类研究的低水平，规范化使用替罗非班有助于减少MACE事件发生[70]。
应考虑在PCI过程中使用GPI，尤其是高危(cTn升高、合并糖尿病等)或血栓并发症患者(Ⅱa，C)。不建议早期常规使用GPI(Ⅲ，A)。
抗凝治疗是为了抑制凝血酶的生成和(或)活化，减少血栓相关的事件发生。研究表明，抗凝联合抗血小板治疗比任何单一治疗更有效。
拟行PCI且未接受任何抗凝治疗的患者使用普通肝素70-100 U/kg(如果联合应用GPI，则给予50～70 U/kg剂量)(Ⅰ，B)。初始普通肝素治疗后，PCI术中可在活化凝血时间(ACT)指导下追加普通肝素(ACT≥225 s)(Ⅱb，B)。术前用依诺肝素的患者，PCI时应考虑依诺肝素作为抗凝药(Ⅱa，B)。不建议普通肝素与低分子肝素交叉使用(Ⅲ，B)。PCI术后停用抗凝药物，除非有其他治疗指征(Ⅱa，C)。
无论采用何种治疗策略，磺达肝癸钠(2.5 mg/d皮下注射)的药效和安全性最好(Ⅰ，B)。
正在接受磺达肝癸钠治疗的患者行PCI时，建议术中一次性静脉推注普通肝素85 U/kg或在联合应用GPI时推注普通肝素60 U/kg(Ⅰ，B)。
如果磺达肝癸钠不可用时，建议使用依诺肝素(1 mg/kg、2次/d皮下注射)或普通肝素(Ⅰ，B)。
PCI时比伐芦定(静脉推注0.75 mg/kg，然后以1.75 mg·kg－1·h－1术后维持3～4 h)可作为普通肝素联合GPI的替代治疗(Ⅰ，A)。
对NSTE-ACS(无ST段抬高、明确后壁心肌梗死或新发左束支传导阻滞)患者不建议静脉溶栓治疗(Ⅲ，A)。
尽管普通肝素与其他抗凝方案相比出血发生率会增加，仍被广泛应用于NSTE-ACS患者冠状动脉造影前的短期抗凝[71]。应根据ACT调整PCI术中静脉推注普通肝素的剂量，或根据体重调整。
低分子量肝素比普通肝素的剂量效应相关性更好，且肝素诱导血小板减少症的发生率更低。NSTE-ACS患者中常用的为依诺肝素，对已接受依诺肝素治疗的NSTE-ACS患者，如果最后一次皮下注射距离PCI的时间<8 h，则不需要追加依诺肝素。反之，则需追加依诺肝素(0.3 mg/kg)静脉注射。不建议PCI时换用其他类型抗凝药物。
非口服的选择性Ⅹa因子抑制剂磺达肝癸钠是一种人工合成的戊多糖，可与抗凝血酶高亲和力并可逆地非共价键结合，进而抑制抗凝血酶的生成。估算的肾小球滤过率(eGFR)<20 ml·min－1·1.73 m－2时，禁用磺达肝癸钠。研究显示，磺达肝癸钠有效性并不劣于依诺肝素，严重出血发生率低于依诺肝素[72]。对接受PCI的患者进行亚组分析显示，磺达肝癸钠组导管血栓发生率高于依诺肝素组(0.9%比0.4%)，PCI时静脉推注普通肝素可避免这种并发症[73]。后续的研究显示，使用过磺达肝癸钠的患者接受PCI治疗时应给予标准剂量的普通肝素[74]。
比伐芦定能够与凝血酶直接结合，抑制凝血酶介导的纤维蛋白原向纤维蛋白的转化。比伐芦定可灭活和纤维蛋白结合的凝血酶以及游离的凝血酶。由于不与血浆蛋白结合，其抗凝效果的可预测性比普通肝素更好。比伐芦定经肾脏清除，半衰期为25 min。ISAR-REACT 3研究是一项比较比伐芦定和普通肝素的对比研究，结果显示两组的死亡、心肌梗死或紧急血运重建发生率相似，但比伐芦定降低了出血发生率[75]。我国的BRIGHT研究[76]采用延时注射比伐芦定的方式(PCI术后持续静脉滴注术中剂量的比伐芦定3～4 h)，发现急性心肌梗死患者直接PCI期间，使用比伐芦定相比肝素或肝素联合GPI可减少总不良事件和出血风险，且不增加支架内血栓风险。
无卒中/短暂性脑缺血发作、高缺血风险，有低出血风险的NSTEMI患者，可停用肠外抗凝药，接受阿司匹林、氯吡格雷或低剂量利伐沙班(2.5 mg、2次/d)治疗，持续约1年(Ⅱb，B)。
根据ATLAS ACS 2-TIMI 51研究[77]结果，欧洲药品管理局已批准NSTEMI和STEMI患者急性期后使用口服利伐沙班(2.5 mg、2次/d)，但该适应证在中国尚未获批。不建议在已接受替格瑞洛的患者中使用利伐沙班。既往有缺血性卒中或短暂性脑缺血发作的患者，禁用利伐沙班，对年龄>75岁或体重<60 kg的患者，应慎用利伐沙班。
对有OAC指征的患者(例如心房颤动CHA2DS2-VASc评分≥2、近期静脉血栓栓塞、左心室血栓或机械瓣膜)，建议OAC与抗血小板治疗联合使用(Ⅰ，C)。
对中至高危患者，无论是否使用OAC，应早期(24 h内)冠状动脉造影，以尽快制定治疗策略并决定最佳抗栓方案(Ⅱa，C)。
不建议冠状动脉造影前，起始双联抗血小板治疗联合OAC(Ⅲ，C)。
服用新型口服抗凝药(new oral anticoagulants, NOAC)的患者PCI术中额外给予肠外抗凝药(Ⅰ，C)，不用考虑最近一次NOAC的服药时间以及服用维生素K拮抗剂(VKA)患者的国际标准化比值(INR)是否<2.5。围术期可不中断使用VKA或NOAC(Ⅱa，C)。
PCI后，对NSTE-ACS且CHA2DS2-VASc评分1分(男性)或2分(女性)的心房颤动患者，可将DAPT作为三联抗栓治疗的替代治疗(Ⅱa，C)。
低出血风险(HAS-BLED评分≤2)患者，可使用OAC、阿司匹林(75～100 mg/d)和氯吡格雷(75 mg/d)三联治疗6个月，然后OAC联合阿司匹林(75～100 mg/d)或氯吡格雷(75 mg/d)维持至12个月(Ⅱa，C)。
高出血风险(HAS-BLED≥3)患者，无论支架为何种类型(BMS或新一代DES)，OAC、阿司匹林和氯吡格雷三联治疗维持1个月，然后OAC联合阿司匹林或氯吡格雷维持至12个月(Ⅱa，C)。在特定的患者群中(HAS-BLED评分≥3和支架内血栓风险低危)，可将OAC和氯吡格雷作为三联抗栓治疗的替代治疗(Ⅱb，B)。不建议三联抗栓治疗中使用替格瑞洛(Ⅲ，C)。
需服用OAC的患者，首选新一代DES(Ⅱa，B)。
接受PCI的患者中约6%～8%由于心房颤动、机械瓣膜置换术后或静脉血栓栓塞症(VTE)等各种情况，需长期服用OAC(包括VKA或NOAC)。如中断OAC治疗，使用静脉抗凝药物桥接可能同时引起血栓和出血事件风险增加[78,79,80]，因此冠状动脉造影检查期间应避免中断OAC。
需长期服用OAC的NSTE-ACS患者，PCI后如何进行抗栓管理的证据尚不足[80,81]。只要有OAC强适应证(如心房颤动患者CHA2DS2-VASc评分≥2、机械瓣膜、近期或既往反复发生VTE或肺栓塞)，均应重新评估OAC指征并持续治疗。应尽量缩短三联抗栓的时间，接受三联抗栓时，建议使用质子泵抑制剂保护胃黏膜。
WOEST研究[82]比较了支架置入术后OAC＋氯吡格雷双联治疗和OAC＋DAPT三联治疗，双联治疗的出血发生率明显低于三联治疗组，但严重出血发生率差异无统计学意义。主要有效性终点无明显差异，但双联治疗组全因死亡率更低。因此氯吡格雷联合OAC可考虑作为高出血风险患者三联抗栓治疗的替代方案。
对需长期OAC治疗的NSTE-ACS患者选择何种类型的支架，目前尚存在争议。建议低出血风险患者(HAS-BLED评分≤2)优先选用新一代DES。出血风险高的患者(HAS-BLED评分≥3)支架的选择需进行个体化评估。
总之，关于长期服用OAC且需置入支架的患者，何时停用抗血小板药物，尚缺乏证据。不同类型的OAC或支架类型的差异亦不明确。根据1项专家共识的建议[80]，无论置入何种支架，这类患者1年后可停用所有抗血小板药物，如果冠状动脉血栓极高危患者，建议在OAC基础上加用任意1种抗血小板药物(阿司匹林或氯吡格雷)(图3)。
三联治疗指口服抗凝药(VKA或NOAC)＋阿司匹林(75～100 mg/d)＋氯吡格雷(75 mg/d)，双联治疗指口服抗凝药(VKA或NOAC)＋氯吡格雷(75 mg/d)或阿司匹林(75～100 mg/d)；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠状动脉综合征，PCI：经皮冠状动脉介入治疗，CABG：冠状动脉旁路移植术，VKA：维生素K拮抗剂，NOAC：新型口服抗凝药
药物治疗的患者，应考虑1种抗血小板药物联合OAC使用1年(Ⅱa，C)。
对接受药物治疗的NSTE-ACS患者，Danish注册研究表明，三联治疗较OAC联合1种抗血小板药物增加了90和360 d的出血风险，而缺血风险无差异。同一研究表明双联治疗(华法林联合氯吡格雷)与三联治疗相比，降低了严重出血、心肌梗死或冠状动脉相关死亡的发生率[83]。接受足量抗凝治疗的患者行CABG会增加出血风险，建议非急诊CABG术前停用VKA，口服维生素K可迅速拮抗OAC的作用，并能够维持术中的正常凝血功能[68]。服用NOAC治疗的患者接受紧急大手术的经验有限，建议术前使用活性凝血酶原复合物，以保证术中恢复正常的止血功能。择期CABG患者，建议术前48 h停用NOAC。有明确使用OAC指征的ACS患者，一旦CABG术后出血得到控制，应尽早恢复抗血小板(通常为阿司匹林)和抗凝药物，避免使用三联抗栓治疗。
如无禁忌证，应尽早启动强化他汀治疗，并长期维持(Ⅰ，A)。对目前缺少硬终点高质量随机对照试验证据支持在PCI术前早期使用负荷高剂量他汀，亚洲与我国的研究结果均显示，PCI术前使用负荷剂量他汀不优于常规剂量，不建议PCI术前使用负荷剂量他汀。
建议对具有至少1条极高危标准的患者选择紧急侵入治疗策略(<2 h)(Ⅰ，C)。
建议对具有至少1条高危标准患者选择早期侵入治疗策略(<24 h)(Ⅰ，A)。
建议对具有至少1条中危标准(或无创检查提示症状或缺血反复发作)的患者选择侵入治疗策略(<72 h)(Ⅰ，A)。
无表1中任何一条危险标准和症状无反复发作的患者，建议在决定有创评估之前先行无创检查(首选影像学检查)以寻找缺血证据(Ⅰ，A)。
NSTE-ACS患者有创治疗策略风险标准
NSTE-ACS患者有创治疗策略风险标准
| 危险分层 | 症状及临床表现 |
|---|---|
| 极高危 | 血液动力学不稳定或心原性休克；药物治疗无效的反复发作或持续性胸痛；致命性心律失常或心脏骤停；心肌梗死合并机械并发症；急性心力衰竭；反复的ST-T动态改变，尤其是伴随间歇性ST段抬高 |
| 高危 | 心肌梗死相关的肌钙蛋白上升或下降；ST-T动态改变(有或无症状)；GRACE评分>140 |
| 中危 | 糖尿病；肾功能不全(eGFR<60 ml·min－1·1.73 m－2)；LVEF<40%或慢性心力衰竭；早期心肌梗死后心绞痛；PCI史；CABG史；109<GRACE评分<140 |
| 低危 | 无任何上述提及的特征 |
注：eGFR为估算的肾小球滤过率，LVEF为左心室射血分数已接受中等剂量他汀治疗但低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)仍≥1.8 mmol/L的患者，可增加他汀剂量或联合依折麦布进一步降低LDL-C(Ⅱa，B)。
荟萃分析提示，对高危NSTE-ACS患者不宜在3 h内介入治疗[84]。对首诊于非PCI中心的患者，极高危者，建议立即转运至PCI中心行紧急PCI；高危者，建议发病24 h内转运至PCI中心行早期PCI；中危者，建议转运至PCI中心，发病72 h内行延迟PCI；低危者，可考虑转运行PCI或药物保守治疗。
非阻塞性冠心病：8项关于NSTE-ACS的RCT的汇总结果表明，9.6%的患者是非阻塞性冠心病。与阻塞性冠心病患者比较，较年轻，多为女性，且较少合并糖尿病、既往心肌梗死史或PCI史[85]。
不适合血运重建治疗的冠心病患者：部分ACS患者常因严重或弥漫性病变不适合血运重建治疗，该类患者死亡率较高。缓解顽固性心绞痛是药物治疗的主要目标。
应激性心肌病：是一种与情绪应激有关但病因不明的心肌病。其特点是具有与心肌梗死相似的胸痛、心肌酶升高、短期左心室功能不全，但冠状动脉造影正常。据报道应激性心肌病占就诊ACS患者的2%，也有研究显示疑诊ACS的绝经后妇女中应激性心肌病发病率为5.9%。
冠状动脉血栓栓塞：根据造影表现区分冠状动脉血栓栓塞和冠状动脉粥样硬化血栓形成较为困难。冠状动脉血栓栓塞的机制可能是系统性疾病导致动脉血栓形成或心原性栓塞(特别是心房颤动或心房扑动)以及其他疾病如卵圆孔未闭导致的体循环性栓塞。
冠状动脉痉挛：患者多较年轻，常为重度吸烟者。冠状动脉痉挛的症状多较重，可以是自发的，也可以由乙酰胆碱、寒冷加压试验或过度换气激发。单用CCB或与硝酸酯联用预防冠状动脉痉挛有效。
冠状动脉微血管病变：冠状动脉微血管病变是一种以典型的劳力型心绞痛、负荷试验表现为心电图ST段压低(提示心内膜下缺血)和冠状动脉造影表现为非闭塞性病变为特点的综合征。尚不明确其病理生理机制。越来越多的证据提示，微血管性心绞痛患者对疼痛的反应性增强。最重要的治疗方案是安抚和缓解症状，硝酸酯、β受体阻滞剂和CCB治疗有效。
自发性冠状动脉夹层：自发性冠状动脉夹层形成后若未引起冠状动脉完全闭塞，在临床上可表现为不稳定性心绞痛，而一旦血栓形成堵闭管腔或夹层假腔压迫血管真腔致血流受限，则可致急性心肌梗死。其病因尚不明确，由于临床较罕见，治疗尚存争议。可采用保守治疗，也有采用PCI或CABG治疗的报道。
在桡动脉路径经验丰富的中心，建议冠状动脉造影和PCI选择桡动脉路径(Ⅰ，A)。行PCI的患者，建议使用新一代DES(Ⅰ，A)。多支病变患者，建议根据当地心脏团队方案，基于临床状况、合并疾病和病变严重程度(包括分布、病变特点和SYNTAX评分)选择血运重建策略(Ⅰ，C)。因出血风险增高而拟行短期(30 d)DAPT的患者，新一代DES优于BMS(Ⅱb，B)。
基于安全性和有效性，建议在NSTE-ACS患者应用新一代DES[86,87,88]。与股动脉入路比较，桡动脉入路的严重出血、死亡、心肌梗死或卒中和全因死亡发生率显著降低[89]。我国PCI 10年回顾调查显示，选择桡动脉路径的比例由2001年的3.5%上升至2011年的79%，使用DES比例由18%上升至97.3%[90]。鉴于血栓抽吸在STEMI患者中没有获益[91]，同时缺少NSTE-ACS患者前瞻性评估血栓抽吸获益的研究，因此不建议应用。尽管认为血流储备分数是稳定性冠心病病变严重程度功能检测有创检查的金标准，但在NSTE-ACS患者中的价值仍然需要评估。
左主干或三支血管病变且左心室功能减低(LVEF<50%)的患者(尤其合并糖尿病时)，CABG后生存率优于PCI(Ⅰ，A)。双支血管病变且累及前降支近段伴左心室功能减低(LVEF<50%)或无创性检查提示心肌缺血患者宜CABG或PCI(Ⅰ，A)。强化药物治疗下仍有心肌缺血而不能进行PCI时，可考虑CABG(Ⅰ，B)。
急诊CABG：急性心肌梗死患者早期进行心肌血运重建治疗，可减少心肌坏死、心肌水肿和无复流现象。CABG不可避免地会导致血运重建延迟，手术中体外循环和心脏停搏也有不良反应。因此，NSTE-ACS患者需立即进行心肌血运重建时，应选择PCI。只有PCI不成功或不适合时，才应进行急诊CABG。
非急诊CABG：稳定后的NSTE-ACS患者进行非急诊CABG的时机应个体化。
需CABG的NSTE-ACS患者围术期抗血小板治疗：无论采用何种血运重建策略，建议一种P2Y12受体抑制剂联合阿司匹林维持治疗超过12个月，除非有极高出血风险等禁忌证(Ⅰ，A)。建议心脏团队通过评估个体出血和缺血风险来指导CABG时机和双联抗血小板策略(Ⅰ，C)。建议对于血液动力学不稳定、持续性心肌缺血或极高危冠状动脉病变患者，无论抗血小板治疗如何，不应推迟CABG时机(Ⅰ，C)。在无持续出血事件的情况下，建议CABG后6～24 h使用阿司匹林(Ⅰ，A)。建议小剂量阿司匹林持续至CABG前(Ⅰ，B)。对双联抗血小板治疗并且明确需行CABG的患者，术前应停用替格瑞洛和氯吡格雷5 d(Ⅱa，B)。对正在接受DAPT且拟行CABG的患者，应在CABG术后继续接受P2Y12受体抑制剂治疗，确保NSTE-ACS发病后完成12个月的DAPT(Ⅰ，C)。停用P2Y12受体抑制剂后，可考虑血小板功能检测，缩短等待CABG时间窗(Ⅱb，B)。
等待CABG期间如抗血小板治疗不充分，可能会增加缺血事件风险，因此需权衡抗血小板药物导致围术期出血并发症与缺血风险。对缺血事件复发风险高的患者，应尽快进行手术，不必等停止DAPT后血小板功能完全恢复。除非患者出血风险较高(例如再次CABG手术或手术操作复杂)或患者拒绝输血，手术期间应继续服用阿司匹林。出血风险较高的患者术前可停服阿司匹林3～5 d。停用DAPT时缺血事件风险较高但病情稳定的NSTE-ACS患者，可在停用P2Y12受体抑制剂后使用GPI作为桥接治疗。
合并顽固性心绞痛、ST段改变或心原性休克的急性心力衰竭患者，建议进行紧急冠状动脉造影(Ⅰ，B)。
合并心原性休克的患者，如果冠状动脉解剖条件适合，建议采取即刻PCI(Ⅰ，B)；若冠状动脉解剖条件不适合PCI，建议行紧急CABG(Ⅰ，B)。
因机械性并发症导致血液动力学不稳定和(或)心原性休克时，应行主动脉内球囊反搏术(Ⅱa，C)。合并心原性休克的患者，可短时间机械循环支持(Ⅱb，C)。
主动脉内球囊反搏可应用于强化药物治疗后仍有持续性或反复发作心肌缺血的患者，尤其适用于等待血管造影和血运重建治疗的NSTE-ACS患者。少量国内外经验表明，体外膜肺氧合系统等左心室辅助装置，可降低危重复杂患者PCI病死率，有条件时可选用。
活动性出血时的治疗策略已经从以往的快速负荷量补液、努力维持动脉血压至正常水平，转变为维持动脉血压在可接受的低正常水平(即控制性低血压)。这一策略的优点是减少缺血事件，止血更快和更好地维持自身凝血功能。其缺点是延迟缺血组织的再灌注时间、延长处于低血压状态时间。目前还不明确控制性低血压多长时间是安全的。
由于口服抗血小板药物目前尚无拮抗剂，抗血小板治疗期间发生活动性出血时的治疗措施有限。输注2～5 U血小板可恢复受阿司匹林抑制的血小板聚集功能，但恢复二磷酸腺苷依赖的血小板功能较为困难。
发生VKA相关的致命性出血事件的患者，应采用浓缩的Ⅸ因子凝血酶原复合物而不是新鲜冷冻血浆或重组活性Ⅶ因子以逆转抗凝治疗。另外，应反复缓慢静注10 mg维生素K(Ⅱa，C)。
INR>4.5时出血风险显著增加。服用VKA发生严重或危及生命的出血事件时，可联合使用维生素K1和快速逆转剂(例如凝血酶原复合物浓缩剂、新鲜冷冻血浆或重组活化因子Ⅶ)。
对发生NOAC相关的致命出血事件的患者，应考虑采用浓缩的凝血酶原复合物或有活性的凝血酶原复合物(Ⅱa，C)。
目前还没有临床应用的NOAC特殊拮抗剂和针对其抗凝特性的快速(常规)定量监测手段。颅内出血或眼睛等重要器官出血时，需立即给予凝血酶原复合物浓缩剂或活性凝血酶原复合物浓缩剂(即合用活化因子Ⅶ)[92]。血浆仅限于稀释性凝血障碍发生严重或致命性出血时使用。维生素K和鱼精蛋白对NOAC相关的出血无效。
PCI相关出血并发症重在预防。与股动脉路径相比，经桡动脉路径出血发生率更少，因此首选桡动脉路径。根据患者体重和肾功能调整抗凝药剂量可降低出血事件，尤其对女性和老年患者。
DAPT时胃肠道出血风险增加，尤其是有胃肠道溃疡/出血史、正在应用抗凝药治疗、长期服用非甾体类抗炎药/糖皮质激素的患者，需应用质子泵抑制剂。存在2种或以上下列情形的患者也需给予质子泵抑制剂：年龄≥65岁，消化不良，胃食管反流病，幽门螺旋杆菌感染和长期饮酒。正在服用口服抗凝药的患者，实施PCI时不停用VKA或NOAC，使用VKA的患者如INR>2.5时不追加肝素。
NSTE-ACS患者CABG术前停用DAPT的时机已在前面章节详述。服用DAPT患者发生严重CABG相关出血时需输注浓缩血小板。使用重组Ⅶa可能增加桥血管发生血栓的风险，应仅限于病因治疗(如低体温、凝血因子缺乏症和纤维蛋白原缺乏症)后出血仍不能控制时使用。
建议根据体重和肾功能定制抗栓治疗方案(Ⅰ，C)。
在谨慎评估潜在风险和获益、预期寿命、合并疾病、生活质量、体质和患者的价值观与喜好后，可实施血运重建治疗(Ⅱa，A)。
对适合的老年NSTE-ACS患者，尤其是合并糖尿病或复杂三支血管病变(如SYNTAX评分>22分)，无论是否涉及前降支近段病变的冠状动脉疾病患者，可首选CABG，以降低心血管事件和再住院发生率，从而进一步改善存活率(Ⅱa，B)。
应调整β受体阻滞剂、ACEI、ARB和他汀类药物剂量，减少不良反应(Ⅱa，C)。
老年NSTE-ACS患者，不管是起始治疗还是PCI中，都可单用比伐芦定，而不是GPI联合普通肝素，因为其有效性相似，但出血发生率较低(Ⅱa，B)。
NSTE-ACS女性患者住院期间和二级预防的药物治疗应与男性相同，同时根据体重和(或)肾功能调整抗血小板和抗凝药物的剂量，以减少出血风险(Ⅰ，B)。
高危的NSTE-ACS女性患者(如cTn阳性)，应进行早期有创治疗(Ⅰ，A)。
合并妊娠的NSTE-ACS女性患者，如果抗缺血药物治疗不能控制症状和危及生命的并发症时，可施行冠状动脉血运重建治疗(Ⅱa，C)。
建议所有NSTE-ACS患者进行糖尿病筛查，在已知糖尿病或入院时高血糖的患者应经常监测血糖水平(Ⅰ，C)。
血糖>10 mmol/L的ACS患者应行降糖治疗，目标值的确定应考虑到患者的合并症，同时应避免低血糖的发生(Ⅱa，C)。无论患者是否合并糖尿病，均建议给予相同的抗栓治疗(Ⅰ，C)。
合并糖尿病患者，有创策略优先于无创治疗(Ⅰ，A)。接受PCI的患者，新一代DES优先于BMS(Ⅰ，A)。对稳定的多支血管病变且手术风险可接受的患者，CABG优先于PCI(Ⅰ，A)。
稳定的多支血管病变且SYNTAX评分≤22的患者，PCI可作为CABG替代措施(Ⅱa，B)。
合并基线肾功能损伤或正在使用二甲双胍的患者，建议在冠状动脉造影或PCI后，监测肾功能2～3 d(Ⅰ，C)。
发生NSTE-ACS的糖尿病患者通常年龄偏大，更多存在心血管疾病史、高血压和肾功能衰竭，临床表现通常不典型。糖尿病患者在住院期间更容易发生ACS相关的并发症。与非糖尿病患者比较，糖尿病患者对常规剂量的氯吡格雷和阿司匹林反应迟钝，PCI和CABG术后预后不良。
对糖尿病患者应采取何种程度的血糖控制尚存争议。已经认识到低血糖可造成不良的心血管后果。总体原则是，极晚期心血管疾病、高龄、糖尿病病史较长和合并症较多的患者，在急性期和随访期应进行较为宽松的血糖控制。
所有糖尿病和复杂多支病变患者的血运重建策略均应由心脏团队讨论决定。与非糖尿病患者比较，应降低糖尿病患者选择CABG的标准。多支血管病变冠心病患者如手术风险较低，则CABG优于PCI，尤其是病变较为复杂时。另外，DES极大程度降低了糖尿病患者再次血运重建的风险，建议作为首选[98,99]。对抗栓药物的选择，PLATO研究[100]发现，在糖尿病ACS患者中替格瑞洛优于氯吡格雷。
建议所有患者通过eGFR评估肾功能(Ⅰ，C)。
与肾功能正常的患者治疗一样，应用相同的一线抗栓药物治疗，如有指征需作适当的剂量调整(Ⅰ，B)。
根据对肾功能不全的分级，建议调整肠外抗凝药为普通肝素，或调整磺达肝癸钠、依诺肝素或比伐芦定以及小分子GPI的剂量(Ⅰ，B)。
当eGFR<30 ml·min－1·1.73 m－2(对磺达肝癸钠，eGFR<20 ml·min－1·1.73 m－2)时，建议将皮下注射或静脉注射抗凝药调整为持续静滴普通肝素，并且根据活化部分凝血酶时间调整剂量(Ⅰ，C)。
采取有创策略的患者，建议用生理盐水水化并使用低渗或等渗对比剂(最小剂量)(Ⅰ，A)。
如有指征，建议行冠状动脉造影与血运重建治疗，但应谨慎评估风险-获益比，尤其是应考虑肾功能不全严重程度(Ⅰ，B)。
接受PCI的患者，新一代DES优先于BMS(Ⅰ，B)。多支病变、手术风险可接受并且预期寿命>1年的患者，CABG优先于PCI(Ⅱa，B)。多支病变、手术风险高或预期寿命<1年的患者，PCI优先于CABG(Ⅱa，B)。
在慢性肾脏疾病患者中诊断NSTE-ACS更具挑战性，因为cTn水平轻微升高和心电图异常在肾脏疾病患者中很常见。因此，心电图变化需与基线异常进行区分；cTn需要评价绝对变化值，目的是区分心肌梗死与慢性心肌损害。
尽管多数抗凝药物在肾功能不全时可能需要剂量调整，但通常无需调整抗血小板药物剂量。在慢性肾脏疾病5期患者中P2Y12抑制剂的安全性和疗效的数据不太充分，在使用时需谨慎权衡出血风险。
对既往接受CABG的NSTE-ACS患者，由于风险增高，应根据指南指导的药物治疗实施抗血小板治疗和抗凝治疗，并非常积极考虑早期有创策略(Ⅰ，B)。
已接受过CABG的患者，通常冠状动脉疾病程度更重，且合并症较多。由于心肌缺血复发常与某些解剖因素有关，因此需适当放宽CABG术后NSTE-ACS患者行冠状动脉造影的限制。多发的大隐静脉桥狭窄，尤其是供血至前降支桥血管严重狭窄的NSTE-ACS患者，再次行CABG是合理的。局灶性大隐静脉狭窄的PCI也是合理的。如果静脉桥供血于同一区域，在可能的情况下，优先行自体血管的PCI。
贫血是出血性及缺血性事件风险的独立因素，建议危险分层时测定血红蛋白(Ⅰ，B)。
贫血患者是否需要行冠状动脉造影检查、穿刺部位的选择(首选桡动脉途径)以及血运重建治疗，必须谨慎考虑，避免进一步失血。
选择抗栓治疗时需权衡缺血和出血风险，优先选择短效或可逆制剂。
如果贫血原因不明或难以纠正，应限制使用DES，因为后者需延长DAPT的时间。
单独使用CCB或联合使用长效硝酸酯类，可治疗并且减少变异性心绞痛的发作(Ⅰ，B)。
他汀类药物、戒烟和控制其他动脉粥样硬化危险因素，可治疗变异性心绞痛(Ⅰ，B)。
对发作性胸痛伴一过性ST段抬高的患者，建议行冠状动脉成像检查(有创或无创)，排除严重阻塞性冠状动脉疾病(Ⅰ，C)。
冠状动脉造影时进行激发试验，对临床表现和无创检查未能确诊的变异性心绞痛患者有帮助(Ⅱb，B)。
冠状动脉造影示严重病变的变异性心绞痛患者，不建议行药物激发试验(Ⅲ，B)。
非药物性激发试验，例如冷加压刺激或过度通气，可诊断变异性心绞痛。血管收缩药(如乙酰胆碱)可能对无创检查不能确诊的患者有帮助。吸烟会加剧冠状动脉痉挛，因此应当戒烟。CCB是一线治疗药物，长效硝酸酯类联合CCB也有效。他汀可增加内皮相关的血管舒张，因此可用于变异性心绞痛。
LVEF≤40%的患者稳定后，建议用ACEI(不耐受ACEI者可换用ARB)，以减少死亡、再梗死和因心力衰竭再住院风险(Ⅰ，A)。
LVEF≤40%的患者稳定后，用β受体阻滞剂，减少死亡、再梗死和因心力衰竭再住院风险(Ⅰ，A)。
所有有持续症状(NYHAⅡ～Ⅳ级)和LVEF≤35%的患者，用盐皮质激素受体拮抗剂，减少因心力衰竭再住院和死亡发生风险(Ⅰ，A)。
对LVEF≤40%的患者，用醛固酮受体拮抗剂，以减少血管原因再住院和死亡发生风险(Ⅰ，B)。
严重左心功能不全(LVEF≤35%)、有左心室收缩不同步的证据、且在发生急性事件后予以药物治疗>40 d但无法选择血运重建的有症状患者，建议用器械治疗[基于QRS时限的心脏再同步治疗除颤器(CRT-D)或植入式心脏复律除颤器(ICD)]。患者生存时间期望值应>1年，并且功能状态良好(Ⅰ，A)。
有冠状动脉疾病且LVEF≤35%的患者，ICD/CRT-D一级预防之前，应考虑残余心肌缺血的评估和随后的血运重建。血运重建后，实施ICD/CRT-D一级预防前，应连续6个月评估左心室重构逆转情况，以确定是否适合实施ICD/CRT-D(Ⅱa，B)。
与心功能正常患者比较，NSTE-ACS合并心力衰竭患者更少接受有循证医学证据的药物及有创治疗，包括β受体阻滞剂、ACEI/ARB以及冠状动脉造影和血运重建[101]。来自心肌梗死后研究的建议可推广到NSTE-ACS合并心力衰竭的患者。
在无禁忌证情况下，所有确诊的心房颤动患者应使用抗凝药物(Ⅰ，A)。合并心房颤动和cTn升高的患者，应进一步检查，评估心肌缺血(Ⅱa，C)。
对合并快心室率且血液动力学不稳定的心房颤动患者，使用电复律(Ⅰ，C)。
首次心房颤动<48 h(或者经食管超声心动检查无明确左心房附壁血栓)，或接受抗凝治疗至少3周，并在非紧急恢复窦性心律情况下，建议使用电复律或胺碘酮转复(Ⅰ，C) 。
对血液动力学稳定的患者，静脉注射β受体阻滞剂来减慢快速的心室率(Ⅰ，C)。
β受体阻滞剂无效时，可静脉应用强心苷类药物控制心室率(Ⅱb，C)。
未使用β受体阻滞剂并且没有心力衰竭体征时，可静脉应用非二氢吡啶类CCB(维拉帕米、地尔硫
)控制快速心室率(Ⅱb，C)。不建议使用Ⅰ类抗心律失常药物(Ⅲ，B)。
NSTE-ACS患者常发生持续性或阵发性心房颤动。心房颤动合并快速心室率时可表现为cTn水平升高和胸部不适，可能给诊断带来挑战[102]。心房颤动合并快速心室率时，cTn的动态变化类似于1型心肌梗死。当cTn水平很高时，1型心肌梗死可能性大，需进行冠状动脉造影检查。
在治疗时，若出现血小板减少到<100×109/L(或者较血小板计数基础值下降>50%)，立刻停用GPI和(或)肝素(Ⅰ，C)。
对接受GPI治疗的患者，如果出现活动性大出血事件或存在严重的无症状性血小板减少(<10×109/L)时，输注血小板(Ⅰ，C)。
在明确怀疑有肝素诱导的血小板减少症(HIT)时，使用非肝素类(如比伐芦定)的抗凝治疗(Ⅰ，C)。
应用GPI治疗的患者应在初始给药的8～12 h接受血小板计数检查，一旦发生出血并发症，需在24 h复查。如果血小板计数下降至<100×109/L或较基线水平降低>50%，应停止输注GPI。如果严重血小板减少造成活动性出血，建议输注血小板。如果循环血液中仍存在可逆性结合的抑制剂(如替罗非班)，输血可能无效。当血小板计数<10×109/L时，可预防性输注血小板。对于应用GPI发生血小板减少的患者，应告知其以后避免使用此类药物。
分为非免疫介导的血小板减少和免疫介导的血小板减少。前者比较轻微，即使继续用药，一般也能恢复正常；而后者有可能发生致死性血栓事件。当血小板计数下降至<100×109/L时(通常不会低于10×109/L～20×109/L)，需怀疑HIT。典型的HIT发生在首次接触普通肝素后的5～10 d或者更早。一旦怀疑HIT，应立即停用普通肝素、低分子量肝素或其他肝素类制剂(包括冲洗和肝素涂层导管等)，采用非肝素类抗凝药物(如阿加曲班)作为替代性抗栓药物。
对非心脏手术后发生NSTE-ACS患者，应进行指南指导的药物治疗，并根据具体的非心脏手术和NSTE-ACS的严重程度进行调整(Ⅰ，C)，直接针对病因进行治疗(Ⅰ，C)。
非心脏外科手术患者围术期心肌坏死的主要原因是2型心肌梗死(继发于氧供需失衡)。建议在高危患者外科手术后应常规监测cTn水平[103,104]。对于非心脏手术后发生的NSTE-ACS患者，除了病因学治疗(例如纠正贫血、低血容量和控制感染)，如无禁忌证，应接受标准药物治疗。抗血小板和抗凝治疗可能受限于外科手术或合并疾病，因此应与外科团队协商并根据风险-获益评估进行个体化治疗。如怀疑患者的血液动力学不稳定是由心肌缺血所致，应立即进行冠状动脉造影检查，评价缺血风险、血运重建的最佳时机和血运重建方式。
建议所有患者改善生活方式，包括戒烟、有规律的锻炼和健康饮食(Ⅰ，A)。
长期坚持降脂达标治疗，是二级预防的基石。
积极治疗糖尿病，使糖化血红蛋白<7%(Ⅰ，B)。
一般原则是，心血管病越严重，年龄越大、糖尿病病程越长和合并症越多，血糖控制的越严格。
应考虑加入一个组织良好的心脏康复项目，改变生活习惯，提高治疗的依从性(Ⅱa，A)。
包括规律体育锻炼、戒烟和饮食咨询。建议NSTE-ACS患者参加心脏康复项目中的有氧运动，并进行运动耐量和运动风险的评估。建议患者每周进行3次或3次以上、每次30 min的规律运动。对于久坐的患者，应在充分评估运动风险后，强烈建议其开始进行低、中强度的锻炼。
专家组成员(按姓氏拼音顺序)：陈纪言(广东省人民医院),陈玉国(山东大学齐鲁医院),陈韵岱(解放军总医院)，崔连群(山东省立医院)，董少红(深圳市人民医院)，杜志民(中山大学附属第一医院)，傅向华(河北医科大学附属第二医院)，高传玉(河南省人民医院)，高润霖(中国医学科学院阜外医院),葛均波(复旦大学附属中山医院),韩雅玲(沈阳军区总医院),何奔(上海交通大学附属仁济医院),黄岚(第三军医大学新桥医院),霍勇(北京大学第一医院)，季晓平(山东大学齐鲁医院)，李建平(北京大学第一医院)，李浪(广西医科大学第一附属医院),梁春(第二军医大学附属长征医院)，马长生(首都医科大学附属北京安贞医院)，钱菊英(复旦大学附属中山医院)，乔树宾(中国医学科学院阜外医院),苏晞(武汉亚洲心脏病医院)，陶凌(第四军医大学西京医院)，王建安(浙江大学医学院附属第二医院)，魏盟(上海市第六人民医院)，徐标(南京大学医学院附属鼓楼医院)，颜红兵(中国医学科学院阜外医院)，叶平(解放军总医院)，于波(哈尔滨医科大学附属第二医院)，袁祖贻(西安交通大学医学院第一附属医院)，赵水平(中南大学湘雅二医院),赵仙先(第二军医大学附属长海医院),周玉杰(首都医科大学附属北京安贞医院)
学术秘书：田峰(解放军总医院)
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