静脉血栓或狭窄是经静脉起搏器植入术后较为常见的并发症，治疗方法包括抗凝、血管腔内成形及外科手术治疗。该文报道1例女性患者，49岁，因起搏器导线相关性静脉狭窄先后多次行血管腔内球囊扩张，效果不佳，应用心包补片腔静脉成形外科方法治愈。
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患者女，49岁，2019年4月10日因“双下肢及颜面部水肿，伴纳差、腹胀及乏力2年”入院。8年前患者因急性病毒性心肌炎并发阿斯综合征行心脏起搏器植入术，术后未取除起搏器。2019年4月因双下肢及面部浮肿等症状在外院行下腔静脉血管造影，提示上、下腔静脉狭窄；先后两次行球囊扩张效果不佳，住院期间心电图大致正常。入院检查：24 h动态心电图示正常窦性心律；腔静脉造影及静脉CT提示上腔静脉长狭窄、下腔静脉入右心房处环状狭窄，奇静脉侧支循环为主（图1）；超声心动图提示下腔静脉近右心房处导线样回声伴静脉血流明显增快，静脉最大血流速率163 mm/s。
入院诊断为上下腔静脉梗阻，起搏导线植入状态。患者出现症状性上、下腔静脉梗阻，反复球囊扩张无效，病史长，经多学科会诊讨论及患者家属知情同意后行外科手术。胸骨正中开胸，充分游离右无名静脉、左无名静脉及上下腔静脉，同时游离一侧股静脉备用。肝素化后，于升主动脉插动脉管，股静脉插静脉管行下腔静脉引流，右无名静脉插管行上腔静脉引流，并行体外循环。右心房容积偏小，切开上腔静脉及部分左无名静脉，见起搏导线表面广泛内皮化，血管腔广泛偏细（图2A、2B）。切开下腔静脉近右心房入口处，见右心房壁组织呈环状增厚，内皮化的起搏导线卷曲成团，致使下腔静脉汇入心房处明显狭窄，去除内皮化的起搏导线，剪除增厚的心房组织，取自体心包，修剪合适大小心包组织加宽狭窄的下腔静脉、右心房、上腔静脉及部分左无名静脉（图2C）；同时摘除起搏器,将起搏导线表面的纤维组织送病理检查。术后患者上下肢水肿明显好转，上下腔静脉CT提示加宽心包补片处血流通畅，上下腔静脉造影显示补片加宽处无狭窄（图3）。病理结果提示血管壁组织慢性炎性伴玻璃样及钙化病变。术后胸片提示较术前肺血流量增多。术后给予华法林抗凝[2~3 mg/次，1次/d，维持国际标准化比值（INR）2.0 左右]，随访1个月，患者上下肢无水肿，一般情况良好。
起搏器植入术后较常见并发症包括囊袋血肿及感染，起搏导线相关并发症如导线断裂、感染、血栓形成、三尖瓣关闭不全，起搏器功能障碍等[1]，术后腔静脉梗阻为其晚期并发症，腔静脉狭窄发生率约33%~60%，由于侧支循环的建立，仅有1%~3%的患者有腔静脉梗阻症状，国外文献个案报道多为上腔静脉梗阻[2]。本病例除上腔静脉梗阻外还合并下腔静脉梗阻，术中剖开上腔静脉见长狭窄，血管腔细小，起搏导线广泛内皮化，下腔静脉汇入右心房处环状狭窄，盘曲状的起搏导线广泛内皮化，致使上下腔静脉回心血流受阻，是患者出现上下肢及颜面部水肿等临床症状的病理基础。
尽管术后腔静脉狭窄与起搏导线的数量及直径是否相关尚存争议，大多数学者认为植入性操作次数及起搏导线数量与术后静脉狭窄密切相关，起搏导线长期植入使静脉内皮细胞机械应力发生改变，导致静脉血管内皮细胞出现炎性病变，血管出现重构及纤维化，导致血管腔的狭窄[3, 4, 5]。本病例术中及术后病理结果均证实了这点，局部盘曲的导线也是术后静脉狭窄的原因之一，导线直径越小，术后静脉狭窄发生概率越低。
腔静脉梗阻的治疗包括抗凝、血管腔内成形（球囊扩张及静脉支架）及外科手术治疗[6]，治疗方案的选择应个体化。对于起搏导线相关性腔静脉梗阻，虽然球囊扩张或支架置入的近期疗效尚可，但也有可能再发狭窄及支架移位[6]。本病例外科手术前行2次下腔静脉球囊扩张术，临床症状无改善。对于病理解剖特殊如静脉狭窄段较长或多处，球囊扩张或支架置入效果不佳，或同时存在起搏导线或起搏器感染、三尖瓣严重关闭不全，外科手术是行之有效的方法。
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