患者男性，71岁，主因“活动后呼吸急促3年，再发加重2周”于2019年12月19日入院。患者3年前出现活动后呼吸急促，休息数分钟可自行缓解，无胸痛、心悸、晕厥等症状，多次因夜间阵发性呼吸困难伴下肢水肿于当地医院住院治疗，诊断考虑“心脏瓣膜病，重度主动脉瓣狭窄”，给予药物保守治疗。2019年3月患者因上述症状加重于我院住院治疗，经胸超声心动图（TTE）结果显示：主动脉瓣二叶瓣畸形，重度主动脉瓣狭窄［主动脉瓣峰值流速5.7 m/s，平均跨瓣压差58 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］，轻中度二尖瓣反流，轻中度三尖瓣反流，舒张期左心室内径6.8 cm，左心室射血分数40%。实验室检查：N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）10 972 ng/L（正常值范围：0~125 ng/L）。冠状动脉CT血管成像（CTA）检查排除冠心病。入院诊断：先天性主动脉瓣二瓣化畸形，重度主动脉瓣狭窄伴关闭不全，慢性心力衰竭，纽约心脏病协会（NYHA）心功能Ⅳ级。2019年3月6日行经导管主动脉瓣置换术（TAVR），术中置入Vitaflow Ⅱ TAV27瓣膜支架（上海微创医疗器械公司），术中经食道超声心动图（TEE）示：术前收缩期主动脉瓣口面积0.6 cm²，峰值流速4.9 m/s，平均压差53 mmHg；术后收缩期主动脉瓣口面积3.1 cm²，峰值流速1.7 m/s，平均跨瓣压差6 mmHg；术后人工瓣口轻中度反流，中度瓣周漏（paravalvular leak，PVL），反流束宽度0.4 cm。后因心力衰竭症状加重，多次住院治疗，2019年9月7日复查TTE示：人工瓣中度反流，中重度PVL（反流束宽度0.4 cm）。2019年12月19日患者因“急性失代偿性心力衰竭”再次入院。既往有慢性阻塞性肺病、痛风、下肢静脉曲张病史，2019年4月29日患者因“高度房室传导阻滞”行双腔永久起搏器置入。个人史、家族史无特殊。入院体格检查：体温36.8 ℃，脉搏65 次/min，血压152/65 mmHg；步入病房，颜面水肿潮红，颈静脉充盈，颈部未闻及血管杂音；双肺呼吸音清，双下肺少许湿性啰音；心率65次/min，律齐，主动脉瓣第一、二听诊区可闻及重度舒张期叹气样杂音，向胸骨左缘传导；水冲脉；腹部饱满，上腹部轻压痛，余腹部查体无阳性发现；双下肢水肿；右下肢静脉曲张。心电图：窦性心律，ST-T改变（V₁~V₅导联ST段压低并T波双向或倒置）。主动脉根部CTA示：主动脉瓣置换术后，金属瓣架膨胀良好，瓣周见严重钙化团块及瓣周隧道与左心室交通（图1）。

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图1

患者术前主动脉根部CT血管成像检查结果（1A为矢状位重建图像，白色箭头示Vitaflow Ⅱ瓣膜支架轮廓外，主动脉瓣人工瓣周重度钙化团块。1B为主动脉根部横断面，白色箭头示瓣周重度钙化团块，瓣周漏宽度5.3 mm）

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图1

患者术前主动脉根部CT血管成像检查结果（1A为矢状位重建图像，白色箭头示Vitaflow Ⅱ瓣膜支架轮廓外，主动脉瓣人工瓣周重度钙化团块。1B为主动脉根部横断面，白色箭头示瓣周重度钙化团块，瓣周漏宽度5.3 mm）

经心脏团队讨论后建议患者首选外科主动脉瓣置换术，术中探查主动脉根部，必要时考虑行带主动脉瓣人工血管升主动脉替换术（Bentall手术）；次选方案可考虑再次行TAVR联合PVL介入封堵术。患者拒绝外科手术，要求介入治疗。2019年12月26日在全麻下行再次TAVR联合PVL介入封堵术。手术过程（图2）：穿刺右侧股动脉置入7 Fr血管鞘，经鞘管送6 Fr猪尾导管至升主动脉窦底，主动脉造影提示重度人工瓣反流和PVL；将26 mm×4 cm NUMED球囊送至人工瓣膜假体内，快速起搏（180次/min），扩张球囊并行升主动脉造影，结果显示人工瓣无反流，瓣周反流显著，术前TTE显示人工瓣口重度反流信号，重度PVL；直头导丝（UniGlide^TM，Cook Medical）经由JR 4造影导管穿过PVL隧道至左心室，交换0.036 mm×260 cm普通导丝至左心室，拟经普通导丝送5 Fr PDA/VSD输送鞘（北京华医圣杰科技有限公司）至左心室未能成功，交换超硬导丝（Amplatz Super Stiff^TM，Boston Scientific）至左心室，经超硬钢丝成功将输送鞘送至左心室；10~12 mm Plug Ⅰ型封堵器（北京华医圣杰科技有限公司）与推送钢缆连接，在PVL隧道左心室侧部分释放封堵器后回撤输送鞘至PVL隧道内，有阻力后封堵器近端于隧道主动脉侧完全释放；选择Vitaflow Ⅱ TAV27瓣膜支架（上海微创医疗器械公司），沿左心室钢丝送至瓣膜假体内，快速起搏（140 次/min）后“0”位释放。术后造影及TEE评估结果显示，无人工瓣反流，轻度瓣周反流。出院前复查TTE：人工瓣功能正常，轻度PVL（反流束宽度0.2 cm），中度二尖瓣反流，轻度三尖瓣反流，舒张期左心室内径6.0 cm，左心室射血分数45%。术前与术后TTE对比见图3。

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图2

经导管主动脉瓣置换联合瓣周漏介入封堵手术过程［2A示主动脉造影提示重度人工瓣反流和瓣周漏；2B示使用26 mm×4 cm NUMED球囊预扩张，并行升主动脉造影，结果显示人工瓣无反流，瓣周反流显著；2C示超硬导丝建立轨道，经超硬钢丝成功将5 Fr PDA/VSD输送鞘送至左心室；2D为10~12 mm Plug Ⅰ型封堵器的上端头和下端头（白色箭头所示）；2E示Vitaflow Ⅱ TAV27瓣膜支架送至瓣膜假体内“0”位释放；2F为造影结果，显示瓣膜支架位置固定良好，无人工瓣反流，轻度瓣周漏］

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图2

经导管主动脉瓣置换联合瓣周漏介入封堵手术过程［2A示主动脉造影提示重度人工瓣反流和瓣周漏；2B示使用26 mm×4 cm NUMED球囊预扩张，并行升主动脉造影，结果显示人工瓣无反流，瓣周反流显著；2C示超硬导丝建立轨道，经超硬钢丝成功将5 Fr PDA/VSD输送鞘送至左心室；2D为10~12 mm Plug Ⅰ型封堵器的上端头和下端头（白色箭头所示）；2E示Vitaflow Ⅱ TAV27瓣膜支架送至瓣膜假体内“0”位释放；2F为造影结果，显示瓣膜支架位置固定良好，无人工瓣反流，轻度瓣周漏］

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图3

患者经导管主动脉瓣置换联合瓣周漏介入封堵术前后的经胸超声心动图检查结果（3A、3B为术前，心尖切面显示人工瓣口重度反流，短轴切面显示瓣周1点钟方向舒张期反流束，宽约0.5 cm，人工瓣口重度反流；3C、3D为术后，心尖切面显示人工瓣未见反流，瓣周可见纤细反流束，短轴切面显示瓣周1点钟方向舒张期反流束，宽约0.2 cm，人工瓣口未见反流）

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图3

患者经导管主动脉瓣置换联合瓣周漏介入封堵术前后的经胸超声心动图检查结果（3A、3B为术前，心尖切面显示人工瓣口重度反流，短轴切面显示瓣周1点钟方向舒张期反流束，宽约0.5 cm，人工瓣口重度反流；3C、3D为术后，心尖切面显示人工瓣未见反流，瓣周可见纤细反流束，短轴切面显示瓣周1点钟方向舒张期反流束，宽约0.2 cm，人工瓣口未见反流）

目前TAVR已成为存在外科手术禁忌或风险中、高危的症状性重度主动脉瓣狭窄患者的一线治疗方案^{［1, 2］}。TAVR术后PVL的发生率较高（超过70%），但严重PVL（定义为中度及以上程度的瓣周反流）约占15%^{［3, 4］}。多数PVL无明显临床症状，少数可引起严重临床事件，如心力衰竭和溶血。TAVR术后严重PVL是近期和远期死亡的独立危险因素。严重PVL患者TAVR术后1年死亡风险是中度以下PVL患者的2~4倍^［5］。主动脉根部严重钙化、瓣膜的植入深度不准确以及瓣膜选择尺寸与瓣环不匹配是导致TAVR术后PVL发生的最常见原因^［5］。二次外科修复或二次瓣膜置换是治疗瓣膜置换术后PVL的主要手段，但外科手术高危的PVL患者，如解剖条件适宜封堵，建议首选介入治疗^［1］。目前对于TAVR术后PVL的介入治疗的证据有限。

TAVR术后PVL介入封堵常选择股动脉入路，PVL隧道内径较小时可以考虑经桡动脉入路^［6］。当PVL较为复杂，股动脉入路难以成功时，可选择经心尖入路。器械选择取决于PVL的大小和形态。PVL专用封堵器械，如Amplatzer血管塞Ⅲ（AVP3）和PLD封堵器，与非专用封堵器械相比其结构更接近大多数PVL的解剖形态，理论上更有助于PVL的封闭。使用其他器械（包括AVP2、AVP4和Amplatzer导管封堵器等）介入封堵PVL均属于“超适应证”治疗^［7］。应针对不同的PVL解剖形态，选择合适的封堵器械。

TAVR术后PVL患者行介入封堵治疗前可先尝试进行人工瓣膜后扩张，对球囊扩张式瓣膜进行球囊后扩张能减少72%的瓣周反流，自膨式瓣膜球囊后扩张同样有效^{［8, 9］}。不理想的释放位置会导致瓣膜与自身瓣环不完全对合，瓣膜支架的裙边不能完全封闭，进而导致PVL。Ussia等^［10］研究显示，“瓣中瓣”技术能有效纠正此类PVL，技术成功率100%，术后1年生存率95.5%，而外科手术组为86.3%。

针对不同的PVL形成原因，宜选择不同的处理方式。如果PVL与瓣膜释放深度无关，或并非瓣膜选择尺寸与自身瓣环不匹配所造成，或钙化负荷重，预期后扩张效果不佳时，可以考虑介入封堵治疗。目前对于TAVR术后PVL的介入封堵治疗的证据有限，多限于个案报道，或小样本系列病例报道。Waterbury等^［11］回顾性纳入TAVR术后PVL患者18例，术中44%的患者使用AVP2，56%的患者使用AVP4，技术成功率78%，4例介入封堵未成功的患者给予球囊后扩张（2例）和“瓣中瓣”技术治疗（2例）同样有效；72%严重PVL患者术后瓣周反流减少至中度以下，1例患者术后出现填塞和急性肾损伤，介入术后30 d全因死亡率为11%。Feldman等^［12］纳入TAVR术后PVL患者6例，探讨经4 Fr诊断性造影导管使用小型号AVP4介入封堵PVL的可行性，6例患者术中均成功释放封堵器，其中1例置入2枚AVP2，5例患者术后瓣周反流由中度以上程度PVL减少至中度以下，并且临床心力衰竭症状改善，1例PVL严重程度无减少，患者术后1个月死亡。在爱尔兰和英国的注册研究中，纳入PVL介入治疗患者308例，其中TAVR术后PVL患者占5%，研究中未将TAVR病例与非TAVR病例分开讨论，但指出主动脉瓣PVL介入封堵成功率为93.1%^［13］，术中使用了PVL专用封堵器（AVP3和PLD）以及其他多种“超适应证”治疗的封堵器械。直接比较介入和外科治疗TAVR术后PVL的数据有限，首个此类研究仅纳入20例患者（介入组10例，外科组10例），研究结果显示，介入技术成功率显著低于外科（60%比100%，P=0.04），介入失败的原因均是输送鞘不能通过PVL隧道，CT分析介入失败病例主要原因是PVL所在瓣叶重度钙化^［14］。

本例患者首次置入自膨式瓣膜的深度合适，术后瓣膜支架展开充分，PVL的主要原因考虑与瓣叶重度团块状钙化有关，术前CTA以及TTE评估显示PVL隧道形态呈圆柱形，具备介入封堵解剖适应证，且非复杂PVL；人工瓣口反流原因不明确，首次TAVR术后即刻存在瓣口轻中度反流，此后逐步加重至重度，考虑瓣膜预装损伤可能性大，后期加重的原因不除外瓣叶血栓形成，但缺乏影像学证据。介入封堵术中使用26 mm球囊对首次植入的瓣膜行后扩张，在球囊扩张同时行升主动脉造影时，中心性反流消失但PVL无减轻，以及球囊撤出后升主动脉造影及TEE检查显示PVL仍无改善，提示球囊后扩张以及单纯“瓣中瓣”技术不能减轻瓣周反流程度。鉴于以上分析，介入策略调整为“瓣中瓣”技术解决瓣膜中心性反流，介入封堵处理PVL。考虑先行再次TAVR会给封堵治疗造成困难，建议TAVR手术前先尝试介入封堵PVL。文献回顾发现AVP2适合圆柱形PVL封堵，国产Plug封堵器的形态特征与之相似，故选择该类型封堵器。从以往介入封堵外科瓣膜置换术后PVL的经验中总结出，在释放器械之前，建议进行以下安全性检查：识别任何残余漏（轻度及以下反流）；通过牵拉和/或推动输送线缆来测试封堵器械的稳定性；主动脉瓣PVL介入封堵时需要确认冠状动脉的通畅性。

PVL是TAVR常见并发症，具有较高的发病率和死亡率。介入封堵治疗可以作为外科手术的一种替代方式，二者的长期预后和死亡率相近。但仍需大规模的随机临床研究来明确介入封堵治疗PVL的安全性和有效性。