随着技术的进步和证据的不断累积，经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）的适用人群不断拓展。虽然TAVR的有效性和安全性得到了证实，但对于年轻患者、外科低危患者、主动脉瓣反流患者，TAVR仍面临较大挑战。如何有效减少TAVR并发症（如瓣周漏、起搏器置入、卒中/脑损伤等）是目前制约TAVR发展的主要难点。其中，卒中/脑损伤是TAVR的主要并发症之一，严重影响TAVR术后患者的生存率和生活质量^［1］。由于高龄、脑灌注不足、合并症多，重度主动脉瓣狭窄患者常合并认知障碍，TAVR术后也常发生认知功能的改变，因此进一步探讨术后谵妄、认知改变等脑损伤有助于加深对TAVR的认识并使之更加完善、有效、安全。

关于TAVR患者手术前、后的认知功能状态和变化，当前的研究结果有限，大致可概括为：（1）20%~40%的TAVR患者术前存在认知功能障碍；（2）15%~40%的患者TAVR术后认知功能较术前改善；（3）5.4%~26.5%的患者在TAVR术后出现认知功能损害/谵妄。本文对TAVR患者术前认知功能障碍和术后认知功能变化情况进行综述，并总结发生认知功能改变的可能原因和对TAVR患者预后的影响，最后提出目前仍存在的问题和展望。

1.TAVR术前患者的认知功能状态及其对预后的影响：接受TAVR治疗的患者中，术前合并认知功能障碍者占20%~40%^［2］。Lazar等^［3］总结了SENTINEL研究中TAVR术前合并认知功能障碍的患者的比例，该研究对患者术前的简易智力状态检查量表（MMSE）评分、复杂认知功能等进行详细分析后发现，以下4项认知功能明显下降：综合认知水平（13.2%）、执行功能（41.9%）、言语记忆（23.5%）、视觉记忆（16.8%）；而注意力、处理速度与正常人无明显差异。TAVR术前合并认知功能障碍明显影响患者的住院时间、生活质量和术后生存率。研究显示，无论外科主动脉瓣置换术还是TAVR，术前认知功能障碍是术后早期出现谵妄^{［4, 5, 6］}、全因死亡^{［7, 8, 9, 10, 11］}、住院时间延长及生活质量下降^［12］的危险因素。

2.TAVR术后患者的认知功能改变及其对预后的影响：由于样本量小、随访时间短等原因，关于TAVR治疗对患者认知功能的影响，目前尚未达成共识。越来越多的研究显示，对于术前合并认知功能障碍的患者，TAVR术后3~6个月15%~40%患者的认知功能明显改善^{［13, 14, 15］}。然而，TAVR术后认知功能损害/谵妄的发生率也较高，尤其是在术后早期（<30 d）。近5年来，多项研究显示TAVR术后早期患者认知功能降低的发生率为5.4%~26.5%不等^{［13, 14, 15, 16, 17, 18, 19］}。这些早期出现的认知功能降低大多在6~12个月随访期间有所缓解。Auffret等^［13］研究显示，术后复杂认知功能降低的发生率高达25%，且其中40%的患者在1年随访时认知功能并未改善。此外，既往研究显示，外科主动脉瓣置换术后早期谵妄的发生率高，且谵妄的发生影响患者的住院时间、死亡率^［20］。

3.TAVR术后患者的认知功能改变的可能原因：对于术后认知功能改善的原因，研究者多认为主动脉瓣狭窄患者由于脑供血减少出现认知功能下降，而TAVR手术可以增加脑供血量，从而改善这部分患者的认知功能。Schoenenberger等^［14］的研究证明了这一假说：该研究对229例TAVR术后患者进行6个月的随访发现，主动脉瓣口面积小是患者认知功能得到改善的独立预测因子。

对于术后认知功能损害的原因目前尚无定论。由于TAVR患者往往病情复杂、合并症多，术后常合并多种并发症（如感染、卒中、瓣周漏、房室传导阻滞、心房颤动、出血等），因此大多研究未能发现明确相关的因素或预测因素。一项荟萃分析显示TAVR术后谵妄的发生率约13.5%，经非股动脉途径的行TAVR治疗的患者的谵妄发生率高于经股动脉途径者，分别为21.4%和7.2%，另外，该研究发现高龄、术前认知功能障碍为TAVR术后早期发生谵妄的独立危险因素^［21］。研究提示术后认知功能损害可能与TAVR术后大脑小面积梗塞相关^{［19，22, 23］}。既往研究数据显示，TAVR术后患者中弥散加权磁共振（DW-MRI）检测发现无症状脑梗死灶发生率高达70%~85%^{［24, 25］}。近期的一项研究中，研究者根据患者术后头部DW-MRI影像是否存在新发的梗死灶进行分组发现，新发梗死组相比于无新梗死灶的患者认知功能明显降低，且TAVR术后3个月认知功能障碍的发生与颅内小栓塞的总量存在相关性^［19］。此外，一项小样本研究提示，术后认知功能下降与术后入住重症监护室（ICU）时长相关，TAVR术后入住ICU时长是术后认知功能下降的预测因素^［26］。

4.TAVR术后认知功能损害的预防：目前，一部分研究者已经针对TAVR术后无症状脑梗塞的预防进行临床研究，探索TAVR术中脑保护的有效性和安全性。两项小样本（实验组<50例）的随机对照研究显示，经导管脑保护装置（transcatheter cerebral embolic protection，TCEP）能够明显降低患者新发脑栓塞的体积，同时TCEP组患者认知功能水平优于对照组^{［27, 28］}。然而，在一项多中心、随机、对照研究中（TCEP组=244例），研究者对TCEP的安全性和有效性展开研究，结果显示，尽管TCEP安全性高，且99%的TCEP装置均阻挡了血流中部分可能的栓塞源，如脱落的血栓、钙化碎片、内膜片等，然而，该装置并未能改善患者的认知功能，且术后的磁共振显示TCEP组新发梗死灶的体积与对照组差异无统计学意义^［22］。目前尚缺乏针对其他可能影响术后认知功能的因素的干预性研究。因此，对于术后认知功能损害目前暂无明确的预防手段，尽管研究提示TCEP可能具有一定作用，但对其疗效的研究结果仍存在较大差异，有待进一步开展更大样本量的随机对照研究明确其临床价值。

5.问题与展望：当前的研究显示TAVR术后脑损伤发生率较高，尤其是早期，并会对远期预后产生影响，但由于研究少、样本量小，仍有较多问题值得探索：（1）不同人群患者TAVR术后认知功能的改变情况是否一致？既往研究主要集中在外科高危患者，只有一项研究涉及中危患者，对于不同外科风险患者，或有无合并糖尿病、有无合并房颤等特定人群，TAVR术后认知功能受损的风险是否一样仍有待研究。（2）主动脉及瓣膜解剖特点对于磁共振发现的小梗死和认知功能的改变是否有影响？国内浙江大学附属第二医院王建安团队对2016年至2019年3年间该院204例TAVR患者进行头部DW-MRI扫描分析发现，二叶式主动脉瓣畸形患者（83例）术后脑损伤较三叶瓣患者更严重，二叶瓣患者TAVR术后新发脑梗死灶数目和总体积均明显高于三叶瓣患者^［29］。因此，二叶瓣、三叶瓣患者TAVR术后认知功能变化的比较具有非常高的研究价值。（3）何种认知评估方法能为临床医生提供更有价值和意义的脑损伤信息？认知评估得分与影像、预后的一致性如何［一项研究提示MMSE的相关性强于蒙特利尔认知评估量表（MoCA）^［19］］？是否存在其他客观指标，如血浆标志物等可供早期识别或预测？（4）TAVR能使部分患者认知功能得到改善，是TAVR单独的作用，还是有其他药物或合并症存在的影响？（5）对于术后早期出现认知功能损害的患者，其认知功能恢复速度如何，受什么影响，不可逆损伤发生的预测因素是什么（尤其是高级认知功能）？以及认知功能恢复速度对预后有何影响？是否存在某种药物或因素有利于或加快认知恢复？未来，关于TAVR术后认知功能改变的更大样本量的队列或随机对照研究的开展，无疑将帮助临床医生理解其发生的原因、危险因素，并制定一套行之有效的预防措施，改善TAVR预后。