患者男，68岁，主因“胸痛、后背痛1 d”于2019年12月25日入院。患者有支气管哮喘病史，长期口服孟鲁司特。否认系统病史，否认食物、药物过敏史。无疫水、疫区接触史，无寄生虫接触史。入院体格检查：体温36.2 ℃，脉搏71次/min，呼吸25次/min，血压85/45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神清语利，查体合作。浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，可闻及肺底湿性啰音。心脏律齐，各瓣膜未闻及明显病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。血常规：白细胞计数22.39×10⁹/L，嗜酸性粒细胞绝对值16.71×10⁹/L［参考值（0.05~0.50）×10⁹/L］。血浆D-二聚体1 027 μg/L（参考值<500 μg/L），肌钙蛋白T 2.950 μg/L，N末端B型利钠肽原9 949 ng/L（参考值0~1 800 ng/L），C反应蛋白1.32 mg/dl，免疫球蛋白E 421 IU/ml。心电图：窦律，完全性右束支传导阻滞。超声心动图：左心室舒张末期内径（LVEDD）58 mm，左心室收缩末期内径（LVESD）42 mm，左心房前后径43 mm，右心房左右径44 mm，左心室壁节段性运动异常，二尖瓣、三尖瓣中重度反流，下腔静脉内径增宽，左心室射血分数（LVEF）为43%，肺动脉收缩压70 mmHg（图1）。冠状动脉CT血管造影（CTA）：冠状动脉呈右优势型，左、右冠状动脉未见有意义狭窄。给予补液、多巴胺、甲基泼尼龙静脉滴注以及口服甲泼尼龙等对症治疗，血压可维持在90/60 mmHg左右。2020年1月5日复查超声心动图：下腔静脉增宽，左心室壁运动普遍减弱，左心室收缩、舒张功能下降，二尖瓣轻度反流，主动脉瓣、三尖瓣轻度反流，心包积液（少量），肺动脉收缩压45 mmHg。骨髓（胸骨、髂骨）细胞学检查：粒细胞系统、红细胞系统、巨细胞系统三系增生，骨髓嗜酸性粒细胞增多。骨髓病理：骨髓增生低下，粒细胞与红细胞比例略增高，偏成熟为主，巨核细胞数量正常，形态未见特殊，可见散在嗜酸性粒细胞，稍多。基因检查报告：未检测到FIP1L1/PDGFRα融合基因，未检测到PDGFRβ、PGFR1、TEL-ABL1基因重排，未检测到JAK2基因分离重排。患者症状好转，生命体征平稳出院。出院诊断：特发性嗜酸性粒细胞增多症，Löeffler心内膜炎，心律失常（完全性右束支传导阻滞），纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅱ级、肺动脉高压、支气管哮喘。出院后口服甲泼尼龙片半年。出院后5个月随访，患者血常规正常，2020年5月28日复查超声心动图示LVEDD 57 mm、LVESD 42 mm、左心房前后径35 mm、右心房左右径41 mm、左心室壁节段性运动异常、二尖瓣和三尖瓣轻中度反流、LVEF为54%、肺动脉收缩压30 mmHg（图2）。2020年6月12日完善心脏磁共振检查，可见心脏饱满，左心室游离壁心肌变薄，以乳头肌至心尖水平外侧壁为著，右心室心肌形态未见明确异常，左、右心室收缩及舒张功能未见明确异常。钆对比剂延迟强化（LGE）见左心室心内膜区多发斑点状，二尖瓣、三尖瓣未见明显反流信号，提示左心室心肌弥漫性损伤，符合Löeffler心内膜炎表现（图3）。考虑心脏重构有加重趋势，除继续给予口服甲泼尼龙片外，加用沙库巴曲缬沙坦（ARNI）抑制心脏重构。出院后9个月（2020年9月21日）再次复查超声心动图（图4）：LVEDD 50 mm，LVESD 35 mm，左心房前后径34 mm，右心房左右径37 mm，左心室壁节段性运动异常，二尖瓣、三尖瓣轻度反流，LVEF 56%，肺动脉收缩压30 mmHg。

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图1

患者入院后（2019年12月30日）超声心动图检查结果［左图为心尖四腔心切面，Simpson法计算左心室射血分数为43%，提示左心室收缩功能减低；右图为心尖三腔心切面连续多普勒，示二尖瓣反流频谱，测量左心室压力随时间变化率约为909 mmHg/s（>1 200 mmHg/s提示正常），提示左心室收缩功能减低；1 mmHg=0.133 kPa］

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图1

患者入院后（2019年12月30日）超声心动图检查结果［左图为心尖四腔心切面，Simpson法计算左心室射血分数为43%，提示左心室收缩功能减低；右图为心尖三腔心切面连续多普勒，示二尖瓣反流频谱，测量左心室压力随时间变化率约为909 mmHg/s（>1 200 mmHg/s提示正常），提示左心室收缩功能减低；1 mmHg=0.133 kPa］

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图2

患者出院后5个月（2020年5月28日）的超声心动图随访结果［左图为双平面，Simpson法计算左心室射血分数为54%，提示收缩功能有所改善；右图为三尖瓣反流频谱，提示三尖瓣反流压差27 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），估测肺动脉收缩压正常］

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图2

患者出院后5个月（2020年5月28日）的超声心动图随访结果［左图为双平面，Simpson法计算左心室射血分数为54%，提示收缩功能有所改善；右图为三尖瓣反流频谱，提示三尖瓣反流压差27 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），估测肺动脉收缩压正常］

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图3

患者心脏磁共振成像随访（2020年6月12日）结果［左图为心脏短轴钆对比剂延迟强化（LGE），可见心内膜下多发斑点状LGE；右图为心脏四腔心LGE，可见心内膜下多发斑点状LGE］

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图3

患者心脏磁共振成像随访（2020年6月12日）结果［左图为心脏短轴钆对比剂延迟强化（LGE），可见心内膜下多发斑点状LGE；右图为心脏四腔心LGE，可见心内膜下多发斑点状LGE］

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图4

患者出院后9个月（2020年9月21日）的超声心动图随访结果（左图为心尖四腔心切面，Simpson法计算的左心室射血分数为56%，提示左心室收缩功能正常；右图为心尖四腔心切面，组织多普勒示二尖瓣环运动频谱，左心室舒张功能改善）

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图4

患者出院后9个月（2020年9月21日）的超声心动图随访结果（左图为心尖四腔心切面，Simpson法计算的左心室射血分数为56%，提示左心室收缩功能正常；右图为心尖四腔心切面，组织多普勒示二尖瓣环运动频谱，左心室舒张功能改善）

嗜酸性粒细胞增多症可分为特发性、原发性和继发性三类。血液中嗜酸性粒细胞异常升高，在各种器官中浸润，通过脱颗粒作用产生对心脏组织有毒性的蛋白质颗粒，直接损伤心肌细胞、造成心肌细胞不可逆的损害^［1］和心功能障碍^［2］。其损伤形式包括急性嗜酸性粒细胞心肌炎和慢性限制性心肌病（Löeffler心内膜炎）^［3］。因缺乏特征性临床表现易被误诊为急性心肌梗死、急性心肌炎等心脏急病症。Löeffler心内膜炎诊断需满足以下几点：（1）外周血嗜酸性粒细胞计数≥1.5×10⁹/L，且持续6个月以上；（2）排除其他嗜酸性粒细胞增多的原因；（3）有心脏损害的证据，如胸痛、胸闷、呼吸困难等临床表现以及心肌损伤标志物升高等。该病在一定程度上是排他性诊断，心内膜心肌活检查是Löeffler心内膜炎诊断的金标准^［4］。

Löeffler心内膜炎一般分为3个阶段^［5］：（1）嗜酸性粒细胞心肌浸润导致心肌急性坏死及心内膜受损；（2）沿受损的心内膜形成血栓；（3）血栓被纤维化取代。纤维化可涉及心内膜、瓣膜和腱索，瓣膜和腱索会纤维化和增厚，影响瓣膜关闭而发生反流。因其临床表现多样，上述阶段可能重叠、跳跃，且难以明确区分。尽管心内膜活检是金标准，但由于其敏感性较低及操作风险大，对于很多患者并不适用^［6］。生物标志物（肌钙蛋白、嗜酸性粒细胞）、超声心动图及心脏磁共振可提供诊断依据^［7］。心脏磁共振可通过识别纤维化和血栓特征检测Löeffler的阶段。早期干预对于预防Löeffler心内膜炎的严重纤维化、永久纤维化、改善预后至关重要。治疗包括早期开始的标准心力衰竭管理^［8］，类固醇皮质激素有可能引起疾病实质性的逆转。此外，免疫抑制、硫唑嘌呤也有一定疗效。该疾病治疗时机非常重要，一旦延迟，5年病死率可达50%^［9］。

本例患者静脉给予甲基泼尼龙对症治疗后，心肌损伤呈现可逆性的改变，超声可见LVEF改善，肺淤血减轻，二尖瓣及三尖瓣反流改善，肺动脉收缩压正常，心脏舒张功能恢复。临床指标及症状明显好转。糖皮质激素治疗对本例患者有效，及时遏制了嗜酸性粒细胞持续升高对心脏的损伤。患者心脏扩大重构时，加用ARNI实现了对心室重构的逆转。本例患者经治疗后二尖瓣、三尖瓣功能恢复，避免了行瓣膜置换术。值得思考的是，此类患者瓣膜功能恢复的可能性和置换的最佳时机，以及糖皮质激素协同ARNI在治疗心脏损伤中发挥的反向重构作用能否带给患者更多的获益。