患者男，24岁，因“突发意识障碍伴肢体抽搐1个月”于2020年3月5日入院，患者1个月前在跑步训练后突发意识障碍、呼之不应，伴有肢体强制性抽搐，就诊于联勤保障部队928医院，头颅MRI、脑血管成像及脑电图检查均未见异常。既往无高血压、糖尿病、吸烟、卒中或短暂性脑缺血发作、皮层梗死病史。住院期间仍有上述症状发作，行精神心理评估未见异常，建议转上级医院治疗。入院查体：血压118/76 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率68次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，双下肢及眼睑无水肿。该患者反常栓塞风险量表（RoPE）评分为10分，高度提示卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）。2020年3月7日在我院行经胸超声心动图（TTE）示房间隔中部柔软、菲薄，右心声学造影检查提示心房水平中大量右向左分流（right to left shunt，RLS）（图1），经食道超声心动图（TEE）显示PFO属于长隧道型，测量PFO大小约1.5 mm，长度约16.7 mm（图2）。

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图1

患者的经胸超声心动图检查结果（右心声学造影显示左心房、左心室中大量微气泡显影）

图2

患者的经食道超声心动图检查结果（卵圆孔未闭长度约为16.7 mm）

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图1

患者的经胸超声心动图检查结果（右心声学造影显示左心房、左心室中大量微气泡显影）

图2

患者的经食道超声心动图检查结果（卵圆孔未闭长度约为16.7 mm）

2020年3月8日在局麻下行心腔内超声（ICE）指导房间隔穿刺PFO封堵术。采用强生Cartosound心腔内超声导管，直径10 Fr（3.2 mm），工作长度90 cm，操作手柄具有强力微调技术，保持弯度，前（A）、后（P）、左（L）、右（R）四向160°打弯，从任意角度观察心脏内解剖结构及位置，相控阵超声探头频率4.5~11.0 MHz，将Cartosound导管通过Swifilink连接装置与西门子SC2000彩色多普勒超声诊断仪相连。穿刺右侧股静脉，置入11 F鞘管，ICE导管经右侧股静脉穿刺插管送入右心房，分别进行二维、彩色多普勒血流显像和连续多普勒检查，观察PFO的解剖形态、周边结构以及血流力学，并在二维图像上测量基础状态PFO通道的直径和长度。常规消毒、局部麻醉后穿刺右股静脉，送入动脉鞘管，将带有引导钢丝的房间隔穿刺鞘管经右股静脉穿刺送入上腔静脉，沿上腔静脉下滑至卵圆窝处，ICE导管显示“起始扇面”，顺时针旋转至左肺静脉扇面，打“P”弯至主动脉根部出现，打“R”弯显示上腔静脉，同时展示卵圆孔的整体形态，调整房间隔穿刺鞘管，并可看到“帐篷顶”。突破房间隔后，注射生理盐水左心房内可见气泡显影，确认穿刺成功。将端孔导管通过PFO经左心房送至左上肺静脉，导入0.035英寸（1英寸=2.54 cm）260 cm长加硬钢丝，送入输送鞘管（图3A），选择合适的PFO封堵器并安装至输送杆上，在ICE引导下穿过PFO进入左心房，并确保钢丝位于左上肺静脉内，将封堵器沿输送鞘管送至左心房，依次释放左心房盘面、腰部及右心房盘面（图3B），ICE实时观察封堵器形状及位置均良好（图3C），超声造影证实封堵效果满意（无RLS，二、三尖瓣未受累等），心电图监测无传导阻滞，释放封堵器。手术成功，术后给予抗血小板、抗凝治疗。术后3个月随访，复查TTE显示封堵伞位置良好，右心声学造影未见RLS。

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图3

房间隔穿刺卵圆孔未闭封堵术过程中的心腔内超声影像（3A示导管输送鞘呈“双轨征”，证实其被送入左心房；3B示连接于输送杆的封堵伞释放，左右伞盘位置良好；3C示封堵伞成功释放，封堵器形态及位置均良好，贴合紧密）

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图3

房间隔穿刺卵圆孔未闭封堵术过程中的心腔内超声影像（3A示导管输送鞘呈“双轨征”，证实其被送入左心房；3B示连接于输送杆的封堵伞释放，左右伞盘位置良好；3C示封堵伞成功释放，封堵器形态及位置均良好，贴合紧密）

PFO是指原发房间隔和继发房间隔之间的异常孔道，PFO在成人中的发生率约为25%^［1］，大部分PFO为良性，没有任何影响。但近年研究发现当慢性或短暂右心房压力升高时可推开左侧原发隔，引起RLS，而静脉系统的各类栓子或化学物质可通过PFO进入体循环，引起动脉系统的反常栓塞^［2］。RoPE研究显示Rope评分>6分提示PFO相关性卒中可能性大^［3］，大量临床研究证实封堵PFO可降低脑血管事件，预防隐源性卒中的发生^{［4, 5, 6］}。封堵PFO的难点在于导丝如何通过卵圆孔，如果卵圆孔结构复杂和/或开口较小，操作导丝不能穿过PFO孔道到达左心房面时，经房间隔穿刺途径输送封堵器装置成为一种技术补充，但其安全性和效果一直存在争议。目前，国内外绝大部分医院采用X线透视和/或TTE完成先天性心脏病的微创介入治疗，ICE在先心病介入术中的应用在国内少有报道。本文报道了我院诊治的一例PFO患者，TEE证实为长隧道型PFO，常规操作导丝难以通过PFO，采用ICE指导房间隔穿刺，实时监测和指导封堵PFO，为ICE在结构性心脏病患者的应用提供了临床依据。

PFO形态特征个体差异性较大，根据其结构特征可为简单型和复杂型^{［7, 8］}。简单型PFO的特征为：长度短（<8 mm）、无房间隔瘤、无过长的下腔静脉瓣或希阿里氏网、无肥厚的继发间隔（≤6 mm）及不合并房间隔缺损，不能满足上述条件为复杂型PFO。目前，PFO的诊断主要通过TTE、TEE和对比增强经颅多普勒超声声学造影等来检查。本例PFO经声学造影证实存在中大量RLS，TEE检查进一步明确房间隔及卵圆窝的解剖特征，准确测量PFO长度为16.7 mm，属于复杂型PFO中的长隧道型。采用常规的PFO封堵操作，导丝难以通过长隧道型卵圆孔进行封堵，故用ICE指导房间隔穿刺的方法，实时监测封堵伞释放进行封堵。

目前，采用穿刺房间隔的方法来封堵PFO仍存在很大争议，一些研究认为该操作会导致术后残余分流的发生率增高，穿刺并发症的风险增加，且影响封堵术后的远期效果^{［9, 10］}。但也有研究主张，通过房间隔穿刺方法封堵长隧道型（>8 mm）PFO可作为常规操作失败后的一种替代方法^［11］。马长生等^［12］报道了右前斜45°透视指引下房间隔穿刺术，使房间隔穿刺成功率提高至99.8%，心脏压塞的发生率为0.32%。虽然房间隔穿刺方法及技术有明显改进，但穿刺相关的严重并发症使临床医生存有畏惧心理，需要一种更安全有效的方法和/或设备指导临床。一项回顾性研究对747例采用ICE指导房间隔穿刺消融手术的心房颤动（简称房颤）患者进行分析，结果表明ICE能够实现零射线下房间隔穿刺手术成功率达100%，30 d内无发生与房间隔穿刺相关的并发症，且30 d内并发症的发生率为0.7%^［13］。另一项基于美国医疗保险与医疗补助服务中心（CMS）数据库，关于探索心脏穿孔相关因素的研究^［14］，共纳入102 398例手术患者，结果发现房颤消融手术中不使用ICE进行射频消融发生心脏穿孔的风险是使用ICE的4.85倍，表明ICE在房颤消融手术中可以降低患者心脏穿孔的风险。ICE在房颤射频消融术中已广泛推广应用，但应用于结构性心脏病中仍较少。既往有研究表明，大部分PFO患者，应用对比剂和X线透视可安全成功封堵PFO，但对于PFO长度>15 mm、导丝难以通过PFO及长隧道型PFO需要房间隔穿刺的患者，应用ICE指导封堵PFO安全可行；同时，ICE可以避免全麻，与传统TEE全麻下指导封堵PFO，插管带来的不适使患者更愿意接受ICE，ICE可以清晰显示房间隔及卵圆孔的解剖结构，在安全性及准确性上优于TTE^［15］。本例患者属于复杂型PFO中的长隧道型，常规操作导丝不能通过PFO，可能的原因与PFO隧道长、原发隔与继发隔缝隙细小有关，应用ICE指导穿刺房间隔进行封堵，可以清晰显示房间隔及卵圆孔的解剖结构，选择25/25 mm封堵伞封堵，实时监测封堵伞释放过程及形态，监测术后有无残余分流、心包积液等，可安全有效指导复杂型PFO的介入封堵治疗。

ICE在PFO封堵术中的应用与常规X透视相比，具有一定优势，其优势在于：（1）在零射线下操作，暴露X线的时间明显缩短，降低透视时间及透视剂量，降低患者及医护人员因X射线带来的风险；（2）实时提供更准确的房间隔及心腔内结构影像；（3）降低患者发生心脏穿孔或心脏压塞的风险，手术安全性大大提高。但也有一些缺点：（1）该器械价格昂贵，给患者带来更大的经济负担，难以常规使用；（2）对术者的操作要求较高，学习曲线相对较长。随着医学影像的发展，目前ICE在一些房颤射频消融中心广泛开展，但在结构性心脏病的应用尚需积累更多的经验及探索。本例复杂型PFO在ICE指导下直视房间隔穿刺，实时监测封堵伞释放，完成介入封堵，倡导“绿色”介入封堵理念，为ICE在PFO及其他结构性心脏病中应用提供更多参考及指导。