患者　男，62岁。因左膝、左髋疼痛4个月，加重半个月入院。患者于2013年12月无明显诱因出现左膝、左髋疼痛，为针刺样痛，伴左膝、左脚轻度浮肿。2014年4月出现左膝、左髋疼痛加剧，以左膝明显。患者既往于2011年5月因车祸致左膝关节摔伤，在外院行"左髌骨修补术"治疗。

体格检查：患者体温正常，左大腿、左膝及左脚浮肿，以左大腿部明显，皮下未见瘀斑。皮温轻度增高伴轻压痛，左下肢活动受限，皮肤感觉功能正常。左足趾肌力4级、肌张力无明显变化，末端血运未见异常。左膝关节前缘皮肤可见一瘢痕，长约6 cm。

实验室检查：白细胞（WBC) 9.97 × 10⁹/L[正常值（4.00～10.00）×10⁹/L]，血糖17.83 mmol/L（正常值4.44～6.38 mmol/L）,超敏C反应蛋白120.400 mg/L（正常值0.068～8.200 mg/L），红细胞沉降率38 mm/1 h（正常值<15 mm/1 h)。碱性磷酸酶170.9 U/L（正常值45.0～125.0 U/L）。癌相关抗原检查均未见异常。

影像表现：X线示左侧股骨上段骨干、股骨颈不规则骨质密度减低，累及长度约9.3 cm，骨皮质变薄，未见骨膜反应，周围软组织肿胀、密度增高（图1, 图2）。CT平扫示左侧股骨上段骨干、股骨颈不规则骨质破坏，股骨头受累，局部骨皮质不连续，内可见小片状死骨影及少量硬化骨嵴，边缘可见轻度骨膜反应，周围软组织肿胀、密度不均（图3, 图4）。MRI显示病变范围较CT广，向下达左股骨中段，上下长约18 cm，骨髓腔内信号异常，T₁WI、T₁WI压脂呈不均匀等低信号；T₂WI、T₂WI压脂及质子密度加权成像（PDWI ）均呈不均匀高信号；增强扫描呈不均匀强化，骨内外均可见多个大小不一的脓腔，呈环形强化，部分脓腔内见分隔（图5, 图6, 图7, 图8）。单光子发射性计算机断层显像（SPECT-CT)示病变区域血液灌注增加并核素浓聚，左股骨中下段及左膝关节弥漫性核素轻度浓聚（图9, 图10, 图11, 图12）。根据影像诊断为左股骨上段及软组织感染性病变。

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图1，2

为X线左侧股骨正（图1）、侧位（图2），示左股骨上段、股骨颈骨质密度减低

图3，4

为CT冠状面（图3）、矢状面（图4），示左股骨上段骨质破坏，左侧股骨头受累

图5～8

MRI图像，分别为T₁WI压脂（图5）、T₂WI压脂（图6）、质子密度加权成像（PDWI，图7）及增强扫描（图8），示左股骨上段、股骨头颈骨质破坏，骨内外多发脓腔，增强扫描呈环形强化

图9～12

为单光发射性计算机断层显像-CT时间先后所扫描的图像，图9为注射核素后1 h、图10为2 h、图11为3 h、图12为4 h所采集的图像，其中图9及图11为前后位，图10及图12为后前位，可见病变区域随时间增加血液灌注增加并核素浓聚，左股骨中下段及左膝关节弥漫性核素轻度浓聚

图13

为病理图片，HE染色下见左股骨近端纤维组织增生，大量炎性细胞浸润并坏死，多核巨细胞及组织细胞并吞噬细胞现象（HE ×400）

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图1，2

为X线左侧股骨正（图1）、侧位（图2），示左股骨上段、股骨颈骨质密度减低

图3，4

为CT冠状面（图3）、矢状面（图4），示左股骨上段骨质破坏，左侧股骨头受累

图5～8

MRI图像，分别为T₁WI压脂（图5）、T₂WI压脂（图6）、质子密度加权成像（PDWI，图7）及增强扫描（图8），示左股骨上段、股骨头颈骨质破坏，骨内外多发脓腔，增强扫描呈环形强化

图9～12

为单光发射性计算机断层显像-CT时间先后所扫描的图像，图9为注射核素后1 h、图10为2 h、图11为3 h、图12为4 h所采集的图像，其中图9及图11为前后位，图10及图12为后前位，可见病变区域随时间增加血液灌注增加并核素浓聚，左股骨中下段及左膝关节弥漫性核素轻度浓聚

图13

为病理图片，HE染色下见左股骨近端纤维组织增生，大量炎性细胞浸润并坏死，多核巨细胞及组织细胞并吞噬细胞现象（HE ×400）

术前诊断左股骨上段骨髓炎，行手术治疗。手术行左髋部平股骨大粗隆处及左大腿远端外侧分别切口，于股骨大粗隆及股骨下段外侧处开窗，见骨髓腔大量脓性黏稠分泌物，内可见大量死骨，以股骨内侧壁明显，左股骨近端骨质破坏明显，剔除死骨，将上下开窗处搔刮贯通，反复大量双氧水、生理盐水冲洗，术后留置引流管。

病理检查：左股骨近端纤维组织增生，大量炎细胞浸润并坏死，可见多核巨细胞及组织细胞并吞噬细胞现象。行阿尔辛蓝染色（AB）、过碘酸雪夫染色（PAS）及六胺银染色，可见孢子及荚膜；抗酸染色阴性，符合真菌性骨髓炎（图13）。

骨髓炎以化脓性多见，金黄色葡萄球菌是主要病原体。真菌性骨髓炎临床中较少见。真菌性骨髓炎与化脓性骨髓炎的发生方式相同，包括组织直接感染、邻近感染组织蔓延及血源性播散，两者均以血源性播散最为常见。

真菌性骨髓炎是真菌的深部感染，往往存在一些诱发因素，如恶性肿瘤、糖尿病、尿毒症、大面积烧伤、广谱抗生素长期大量使用及应用肾上腺皮质激素、细胞毒类药物、免疫抑制剂及HIV、放疗、长期体内留置导管以及手术等^[1,2]。

真菌性骨髓炎的临床症状常在初始感染后4周内出现，但也可以延迟至数月或数年出现。炎性指标可轻度升高或完全正常。常见的症状有畏寒、发热、关节肿胀疼痛,常见于髋、膝、腕、肘等关节。病程后期常出现骨质破坏并可导致病理性骨折。最后形成慢性脓肿，甚至出现窦道，此时易合并其他细菌感染，若脊椎发病者，可累及椎体及附件，出现椎旁脓肿。

真菌性骨髓炎影像表现与骨结核类似，主要表现为髓内、外脓肿，骨膜反应轻，硬化不明显，病变范围广，以骨突部破坏明显，具有侵袭性，可有死骨。但骨结核多累及关节间隙或椎间隙，导致骨及软骨破坏，关节滑膜增厚，临床上常有肺结核或泌尿系统结核病史，活动期可有低热、盗汗等结核中毒症状。真菌性骨髓炎与化脓性骨髓炎的区别在于化脓性骨髓炎往往骨膜反应较重，骨质硬化明显，骨皮质常常增厚，骨干增粗，死骨片较大，临床症状亦较真菌性骨髓炎明显，常出现高热、寒战、局部红肿热痛、炎性指标明显升高等。但即使是化脓性骨髓炎，随着抗生素的广泛应用和细菌毒力的改变，其临床症状和影像表现也不典型^[3]，这种情况下两者难以鉴别。

此外真菌性骨髓炎还需与尤文肉瘤、骨肉瘤及软骨肉瘤等恶性肿瘤鉴别。真菌性骨髓炎软组织肿胀范围较恶性骨肿瘤广，一般不形成软组织肿块；而恶性骨肿瘤软组织肿胀较局限，往往形成肿块，占位征象明显。真菌性骨髓炎形成髓内、外脓肿时，在CT及MRI上表现为脓肿样囊腔，此为骨髓炎的特征性表现^[4]。真菌性骨髓炎骨膜反应较轻，而尤文肉瘤常表现为葱皮样骨膜反应，骨肉瘤常出现Codman三角。软骨肉瘤一般发生在骨骺处，病变内往往可见瘤软骨钙化，此为软骨肉瘤特征性表现。

影像表现并不能作为真菌性骨髓炎的诊断依据，真菌性骨髓炎的确诊主要依靠病理。常用的真菌染色方法有六胺银和PAS染色。最准确的是进行真菌的培养。

本例患者存在糖尿病及外伤手术病史等易感因素，全身症状较轻，炎性指标不高，超敏C反应蛋白（hs-CRP）升高及红细胞沉降率加快提示炎症存在。影像检查提示为左股骨上段骨髓炎改变，但存在骨质硬化不明显，骨膜反应轻等特点，术前诊断真菌性骨髓炎可以成立，术后病理予以证实。术后予氟康唑抗真菌治疗，患者情况好转后出院。但本例患者未做真菌培养，因此不能明确是何种真菌感染。