女，49岁。因间断腹痛、黑便1年余，加重8 d入院。体检：贫血貌，腹软，右上腹压痛、无反跳痛及肌紧张。实验室检查：红细胞2.7×10¹²/L（正常参考值：3.5×10¹²~5.0×10¹²/L），血红蛋白76 g/L（正常参考值110~150 g/L），消化道肿瘤标志物均未见异常。入院前1个月腹部CT平扫示空肠近段腔内软组织肿块，其内密度欠均匀，十二指肠降段与水平段结构紊乱（图1）。入院后行腹部增强CT示十二指肠降段与水平段交界区内见腔内不均匀强化高密度影，部分边界不清，大小为2.5 cm×2.4 cm（图2）；近段空肠腔内未见病变，诊断为十二指肠降段肿物并十二指肠空肠套叠。因患者症状持续，3 d后复查胃镜及腹部增强CT，胃镜示十二指肠降段内见一巨大肿物，大小为7.0 cm×3.0 cm，有一粗蒂，其基底部位于降部入口，肿物头端粗糙，触之易出血，近基底部分肿物表面光滑（图3）；增强CT扫描见近段空肠一轻度强化的团块状软组织密度影，十二指肠降段部分及水平段向远侧小肠内套入，局部呈4层肠壁结构，肿物头侧并见多个囊状低密度影（图4）。综合多次CT与胃镜检查结果，诊断为十二指肠降段肿瘤并复发性肠套叠。

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图1

CT平扫示空肠近段腔内软组织肿块，十二指肠降段与水平段结构紊乱

图2

腹部增强CT示十二指肠降段与水平段管腔内轻度强化肿块影

图3

胃镜示十二指肠降段内一巨大肿物，表面粗糙、充血

图4

腹部增强CT示近段空肠一团块状软组织密度影，其近侧局部见4层肠壁结构

图5

肿物剖面呈白色，质软，内布多个囊腔及腔富含黏液

图6

显微镜下见肿物主要由Brunner腺构成，其间伴有导管和散在的纤维间隔及平滑肌成分，其表面覆盖正常小肠黏膜（HE ×40）

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图1

CT平扫示空肠近段腔内软组织肿块，十二指肠降段与水平段结构紊乱

图2

腹部增强CT示十二指肠降段与水平段管腔内轻度强化肿块影

图3

胃镜示十二指肠降段内一巨大肿物，表面粗糙、充血

图4

腹部增强CT示近段空肠一团块状软组织密度影，其近侧局部见4层肠壁结构

图5

肿物剖面呈白色，质软，内布多个囊腔及腔富含黏液

图6

显微镜下见肿物主要由Brunner腺构成，其间伴有导管和散在的纤维间隔及平滑肌成分，其表面覆盖正常小肠黏膜（HE ×40）

行剖腹探查术，术中十二指肠降部可触及一个带蒂圆形肿物，蒂长约6.0 cm，直径约5.0 cm。于肿物蒂部切开肠管并还纳套叠远侧部，于蒂部切除肿物。肿物大小6.0 cm×2.5 cm×2.4 cm，剖面呈灰白色、质软，并散在分布多个囊腔，其内富含黏液（图5）。显微镜下见肿物主要由分化成熟的Brunner腺体构成，其间伴有导管和散在的纤维间隔及平滑肌成分，亦有少量淋巴细胞及浆细胞浸润，其表层覆盖的十二指肠黏膜上皮未见异型增生（图6）。术后病理诊断为Brunner腺瘤。患者术后症状缓解，恢复良好出院。

Brunner腺是由胚胎期固有层肠腺延伸至黏膜下层分化而形成，是十二指肠特有的黏液腺。Brunner腺常位于十二指肠近侧2/3处，以十二指肠球部最多见。十二指肠Brunner腺腺瘤（Brunner gland adenoma，BGA）是一种少见的十二指肠良性肿瘤，占十二指肠良性肿瘤的10.6%，十二指肠BGA可能是由于成熟的Brunner腺局部增生、堆积，连同黏膜突向肠腔内形成息肉样改变^[1]。多数肿瘤直径<1 cm，好发于40~60岁人群，无明显性别及种族差异。早期肿瘤体积较小可无症状，随着肿瘤体积增大出现局部刺激症状、十二指肠梗阻、消化道出血等^[2]。本例即因套叠引起梗阻就诊。

钡餐上消化道造影及十二指肠低张造影诊断本病无特异性。CT和MRI对直径≥1 cm的病灶易检出，虽不能定性，但CT显示肿瘤引起的肠套叠具有优势，CT增强扫描可以清晰显示肠套叠的4层肠壁结构。本例腹部CT平扫及增强扫描显示肿瘤密度不均匀，且呈不均匀强化，与肿瘤组织内含有平滑肌、纤维组织、导管以及炎性细胞等多种组织细胞成分有关。十二指肠固定于后腹膜致移动性小，故十二指肠肠套叠罕见。从多次CT检查与内镜结果可以看到患者历经肠套叠、自发缓解及再次复发套叠的反复演变，可能与该肿瘤蒂较长、体积大有关。本病常需与十二指肠内其他肿瘤（如脂肪瘤、间质瘤、神经源性肿瘤等）相鉴别。