涎腺肿瘤是颌面头颈部的常见肿瘤，占头颈部肿瘤的3%~5%^［1］，近80%的涎腺肿瘤发生于腮腺。腮腺肿瘤的病理类型复杂，以良性肿瘤多见，良、恶性肿瘤比例约为7∶1，多形性腺瘤和腺淋巴瘤是最常见的腮腺良性肿瘤，黏液表皮样癌和腺样囊性癌为最常见恶性肿瘤^［2］。手术切除是腮腺肿瘤最有效的治疗方法，不同的肿瘤组织学类型，其手术方式不同。多形性腺瘤存在恶性转化及术后复发的风险，通常采用根治性手术切除^［3］。腺淋巴瘤多采取肿瘤摘除术或保守性观察^［4］。而腮腺恶性肿瘤则需要扩大切除术。因此，术前对涎腺肿瘤性质的准确评估，对临床治疗方案的选择有重要的指导意义。

CT是腮腺肿瘤的基本检查技术，能够显示肿瘤的位置、形态、大小、边界、是否钙化等形态学特征，但仅凭CT检查进行定性诊断较为困难，根据本团队的临床经验，CT对腮腺肿瘤的诊断准确度仅为50%~60%。MRI的软组织分辨力高，能够更清晰显示腮腺肿瘤的内部信号、增强表现等特征，是腮腺肿瘤定性诊断的重要检查方法。腮腺良性肿瘤多位于腮腺浅叶，形态呈圆形或类圆形，边界清晰光整。恶性肿瘤多位于腮腺深叶，或跨深、浅叶分布，形态不规则，边界不清，浸润邻近结构。本团队既往研究表明，腮腺良性肿瘤与恶性肿瘤的形态和包膜有显著差异，但常规MRI对腮腺肿瘤诊断的灵敏度、特异度及准确度仅为72.3%、90.1%、86.5%^［5］。

目前，DWI、动态对比增强（dynamic contrast-enhanced，DCE）-MRI、MRS等功能MRI技术已广泛应用于腮腺肿瘤的术前检查，对肿瘤的早期诊断和治疗方案的选择有重要的指导意义。DWI能敏感地反映水分子的扩散受限情况，还可以通过测量ADC值对水分子扩散受限进行定量分析^［6］。DCE-MRI能反映肿瘤的微血管密度及血流灌注情况。时间信号强度曲线（time intensity curve，TIC）类型可直观地反映肿瘤的动态强化特征和血供特点。根据达峰时间（the time to peak，T_peak）和廓清率（washout ratio，WR）不同，TIC分为4种类型：A型（持续型），T_peak>120 s，病灶渐进性强化；B型（廓清型），T_peak≤120 s，WR≥30%，病灶快速强化、快速廓清；C型（平台型），T_peak≤120s，WR<30%，病灶快速强化、缓慢廓清；D型（平坦型），提示病灶无强化^{［7, 8］}。MRS能够进行化合物定量分析，胆碱（glycerophosphocholine，Cho）峰主要位于3.20 ppm处，标志着细胞膜的代谢，Cho峰升高表明肿瘤细胞增殖活跃。研究表明，常规MRI联合2项功能MRI，诊断腮腺良、恶性肿瘤的准确度可提高至91.2%^［5］。Zhu等^［9］的研究发现，常规MRI联合3项功能MRI，对腮腺结外边缘区B细胞黏膜相关淋巴组织（mucosa-associated lymphoid tissue，MALT）淋巴瘤诊断准确度可接近100%。本文中，探讨腮腺肿瘤性病变的影像学诊断思路及功能MRI的诊断价值。

1.多形性腺瘤：在涎腺肿瘤中最常见，约占所有涎腺肿瘤的60%。发病年龄较为广泛，平均年龄为46岁，女性略多见。多形性腺瘤生长缓慢，主要表现为无痛性、孤立性软组织肿块，以腮腺浅叶多见，也可位于深叶。肿瘤多呈圆形或类圆形，分叶状，边界清晰，T₂WI可见肿块周围弧形线样低信号包膜。较小的病变，CT一般呈密度均匀的软组织肿块；较大的病变，CT呈密度不均的软组织肿块，其内可见低密度液化坏死和囊变区，有时病灶内可见钙化。MRI上，T₁WI多呈低或等信号，T₂WI多为不均匀高信号（图1），其内部黏液样组织部分呈更高信号。DWI多呈扩散受限表现，ADC值为（1.43±0.26）×10^-3 mm²/s（b值为0、1 000 s/mm²，图2）^［5］。Merino等^［10］提出ADC值>1.4×10^-3 mm²/s高度提示多形性腺瘤。由于多形性腺瘤的肿瘤微血管密度低，且含软骨样间质，TIC多呈A型（持续型，图3，4）。Lam等^［11］研究表明>90%的A型TIC肿瘤是多形性腺瘤。MRS上3.20 ppm处一般无明显升高的Cho峰。

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图1~4

腮腺多形性腺瘤MRI。患者女，32岁。T₂WI示肿瘤位于右腮腺浅叶，浅分叶状，边界清晰，呈高信号（图1）。图2为表观扩散系数（ADC）伪彩图，ADC值为1.3×10^-3 mm²/s。增强后肿瘤不均匀强化，中央见无强化区（图3），实性部分时间信号强度曲线（TIC）为A型（持续型，图4）

图5~8

腮腺腺淋巴瘤MRI。患者男，67岁。T₂WI示双侧腮腺内多发类圆形软组织肿块，边界清晰，呈不均高信号（图5）。图6为ADC伪彩图，ADC值为1.0×10^-3 mm²/s。增强后肿瘤明显强化（图7）。TIC为B型（流出型，图8）

图9~12

腮腺结外边缘区B细胞黏膜相关淋巴组织淋巴瘤MRI。患者女，35岁。T₂WI示双侧腮腺肿块呈均匀稍高信号（图9）。图10为ADC伪彩图，ADC值为0.7×10^-3 mm²/s。TIC为C型（平台型，图11）。磁共振波谱成像示3.20 ppm处可见明显升高的胆碱峰（图12）

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图1~4

腮腺多形性腺瘤MRI。患者女，32岁。T₂WI示肿瘤位于右腮腺浅叶，浅分叶状，边界清晰，呈高信号（图1）。图2为表观扩散系数（ADC）伪彩图，ADC值为1.3×10^-3 mm²/s。增强后肿瘤不均匀强化，中央见无强化区（图3），实性部分时间信号强度曲线（TIC）为A型（持续型，图4）

图5~8

腮腺腺淋巴瘤MRI。患者男，67岁。T₂WI示双侧腮腺内多发类圆形软组织肿块，边界清晰，呈不均高信号（图5）。图6为ADC伪彩图，ADC值为1.0×10^-3 mm²/s。增强后肿瘤明显强化（图7）。TIC为B型（流出型，图8）

图9~12

腮腺结外边缘区B细胞黏膜相关淋巴组织淋巴瘤MRI。患者女，35岁。T₂WI示双侧腮腺肿块呈均匀稍高信号（图9）。图10为ADC伪彩图，ADC值为0.7×10^-3 mm²/s。TIC为C型（平台型，图11）。磁共振波谱成像示3.20 ppm处可见明显升高的胆碱峰（图12）

2.腺淋巴瘤：多见于中老年男性，平均年龄为62岁。腺淋巴瘤与吸烟关系密切，吸烟者腺淋巴瘤的发病率是非吸烟者的8倍。临床多表现为无痛且有活动性的软组织肿块，位于腮腺浅叶下极，常为多中心性。肿块呈圆形或类圆形，直径2~4 cm，边界清晰，多见完整包膜。CT表现为均匀等密度结节，也可表现为低密度囊变伴壁结节。MRI上，T₁WI呈等或低信号，T₂WI稍高信号，可见更高信号囊变区（图5）。由于含高浓度黏液的囊样结构和淋巴样组织，DWI显示扩散受限，ADC值偏低，低于腮腺恶性肿瘤，ADC值为（0.86±0.13）×10^-3 mm²/s（b值为0、1 000 s/mm²，图6）^［5］。典型的腺淋巴瘤微血管密度高较高，TIC通常为B型（廓清型，图7，8）^［12］。MRS一般无明显升高的Cho峰。

1.黏液表皮样癌和腺样囊性癌：是最常见的涎腺恶性肿瘤。可发生于任何年龄，但以30~50岁居多，女性多见。临床多表现为固定不活动的无痛性肿块。由于腺样囊性癌有嗜神经生长特性，早期易侵犯神经引起面部麻木和面瘫等症状。

黏液表皮样癌多呈类圆形肿块，低度恶性者多表现为边缘清晰，高度恶性者多边缘模糊。腺样囊性癌多呈不规则，边界模糊，无包膜。CT上密度变化多样，可呈密度均匀或密度不均的软组织肿块，可见液化、坏死，下颌骨骨质破坏。MRI上，T_IWI多呈等信号，T₂WI呈不均匀高信号。腺样囊性癌易侵犯神经，引起神经孔道，如圆孔及卵圆孔的扩大。由于恶性肿瘤细胞密度高，DWI上呈扩散受限，ADC值较低。腮腺恶性肿瘤的ADC值为（0.91±0.20）×10^-3 mm²/s^［5］。TIC通常呈C型（平台型）^［13］。由于恶性肿瘤细胞增殖活跃，MRS上可见明显升高的Cho峰。余强等^［14］分析了42例口腔颌面部软组织恶性肿瘤，其中37例出现Cho峰升高。

2.多形性腺瘤恶变：包括3种类型，分别为癌在多形性腺瘤、转移性多形性腺瘤和癌肉瘤，其中癌在多形性腺瘤最常见，多见于50~70岁的中老年人，临床多表现为长期存在的无痛性肿块（常在3年以上），偶可见局部疼痛、面瘫等症状。肿瘤形态多不规则或呈分叶状，边界多不清。CT肿块呈软组织密度，可见高密度钙化或骨化。T₁WI呈等或低信号，T₂WI呈不均匀高信号。DWI是鉴别多形性腺瘤是否恶变的重要检查手段，恶变部分细胞密度较大，ADC值偏低。低ADC值是癌在多形性腺瘤的重要征象，平均ADC值为0.93×10^-3 mm²/s^［15］。TIC呈A型（持续型）或C型（平台型）。

3.淋巴瘤：MALT淋巴瘤是最常见的唾液腺淋巴瘤。MALT淋巴瘤与干燥综合征有密切的关系，干燥综合征患者患淋巴瘤的概率显著增加，是正常人的5~20倍。腮腺淋巴瘤在CT及MRI上多表现为弥漫结节型，沿腮腺轮廓呈塑形生长，T₁WI呈等信号，T₂WI呈等或稍高信号（图9）。由于淋巴瘤细胞密集，核质比较高，DWI常表现为扩散明显受限，ADC值较低（图10）。文献表明，ADC值<0.669×10^-3 mm²/s高度提示MALT淋巴瘤，其诊断的准确度为88.4%^［9］。TIC常呈C型（平台型，图11）^［13］。MRS可见Cho峰（图12）。Zhu等^［9］研究发现Cho峰阳性诊断MALT淋巴瘤的灵敏度、特异度和准确度分别为80.0%、76.0%和77.7%。

对腮腺肿瘤的诊断，CT仅起到定位及初步定性作用，常规MRI的诊断作用不容忽视，能够提供重要的形态学特征。表1中列举了腮腺常见良、恶性肿瘤的形态学及功能MRI特征。需要强调的是，常规MRI和功能MRI的结合，可以显著提高腮腺肿瘤的诊断准确性，对预测疾病的发展、制定治疗计划和评估预后等方面有重要价值。

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表1

腮腺常见良、恶性肿瘤的形态学及功能MRI特征

表1

腮腺常见良、恶性肿瘤的形态学及功能MRI特征

肿瘤	形态	边界	T2WI	增强	TIC类型	ADC值 （×10-3 mm2/s）a	MRS有无胆碱峰
多形性腺瘤	圆形或类圆形	清晰	混杂高信号	不均强化	A型	>1.1	无
腺淋巴瘤	圆形或类圆形，多发	清晰	混杂高信号伴囊变	不均强化	B型	0.86	无
多形性腺瘤恶变	不规则	不清	混杂高信号	不均强化	C型	<1.1	有
黏液表皮样癌/腺样囊性癌	不规则	不清，腺样囊性癌神经浸润	混杂高信号	不均强化伴坏死	C型	<1.1	有
淋巴瘤	不规则	清晰	均匀稍高信号	均匀强化	C型	<0.6	有

注：TIC为动态对比增强MRI的时间信号强度曲线，A型为持续型、B型为廓清型、C型为平台型；ADC为表观扩散系数；MRS为磁共振波谱成像；^a表示ADC值数据均来源于文献［5］