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患者男，51岁。因皮肤多发疣状物45年，伴左手臂溃疡出血3个月，于2013年5月6日入绍兴市中心医院骨科治疗。自诉6岁时无明显诱因双足背出现红色扁平丘疹，后泛发全身，部分融合。曾在当地医院诊断为"疣状新生物"，而行冷冻和激光治疗，效果不显著。3个月前左手臂皮损突然增大，表面溃疡伴坏死出血。一般状况良好，无明显家族史。皮肤科检查：躯干、四肢、头面部密布灰黑色斑丘疹，大小不等，界限清楚；右手、双足及双下肢伸侧覆盖厚角化物，表面干燥，突出质硬皮角。右手关节活动障碍，左手臂因出血严重无法观察。实验室检查：鳞状上皮细胞癌抗原(SCC)7.8 μg/L，肌酸激酶(CK)1 003 U/L，血红蛋白86.0 g/L，中性粒细胞9×109/L。临床诊断"疣状新生物伴左手臂恶变出血"行截肢术。
大体观察：左手及前臂，手臂长32 cm，表面密布灰黑、灰白黄色丘疹，大小不等，大者圆形直径5 cm。手大小10 cm×5 cm×4 cm，指间间隙消失，表面突出多个结节，大者直径4 cm，小者直径2 cm(图1)；切面乳头状，部分灰白坏死(图2)。镜下观察：表皮明显乳头瘤状增生，角化过度，棘层肥厚，颗粒层增生，棘层及颗粒层大量空泡细胞，胞核浓缩深染，胞质灰蓝色(图3，图4)；多灶上皮呈向上向下乳头瘤样生长，底部圆钝，真皮较多炎细胞浸润，基底细胞复层，排列紊乱，异型性小(图5)；部分全层异型，核分裂象易见，间质促纤维增生，角化珠形成，并见个别不典型汗管上皮(图6)。
疣状表皮发育不良伴多发疣状癌及鳞癌。
患者出院随访1年，目前病情稳定未见进一步恶化。
疣状表皮发育不良(epidermodysplasia verruciformis，EV)1992年由Lewandowski和Lutz首先报道，患者由于存在细胞免疫缺陷，对特定人乳头状瘤病毒(HPV)易感而致病，是罕见的常染色体隐性遗传病。一般有家族史，但本例不明显。临床病程长，国内报道多为20～30年，长达45年者少见。儿童期发病，良性经过。随病程进展，多伴发皮肤鳞癌和基底细胞癌，罕见疣状癌。肿瘤的发生与病毒感染、紫外线照射有关，其中HPV5和HPV8是主要的致病因素。由于本例恶变前曾行激光治疗，但治疗过程不详，并有类似治疗后皮损检出HPV8的报道[1]，推测肿瘤的发生能否与光源、光照时间及剂量有关，但需要更多资料证实。临床上EV的重要特点之一是形态多样且全身播散融合，这与HPV病毒的多样性和自融的特点有关；早期皮损呈扁平疣状、寻常疣样、小瘢痕样和皮角，少见的还有花斑癣样，突出皮面；中晚期皮损融合，甚至累及手心足底，恶变时灰白结节状，有出血坏死。本例躯干皮损呈脂溢性角化病样，十分罕见。
诊断除临床特点外，必须密切结合病理。病理表现：呈HPV感染形态，早期角化亢进，甚至角囊肿形成，棘层颗粒层轻度增生，特征性改变是细胞空泡化，胞质肿胀呈灰蓝色，尤见于颗粒层更有诊断意义。进一步发展，上皮增生更加明显，广泛的空泡化。晚期基底层细胞复层，排列不规则，上皮脚下延，空泡化细胞核变大深染，形状不规则，排列紊乱，有明显核分裂象。病变局限在上皮内为原位癌，如浸润间质则为鳞癌，有向汗管分化倾向，汗管上皮多不典型。本例镜下表现完全符合以上特点，结合临床，诊断EV伴疣状癌和鳞癌成立。
(1)疣状肢端角化症：此病多见手背、足背等处，很少累及掌心和足底面，散布半透明角化丘疹，不融合；病理上乳头瘤样增生成"教堂尖"样，无空泡形成。(2)恶性黑棘皮病：镜下也有乳头状增生，但无颗粒细胞空泡化的特点，且临床多见于皱褶部位，病史短，恶变前皮损突然消退，多合并内脏肿瘤如胃腺癌。(3)汗腺纤维腺瘤：本例小灶区域不典型增生，呈相互吻合的上皮条索，形态和汗腺纤维腺瘤合并鳞癌时有些相似，鉴别要点在与后者上皮条索位置较深，常达真皮中层，而本例位置表浅；其次，后者常见导管分化，有完整的护膜，纤维和血管增生明显，本例不明显；最后，临床上后者呈孤立到多发的红斑丘疹，多见于肢端，无EV相互融合角化明显的特点。(4)先天性外胚层发育不全：可与汗管纤维腺瘤伴发，临床和镜下主要为外胚层发育不全的表现，如皮肤变薄、干燥、毛发稀少及畸形等，鉴别并不困难。(5)其他HPV感染性疾病：如扁平疣，EV呈扁平疣状时，往往分布更广泛，皮损更平，数目更多，并可自融，无自限性。临床与病理难以区分时，可做电镜或特异HPV的DNA检测帮助确诊，本例诊断明确，加之条件限制，HPV检测还需后续完善。共聚焦激光扫描显微镜(CLSM)对诊断和监测病情动态变化也有一定特征性[2]。此外，本例实验室检查SCC增高，对提早预测肿瘤发生也有一定价值。
尚无肯定的治疗方法，对重度角化伴功能障碍者可采取局部剥除加药物治疗；若同时伴发肿瘤，因肿瘤多是原位和低度恶性的，也可做局部切除，禁忌放射治疗。本例病情严重，因患者要求，遂行截肢手术。临床上，最好早期行皮肤活检确诊，然后选择最佳治疗方案；病理上，因活检标本比截肢标本更常见，故在标本有限的情况下，要提高认识，正确取材(尤其是坏死出血区要多取材)，密切结合临床，避免漏诊和误诊。一旦确诊，提醒患者减少日光曝晒以防止癌变，并及时做好家庭成员筛查都是十分必要和有意义的。
