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患者女，41岁。体检发现左侧卵巢包块2年，近期生长加快，于2014年9月11日就诊于胜利油田中心医院。患者2012年9月体检时发现左侧卵巢包块，后定期复查，未予特殊处理。2014年3月以来出现尿频、尿急等症状，B超检查示肿物明显增大，中央伴有钙化，边界尚清楚。各项实验室检查结果无异常，腹腔及盆腔CT检查示肝肾扫描未见异常，膀胱充盈良好，子宫大小及位置正常，左侧附件区见一类圆形混杂密度灶(图1)，面积10.1 cm×8.7 cm，边缘光整，CT值约16～28 HU，其内见多发斑块状钙化灶，腹膜后及盆腔未见增大淋巴结，CT诊断：左侧附件区混杂密度灶，考虑畸胎瘤可能。术中在左侧卵巢见质硬肿物，大小约10.0 cm×8.0 cm，突出于卵巢表面，表面光滑，与周围组织无黏连。将肿物及左侧附件完整切除送快速病理诊断，结果为左侧卵巢恶性肿瘤，形态符合软骨肉瘤。临床逐行全子宫及右侧附件切除并盆腔淋巴结清扫。
左侧附件切除标本，输卵管长6.5 cm，直径0.5～0.6 cm，伞端可见；右侧卵巢被肿物占据，大小10.0 cm×8.5 cm×6.0 cm，表面光滑，但凹凸不平，切面灰白色质地不均，质韧区半透明似软骨，部分区域显著钙化，质软区切面灰白色，细腻。镜下特点：肿瘤主要由大片幼稚原始未分化的间叶细胞构成，其间散在分布小岛状、分化良好的透明软骨细胞组成(图2)。未分化的间叶瘤细胞呈小圆形或梭形，形态大小一致，胞质稀疏，核深染，核仁不清楚，罕见核分裂象。血管丰富，瘤细胞围绕血管排列，呈血管外皮瘤样(图3)；部分区域有形成腺泡状结构倾向。透明软骨灶大小、形态不一，分化较成熟，周围无软骨母细胞围绕，软骨区与未分化区成分间的界限清楚，比例多少不定。部分区可见间叶性瘤细胞，体积变大，核变大色淡，细胞间出现间质性基质并见陷窝形成，出现间叶性瘤细胞逐渐过渡为软骨细胞。局灶伴出血、坏死，部分可见钙化及骨化(图4)。免疫组织化学结果示小细胞CD99(图5)、Leu7、波形蛋白、Ⅱ型胶原阳性；软骨区S-100蛋白阳性(图6)，小细胞及软骨区细胞角蛋白(CK)、GATA3、PAX8、α-抑制素均阴性，Ki-67阳性指数35%。
左侧卵巢间叶性软骨肉瘤。
间叶性软骨肉瘤(mesenchymal chondrosarcoma，MC)是一种起源于有成软骨潜能的原始间叶组织的恶性肿瘤，临床少见，由高度未分化的小细胞和不同分化程度的透明软骨构成，具有双向分化的特征，是软骨肉瘤的特殊类型。该肿瘤好发于15～33岁，女性多见[1]。临床上多发生于骨，特别是颌骨、肋骨，发生于骨外者约占所有间叶性软骨肉瘤的1/3[2]，国内也有发生于肾脏、甲状腺、乳腺、肺脏等实质脏器间叶性软骨肉瘤的报道[3,4]。而原发于卵巢的间叶性软骨肉瘤罕见。本例经全身详细检查未发现其他部位肿瘤，排除了间叶性软骨肉瘤转移至卵巢的可能。卵巢间叶性软骨肉瘤组织起源不明确，可能起源于皮样囊肿恶变伴恶性软骨成分过度生长，目前归类为软组织间叶性软骨肉瘤。影像学多表现为边界较清楚的混杂密度灶，病变内可见斑点状及片状模糊钙化影。组织学形态上与发生于骨的间叶性软骨肉瘤形态相同，由大片幼稚的原始未分化的间叶细胞构成，其间散在分布小岛状、分化良好的透明软骨细胞。未分化的间叶瘤细胞呈小圆形或梭形，大小相对一致，核深染，核仁不清楚，胞质少，瘤细胞排列紧密呈片状，异型性不明显，核分裂象少见，间质富于血管。间叶细胞逐渐过渡为软骨细胞，透明软骨灶大小、形态不一，分化较成熟，周围无软骨母细胞围绕，软骨区与未分化区成分间的界限清楚，比例多少不一。免疫组织化学异质性也提示诊断的重要特征，绝大多数肿瘤幼稚的小细胞CD99、Leu7、波形蛋白、Ⅱ型胶原均阳性，软骨区S-100蛋白阳性；两者均不表达上皮性标志物。Müller等[5]认为MC的肿瘤细胞基质中含Ⅱ型胶原，在典型的软骨岛区和小细胞区的细胞外基质中存在，故可将Ⅱ型胶原作为间叶性软骨肉瘤的诊断性标志，本例在小细胞及软骨区域均可见间质Ⅱ型胶原阳性，即使在小细胞相当密集、几乎不见间质的区域，Ⅱ型胶原也灶阳性，呈线状勾勒出小细胞间极少的间质。随着分子遗传学的进展，肿瘤细胞的遗传学改变可以提供更确切的鉴别诊断依据，发现HEY1-NOCA2融合基因则有助于间叶性软骨肉瘤的确诊[6]。
(1)间叶性软骨肉瘤转移至卵巢：需结合临床病史及影像学检查除外，此例患者经全身检查除发现卵巢肿瘤外未见其他部位占位性病变；(2)卵巢恶性中胚叶混合瘤：发生于卵巢的恶性中胚叶混合瘤比较罕见，临床患者年龄64～66岁。组织学形态与发生于子宫的恶性中胚叶混合瘤相似，镜下典型特点是恶性的上皮成分和间质成分混合存在，最常见的恶性上皮成分是高级别浆液性癌或子宫内膜样癌，但也可以是任何一种卵巢上皮肿瘤，最常见的异源性成分是软骨、骨和横纹肌母细胞。免疫组织化学在肉瘤成分中上皮性标志物常为阳性。本例大体标本经广泛取材(60个肿瘤蜡块)并经免疫组织化学证实未见上皮性成分可资鉴别；(3)卵巢成熟性囊性畸胎瘤(皮样囊肿)伴恶变：恶变是成熟性囊性畸胎瘤的少见并发症，成熟性畸胎瘤中任何组织均可能发现恶变，大约发生于2%的病例，且常见于绝经后患者[7]。肿瘤常比一般大小的成熟性囊性畸胎瘤大，更多区域呈现实性表现。恶性成分可侵犯肿瘤其他部分和肿瘤包膜，可能导致包膜穿透。恶性成分生长范围可能超过成熟性畸胎瘤的残留部分，会造成诊断困难。不同部位广泛取材会出现不同胚层成分可以鉴别；(4)促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤：该肿瘤多发生于儿童和青年人，男性多见。组织学上表现为在硬化间质中有大小不等的细胞巢，细胞巢大小从簇状到不规则片状融合。免疫表型具有稳定性和独特性，常有多种表型的复杂分化，多数病例表达广谱CK、上皮细胞膜抗原、波形蛋白、结蛋白和神经元特异性烯醇化酶。t(11；22)：(p13；q12)易位是其稳定存在的细胞遗传学特点；(5)去分化软骨肉瘤：无形态一致的小细胞区，在软骨肉瘤的基础上出现明显异型的差分化肉瘤，如纤维肉瘤或未分化肉瘤，或呈骨肉瘤表现，有普通型软骨肉瘤复发的病史，而间叶性软骨肉瘤是由未分化的小细胞和分化较成熟的软骨岛组成；(6)卵巢小细胞癌或神经内分泌癌：如在活检标本中软骨小岛的数量较少，常易被忽视导致误诊，应引起注意。
间叶性软骨肉瘤为高度恶性肿瘤，易复发和发生远处转移，复发率高达70.6%，转移率13.5%。局部广泛切除肿块为治疗的最佳方案，若肿瘤不能完整切除或有侵犯，应考虑化疗或放疗。本例患者行全子宫及双侧附件切除，并广泛清扫盆腔淋巴结，术后给予放疗及化疗，随访17个月未见肿瘤复发及转移，仍在密切随访中。
