例1男，54岁。右腹股沟无痛性包块20余天，2011年12月30日入院。体检：右腹股沟区略肿胀，触及一大小约7 cm×4 cm×2 cm包块，质韧，表面光滑，不活动。B超示：右腹股沟区可见一6.4 cm×5.1 cm×3.3 cm的低回声区，边界清楚，形态尚规则。手术所见：包块位于右髂腰肌内，深达右髋关节上缘，剥离包块并切除部分髂腰肌。

病理检查：大体观察：灰红不整组织一块，大小11.5 cm×10.0 cm×4.0 cm，切面可见一灰白、质韧肿物，体积6.0 cm×5.5 cm×4.0 cm，与周围界尚清。术中冷冻病理，梭形细胞恶性肿瘤。组织学检查：肿瘤主要由梭形细胞构成，呈纤维肉瘤形态，部分区域有多形性，但缺乏脂肪成分（图1）。免疫组织化学：肿瘤细胞呈平滑肌肌动蛋白（SMA，图2），calponin、cyclin D1、p53和波形蛋白阳性，而其他标志物如CD10、结蛋白、h-caldesmon、MDM2、CDK4、Myo D1、Myogenein及S-100蛋白等均阴性；H3K27me3弥漫核阳性，没有缺失；Ki-67阳性指数为30%。电镜观察：肿瘤细胞呈梭形，核圆形，核空而核膜薄，胞质含有较丰富的粗面内质网，细小的肌丝分布，有时可见脂肪空泡，细胞周围由胶原纤维包绕。FISH检测：检测到MDM2基因扩增（图3）。

点击查看大图

图1

少见类型的去分化脂肪肉瘤；例1，肿瘤由梭形细胞构成，束状排列，类似平滑肌或纤维肉瘤，细胞核核仁明显　HE　中倍放大

图2

例1，多数肿瘤细胞平滑肌肌动蛋白（SMA）阳性　EnVision法　中倍放大

图3

例1，MDM2基因扩增FISH ×1 000

图4

例2，肿瘤由梭形细胞、圆形细胞构成，散在脂肪细胞和多形性脂母细胞，炎症背景明显　HE　中倍放大

图5

例2，多数肿瘤细胞S-100蛋白阳性　EnVision法　高倍放大

图6

例2，显示MDM2基因扩增FISH ×1 000

点击查看大图

图1

少见类型的去分化脂肪肉瘤；例1，肿瘤由梭形细胞构成，束状排列，类似平滑肌或纤维肉瘤，细胞核核仁明显　HE　中倍放大

图2

例1，多数肿瘤细胞平滑肌肌动蛋白（SMA）阳性　EnVision法　中倍放大

图3

例1，MDM2基因扩增FISH ×1 000

图4

例2，肿瘤由梭形细胞、圆形细胞构成，散在脂肪细胞和多形性脂母细胞，炎症背景明显　HE　中倍放大

图5

例2，多数肿瘤细胞S-100蛋白阳性　EnVision法　高倍放大

图6

例2，显示MDM2基因扩增FISH ×1 000

病理诊断：去分化脂肪肉瘤伴有异源性肌纤维母细胞分化。

随访：术后随访38个月，转移至肺，死亡。

例2男，35岁。体检发现右肾占位20余天，2018年7月10日入院。体检：右侧肾区叩击痛。CT示：腹膜后右肾周筋膜内可见类圆形混杂密度肿块影，大小约7.4 cm×6.3 cm×7.7 cm，轮廓不规整，呈明显不均匀强化，于右肾中下极可见杯口状压迹。手术所见：右肾中部腹侧外突出肾脏的部分直径约2 cm，无破溃，沿肿瘤边缘切除肿瘤组织，保留肾脏。

病理检查：大体检查：灰红碎组织一堆，大小13 cm×12 cm×5 cm，切面灰红、灰黄、质中。镜下观察：肿瘤由梭形、圆形细胞构成，散在少数成熟的脂肪细胞以及多形脂母细胞，炎性背景明显，有较多的淋巴细胞和浆细胞浸润，类似"炎性恶性纤维组织细胞瘤（IMHF）"，偶见淋巴滤泡形成，局部形成硬化灶。脂母细胞胞质多空泡状，细胞内或外可见嗜酸性玻璃样球状小体；胞核深染、畸形，边缘常见压迹，核分裂象可见（图4）。肿瘤坏死不明显，未见高分化脂肪肉瘤区域。免疫组织化学染色：瘤细胞呈S-100蛋白（图5）、MDM2、CDK4、p16和波形蛋白阳性；广谱细胞角蛋白（CKpan，AE1/AE3）、间变性淋巴瘤激酶（ALK）1、cyclin D1、上皮细胞膜抗原（EMA）、SMA、结蛋白、calponin、h-caldesmon、HMB45和Melan A阴性；Ki-67阳性指数约10%。FISH检测：检测到MDM2基因扩增（图6）。

病理诊断：去分化脂肪肉瘤伴有同源性脂母细胞分化。

随访：局部切除，术后化疗至2018年10月存活。

去分化脂肪肉瘤（dedifferentiated liposarcomas，DDLPS）是脂肪肉瘤的一种独特亚型，形态上表现为从具有脂源性的不典型脂肪瘤样瘤（atypical lipomatous tumor，ALT）或高分化脂肪肉瘤（well-differentiated liposarcoma，WDL）向高级别肉瘤移行^[1]。肿瘤中去分化组分的比例因不同病例而异，少数病例可出现异源性分化，包括骨或软骨肉瘤样、肌源性等^[1]，以及同源性脂母细胞分化，形态类似于多形性脂肪肉瘤^[2,3]。DDLPS多发生在腹膜后、腹股沟区、躯干、深部软组织等，以往许多发生于腹膜后的恶性纤维组织细胞瘤（MHF）被归类于该肿瘤^[4]。肿瘤的去分化程度因病例不同而异，在多数肿瘤中，ALT/WDL成分明显，但在极个别的病例中，缺乏ALT/WDL，主要为未分化肉瘤成分。DDLPS属于异质性肿瘤，其异质性主要来自其未分化组分，可出现同源性^[5]或异源性分化^[1,2]，其中在大约有5%的DDLPS病例显示异源肌纤维母、平滑肌或横纹肌分化，SMA或结蛋白阳性，该异源性分化不存在于其他类型的脂肪肉瘤中^[6,7,8,9]，给肿瘤的诊断带来挑战。即便如此，DDLPS的免疫组织化学特点为几乎不变的弥漫性MDM2和/或CDK4核阳性，伴有MDM2扩增^[1,10]。因此，应用免疫组织化学检测MDM2/CDK4，以及FISH检测MDM2基因扩增，再结合形态特征可用来区分DDLPS与其他高级别肉瘤^[10,11]。

本组例1发生于成年人的大腿深部软组织，由梭形细胞构成，形态类似于纤维或平滑肌肉瘤，免疫组织化学多数细胞SMA阳性，但结蛋白、h-caldesmon、Myogenin、MyoD1、MDM2、CDK4阴性，显示肌源性分化。FISH检测到MDM2基因扩增。例2发生于右肾区，影像学和手术提示来自肾周脂肪囊的可能性较大，该肿瘤由梭形、圆形或多形性细胞构成，伴有明显的炎性反应，形态上类似所谓的"IMHF"，有少数散在的脂肪细胞和多形性多空泡状脂母细胞，但缺少明显ALT/WDL成分。免疫组织化学染色，S-100蛋白、p16、MDM2和CDK4阳性，伴有MDM2基因扩增。该例有别于其他类型脂肪肉瘤，应诊断为DDLPS伴同源性脂母细胞分化^[2,3]。典型的DDLPS，在组织形态上，通常含有ALT/WDL成分。本文2例的共同特点是缺少明显的ALT/WDL成分，可能与未充分取材有关。尽管如此，有学者对发生于腹膜后/大腿的未分化高级别多形性肉瘤（UHGPS）病例研究发现，约26%病例显示特征性CDK4和MDM2基因扩增，表明尽管缺乏脂母细胞的组织学证据，一部分UHGPS病例可能为DDLPS，在极少数病例中，即便缺乏ALT/WDL成分，有MDM2的扩增，但MDM2、CDK4免疫组织化学阴性，也可以诊断DDLSP^[12]。

DDLPS的鉴别诊断包括具有肌源性分化的肿瘤，包括平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、肌纤维母细胞肉瘤、恶性外周神经鞘瘤（MPNST）以及多形性脂肪肉瘤（pleomorphic liposarcoma，PLPS）等。例1具有肌源性分化，通过横纹肌特异性标志物Myogenin和MyoD1阴性，以及电镜下未观察到Z带，可排除横纹肌肉瘤。该例结蛋白、h-caldesmon阴性，结合其超微结构，可除外平滑肌肉瘤。肌纤维母细胞肉瘤常呈SMA和/或结蛋白阳性，通常为膜下斑片状或线状阳性，其他标志物阴性；电镜可观察到肌膜下束状肌丝，致密体和致密斑。但该例明显缺乏这些特性。MPNST可有肌源性分化，S-100蛋白为灶性阳性，常见H3K27me3表达丢失。因此例1不符合MPNST。例2具有PLPS的某些组织学特点，需鉴别。细胞内或外嗜酸性玻璃样小球是部分PLPS的特征；免疫组织化学染色，约半数病例S-100蛋白阳性，MDM2和CDK4阴性，无MDM2基因扩增。此外，除WDLPS和DDLPS外，MDM2基因的扩增也出现于皮质旁骨肉瘤、低级别中央型骨肉瘤、极少数横纹肌肉瘤和恶性外周神经鞘膜瘤等肿瘤中。然而，这些肿瘤也均不含有ALT/WDL成分。另外，通过肿瘤的临床表现、影像学检查、组织学形态、特异性的免疫标志物，很容易将这些肿瘤与DDLPS区分开。因此，有学者建议，MDM2基因扩增的检测，应成为骨与软组织肿瘤诊断中常规检测手段^[11]。

DDLPS是较为常见类型的脂肪肉瘤，多发生于腹膜后、腹股沟区和大腿深部软组织。当伴有同源或异源性分化，而缺少ALT/WDL时，其诊断尤为困难。因不同类型的肿瘤，其治疗方法和预后不同，具有肌源性分化的肉瘤，与同级别的其他肉瘤相比预后更差，需更精确诊断。因此，对于发生于后腹膜区的任何多形性高级别肉瘤，应当充分取材寻找ALT/WDL成分；另外，应该仔细地组织学观察并联合免疫组织化学染色和分子遗传学检查，排除去分化脂肪肉瘤的可能。