乳腺癌的组织学分级对浸润性乳腺癌的预后评估有着直接的指导意义。目前国际通用的乳腺癌组织学分级系统为Nottingham组织学分级系统，该系统通过对浸润性乳腺癌的腺管形成的比例、核多形性以及核分裂象计数三个参数的半定量综合评估，得出较为客观的组织学分级。该分级系统从首次提出到现在已有将近30年的时间，我国病理界也广泛采纳并应用该分级系统。但在实际工作中，很多病理医师并不能精确掌握该分级系统，对该分级系统中各个评判指标的理解存在很大模糊性及误区，这势必大大削弱组织学分级对临床预后评估的指导意义，甚至会误导临床对预后的判断。该文旨在引导病理医师精确理解并正确应用Nottingham组织学分级系统，以提高其对临床预后评估的指导意义。
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乳腺癌是目前全世界女性发病率及病死率较高的恶性肿瘤[1]。随着医学的发展，以手术为主的乳腺癌个体化综合治疗体系日趋完善，因此对乳腺癌病理诊断精准性的要求也不断提高。乳腺癌报告中至少应提供浸润性乳腺癌的最大径（pT）、组织学分型、组织学分级、与分子分型相关的免疫组织化学及分子检测判读结果、脉管内癌栓情况、切缘状态、前哨或区域淋巴结（pN）状态等信息[2]。这些信息将对患者进一步的临床治疗及预后评估提供重要的依据。随着病理学上对乳腺癌认识的不断深入，乳腺癌的组织病理学亚型也不断推陈出新，并愈发纷繁复杂，对于病理住院医师以及刚刚进入乳腺病理亚专科的初学者来说，掌握起来相当困难。但从乳腺癌实际的临床诊疗需求来说，组织学分级比组织学分型对乳腺癌的预后提示意义更加明确，且更为客观，可重复性更高[3,4]。正如第8版《美国抗癌联合委员会（AJCC）癌症分期手册》中提到的，乳腺癌的预后分期的最主要要素包括TNM分期、激素受体及HER2免疫组织化学状态以及组织学分级等[5]。由此可见，精确的组织学分级对乳腺癌患者的预后评估有着非常重要的指导意义。但在实际工作中，由于不同的病理医师对组织学分级评判的精确度掌握程度不同，不同医师之间经常会出现评判结果的分歧，有时这种分歧还可能会相当显著，这势必会削弱组织学分级对乳腺癌预后评估的实际指导意义。因此本文的目的旨在提高病理医师对乳腺癌组织学分级评判的精确性及可重复性，避免判读过程中的盲目性以及各种陷阱。
1925年Greenough[6]根据腺管形成、分泌小泡、细胞大小及核大小、核多形性、核深染、核分裂象数目、淋巴细胞浸润和细胞退化等8个参数，首次提出了一个较为完善的乳腺癌组织学评分系统。1928年Patey和Scarff[7]在Greenough的评分系统基础之上，选择了腺管形成、细胞核大小和核深染三个最有意义的参数，建立了一个更为简便的分级系统。1957年Bloom和Richardson[8]根据腺管形成、核的形态特征以及核分裂象数目三个参数，建立了一个分值累加的分级系统，根据该分级系统，3~5分的乳腺癌为低度恶性（Ⅰ级），6~7分为中度恶性（Ⅱ级），8~9分为高度恶性（Ⅲ级），以此为基础制定的半定量组织学分级系统被广为应用至今。1991年，Elston和Ellis[9]进一步细化了Bloom和Richardson的分级系统，并将其命名为Nottingham（诺丁汉）分级系统，其全称为Nottingham改良Scarff-Bloom-Richardson（SBR）分级系统。2003年，世界卫生组织（WHO）将Nottingham分级系统作为浸润性乳腺癌的标准组织学分级系统[10]，并沿用至今。该系统已成为目前国际上应用最广泛的乳腺癌组织学分级系统，被WHO、国际抗癌联盟（UICC）、AJCC、英国皇家病理学会（RCPath）等各大国际权威机构所采纳。
Nottingham组织学分级系统提出，对浸润性乳腺癌均应进行如下三项指标的评估：（1）腺管形成的比例；（2）细胞核的多形性；（3）核分裂象计数。每项指标分别独立评估，并分别给予1~3分（表1）。再将这三项指标的得分累加，3~5分为1级（G1，即高分化/低级别）；6~7分为2级（G2，即中分化/中级别）；8~9分为3级（G3，即低分化/高级别）。根据质控原则，除报告最终分级外，建议将各项得分分别报告。如"浸润性乳腺癌，非特殊型，评分3+2+2=7分，中分化"。
Nottingham组织学分级半定量评分表
Nottingham组织学分级半定量评分表
| 特征 | 评分 | 最终分级 | |
|---|---|---|---|
| 腺管形成的比例 | 将三项分值相加： | ||
| 占优（>75%） | 1 | G1∶3~5分 | |
| 中等（10%~75%） | 2 | G2∶6或7分 | |
| 少或无（<10%） | 3 | G3∶8或9分 | |
| 细胞核的多形性 | |||
| 小且规则一致 | 1 | ||
| 中等大小、可略多形 | 2 | ||
| 大而多形 | 3 | ||
| 核分裂象计数 | |||
| 根据显微镜视野大小评分 | 1~3 | ||
腺管形成的比例指浸润癌形成的腺管占全部浸润癌的比例，因此评判时应涵盖全部切片的所有浸润区（图1）。腺管指的是中央为真性分泌性腺腔、癌细胞在周围有极向地环绕排列所形成的管腔结构[11]。腺管结构形成得越多、结构越简单清晰，提示癌的分化程度越高，越趋近于成熟的有极向且有分泌功能的正常乳腺腺管上皮，分化好的癌性腺管上皮甚至可以出现类似于正常腺上皮腔缘侧的顶浆分泌现象（图2，图3）。腺管的形状可以是小圆形的（图3）、成角的（图3）或狭长的（图4），腺管中可有上皮桥形成（图5），甚至形成筛孔样结构（图6），这些都应被视为腺管形成。随着癌分化程度的减弱，腺腔周围腺上皮的极向性也会逐渐减弱，分布的均匀性也变差，但至少极向性及腺腔结构还是可以被识别出来的（图7），否则就不能视为真性腺腔。实性、梁状、条索状（如经典型浸润性小叶癌）的结构都缺乏真性腺腔形成。注意判读腺管形成时存在很多陷阱及误区，并不是所有被癌性腺上皮围绕的空腔都是真性的分泌性腺腔，细胞巢与周围组织之间的裂隙、细胞之间的裂隙、细胞巢中混入的脂肪空泡、细胞内黏液泡、糖原空泡等，都不能视为腺管形成（图8,图9,图10,图11）。此外黏液癌的上皮巢完全漂浮于黏液池中，细胞即使有极向，其腺腔缘也往往位于上皮巢的最外围，形不成腔在中央、上皮在周围的真性腺腔结构，因此腺管形成评分应为3分（图12）。浸润性微乳头状癌以及微乳头型黏液癌，虽然细胞巢中央常可见空腔形成，但不是真性腺腔，细胞的极向是翻转的，腺腔缘实际位于细胞巢的最外围（图13）。MUC1免疫组织化学染色可以把这种极向翻转的本质凸显出来，并有助于判断是否为真性腺腔形成（图14）。
细胞核的多形性是指肿瘤细胞核之间的差异，表现在核的大小、形状、染色深浅、核数量、核仁数量的差异等。Nottingham组织学分级系统的核多形性评分中，涉及两方面的内容，即核的大小及核的多形性（与多形性相反的即一致性）。其实核的大小经常与核的多形性成正比，即核越大，越容易多形，核的变化越多样。按照2012版WHO乳腺肿瘤分类中指出的，乳腺癌细胞核多形性的评估可参考周围正常乳腺上皮细胞的核大小、形状及一致性[12]。细胞核多形性为1分者，其大小与周围正常乳腺上皮细胞相似，核大小（size，在此应指核的面积）不超过正常细胞的1.5倍（折合成圆形的直径仅约1.22倍），核的一致性很好，多形性极其轻微，染色质均匀细腻，核仁不清晰或看不见（图15）；细胞核多形性为2分者，细胞核较大（为良性上皮细胞核的1.5~2.0倍），具有轻-中度多形性，通常具有小而可见的核仁（图16）；细胞核多形性为3分者，细胞核显著多形，表现为细胞核明显增大（为良性上皮细胞核的2.0倍以上），且细胞核的大小、形状差异很大，泡状核很常见，核膜厚且不规则，核染色质明显增粗，呈颗粒状或团块状，常有明显的核仁，且核仁数目可为多个（图17）。其实以周围正常乳腺上皮细胞核作为参照也常具有不确定性，因为正常上皮细胞受激素状态的影响会出现各种各样的变化，大汗腺化生的腺上皮细胞核与萎缩的腺上皮细胞核可相差数倍以上，因此Elston和Ellis[13]提出也可以用间质中的淋巴细胞作为核大小的参照（图17）。值得注意的是，核多形性的评估应选取多形性最为显著的浸润癌区域，因此需全面观察所有浸润癌切片后，再选择待评估的区域。虽然目前对多形性明显的区域到底占多大比例才有判读意义仍缺乏明确的界定，但如果仅有极其个别的异型性较显著的细胞，建议仍评为2分，而非3分[11]。
应选取浸润癌增殖最活跃的区域（热点区），因为这样的区域更能体现肿瘤生物学行为的凶险程度。对于浸润性乳腺癌来说，癌灶中央区经常由于缺血缺氧而萎缩、退变，继而形成纤维化瘢痕，此处的癌细胞往往密度低，且增殖活性偏弱。而在癌灶的周边常常能看到高增殖活性区。因此在核分裂象计数时，应避开纤维化、瘢痕化显著的区域，尽量在细胞丰富、形态保存良好的区域中选取增殖活性最高处计数（图18）。此外Ki-67的免疫组织化学染色可以更直观地凸显出核分裂最活跃区，因为Ki-67着染的是进入细胞周期的各期细胞，而核分裂象显示的是进入有丝分裂期（M期）的大部分细胞。在乳腺癌中，Ki-67与核分裂象的数值呈明确的正相关关系[14]。核分裂象计数时，浸润癌的病理性及非病理性核分裂象均应纳入计数。应确保纳入计数的癌细胞真正处于M期，且仍为存活状态。组织病理学上容易被辨认出来的核分裂象为M期的中期、后期细胞，此时最大的特征是核膜完全消失，染色体呈深染的毛刺样，对称或不对称性地直接分布于胞质中。此时胞质染色可略偏浅，或偏嗜碱性、颗粒状（图19）。有些肿瘤细胞在增殖过程中，因细胞周期的某个环节（包括M期）过度异常，导致细胞无法继续存活下去而转向凋亡。凋亡细胞的核呈墨块状，但没有明显的毛刺感，其胞质出现明显嗜酸性变。此外因为细胞走向死亡，其与周围活细胞之间的细胞连接也普遍消失，因此在常规HE切片上，由于细胞收缩，在凋亡细胞周围可见一圈比较均匀的空晕形成（有丝分裂也会造成细胞连接减弱，但不会完全消失）。因此核分裂象计数时，不要把凋亡细胞误认为是核分裂象（图19）。此外也不要将混入癌细胞之间的炎性细胞（尤其是核扭曲的T淋巴细胞），以及坏死形成的核碎屑误认为是核分裂象。计数核分裂象时，应在最活跃区计数10个40×的高倍视野，并将分裂象计数数值累加。这10个视野可以为连续性或不连续性的。当这10个视野之间数值差距很大时，提示有可能部分视野已偏离了最活跃区，可以重新选取10个视野计数，最终选取累加值最大的作为评分参数。核分裂象计数的精确评分必须在明确了所使用的显微镜型号后才能最终确定。由于显微镜型号不同，40×高倍视野下所能观察到的实际面积也不同，因此不可能采用同一数值标准进行评分。2012版WHO乳腺肿瘤分类中为我们详细地列出了几乎所有常见型号的显微镜应采取的评分标准（表2）[12]。
高倍镜（40×）下不同视野直径的显微镜核分裂象评分阈值表
高倍镜（40×）下不同视野直径的显微镜核分裂象评分阈值表
| 视野直径（mm） | 核分裂象评分 | 视野直径（mm） | 核分裂象评分 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1分 | 2分 | 3分 | 1分 | 2分 | 3分 | ||
| 0.40 | ≤4 | 5~9 | ≥10 | 0.55 | ≤8 | 9~17 | ≥18 |
| 0.41 | ≤4 | 5~9 | ≥10 | 0.56 | ≤8 | 9~17 | ≥18 |
| 0.42 | ≤5 | 6~10 | ≥11 | 0.57 | ≤9 | 10~18 | ≥19 |
| 0.43 | ≤5 | 6~10 | ≥11 | 0.58 | ≤9 | 10~19 | ≥20 |
| 0.44 | ≤5 | 6~11 | ≥12 | 0.59 | ≤9 | 10~19 | ≥20 |
| 0.45 | ≤5 | 6~11 | ≥12 | 0.60 | ≤10 | 11~20 | ≥21 |
| 0.46 | ≤6 | 7~12 | ≥13 | 0.61 | ≤10 | 11~21 | ≥22 |
| 0.47 | ≤6 | 7~12 | ≥13 | 0.62 | ≤11 | 12~22 | ≥23 |
| 0.48 | ≤6 | 7~13 | ≥14 | 0.63 | ≤11 | 12~22 | ≥23 |
| 0.49 | ≤6 | 7~13 | ≥14 | 0.64 | ≤11 | 12~23 | ≥24 |
| 0.50 | ≤7 | 8~14 | ≥15 | 0.65 | ≤12 | 13~24 | ≥25 |
| 0.51 | ≤7 | 8~14 | ≥15 | 0.66 | ≤12 | 13~24 | ≥25 |
| 0.52 | ≤7 | 8~15 | ≥16 | 0.67 | ≤12 | 13~25 | ≥26 |
| 0.53 | ≤8 | 9~16 | ≥17 | 0.68 | ≤13 | 14~26 | ≥27 |
| 0.54 | ≤8 | 9~16 | ≥17 | 0.69 | ≤13 | 14~27 | ≥28 |
表2中所提到的视野直径（field diameter，FD），指的是40×的物镜镜筒靠近切片一端的镜片的观察直径，即通过该物镜观察到的切片上的圆形视野的实际直径，以毫米（mm）记。该数值可以通过公式计算出来：FD=FN/物镜放大倍数。
视场数（field number，FN），指物目镜镜筒靠近眼睛一端的镜片的观察直径，该数值由显微镜的品牌参数决定，出厂时已为固定值，并被常规刻写于目镜镜筒表面，数值单位为毫米（mm），数值通常为20~26。因此通过该公式，病理医师可以客观地计算出自己所使用的显微镜40×物镜的视野直径，再于表2中找到相应的评分分值标准，即可得出浸润性乳腺癌的核分裂象评分数值。例如：某品牌显微镜的FN为25 mm，带入公式，其40×高倍视野的FD≈0.63 mm，使用该显微镜计数某例乳腺癌的核分裂象时，得到的10个高倍视野的最高核分裂象计数和为19个，根据表2该浸润性乳腺癌的核分裂象评分应为2分。通过此方法也可以得到任何放大倍数的物镜的视野直径，有助于病理医师在显微镜下对病变进行测量。
（1）Nottingham组织学分级系统仅针对于浸润性乳腺癌，不应包括原位癌。当原位癌累及腺病或复杂性硬化性病变时，组织学形态可以非常像浸润癌，因此在进行组织学分级之前，务必首先明确浸润灶的有无，以及浸润区的范围，通过HE切片判断困难时，必须辅以肌上皮的免疫组织化学染色来帮助判断。（2）所有组织学类型的浸润性乳腺癌均有必要进行组织学分级[5,15]。各种组织学类型（包括非特殊型和特殊类型）的浸润性乳腺癌均有更为复杂的次级亚型。如浸润性小叶癌，可进一步分为经典型、组织细胞样、印戒细胞样、实性型、腺泡型、多形性等多种亚型，每种亚型对应的组织学分级不尽相同，因此预后意义也不相同。5分（高分化）的经典型小叶癌与9分（低分化）的多形性小叶癌预后显然是不一样的。对于非亚专科的病理医师，精确掌握这些亚型是非常困难的，且重复性差。但经过标准化培训后，组织学分级比较容易掌握并达成一致[16]，可重复性高，对临床预后的判断更具有指导意义。（3）良好的组织固定是所有镜下精确评判的首要前提，没有良好的固定就不可能有准确的组织学分级。
所有作者均声明不存在利益冲突
1．目前国际认可度最高的乳腺癌组织学分级系统为：（ ）
A.Nottingham组织学分级系统
B.Patey和Scarff组织学分级系统
C.Bloom和Richardson组织学分级系统
2．关于腺管形成比例评分说法正确的是：（ ）
A.腺管形成比例为25%应评为3分
B.腺管形成比例应为全部切片的整体评估
C.少细胞黏液癌腺管形成比例评分为1分
3．关于核多形性评分说法正确的是：（ ）
A.小叶癌的核多形性评分均为1分
B.核多形性评分体现的是所有浸润癌的平均状态
C.黏液癌的核多形性评分可为1~3分
4．关于核分裂象计数，说法错误的是：（ ）
A.癌巢中央往往是核分裂象最为丰富的区域
B.只有知道了自己所使用的显微镜的视场数，才有可能正确评分
C.Ki-67免疫组织化学染色有助于我们找到核分裂象的热点区
5．以下组织学类型的浸润性乳腺癌评分一定有误的是：（ ）
A.5分的小叶癌
B.6分的小管癌
C.7分的黏液癌
