葡萄酒色斑是一种毛细血管畸形，晚期增厚型常形成多发隆起性结节，易与恶性血管肿瘤等相混淆，形态学以真皮层及皮下筋膜层蜂窝状扩张增生的血管为主，诊断需结合临床外观、病史及病理特征综合判断。该文对近期确诊的1例颌面部葡萄酒色斑患者进行报道，探讨其临床病理特征，以提高对该类疾病的认识。
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患者男，57岁，因左侧颌面部、上唇紫红色肿块57年于2017年12月25日入院。患者出生时就被发现左侧颌面部、上唇紫红色肿块，缓慢生长，肿块渐大，呈现明显肿块样，伴有功能障碍、皮肤瘙痒，局部遮盖眼睛，影响视物，局部遮盖嘴唇影响进食，不伴有疼痛，无出血、溃烂等并发症，无静脉曲张、肢体肥大等合并症。家族史：无类似疾病发生，否认家族性遗传病史。其他既往史、个人史及婚育史无特殊。体检：可见左侧颌面部、上唇深紫红色肿块，大小约18 cm×20 cm，边界不清，呈不规则样，病变区弥漫增厚，局部遮盖眼睛、嘴唇，影响视物及进食，局部皮温稍高，质地软，指压不完全褪色，局部未触及搏动及波动感（图1）。头颈部增强CT显示：左侧颌面部、上唇多发大团片状高低混杂密度影（脑、脑膜及眼部血管无明显异常），考虑血管肿瘤（图2）。术前行局部多点尿素注射，硬化瘤体，术中发现左侧颌面部、上唇大面积暗红色瘤体，侵及皮下，呈肿块型生长，富含血液，边界不清楚，沿瘤体于上眼睑、下眼睑、面部、上唇分别切除瘤体。
病理检查：送检灰红暗红色带皮组织数块，总大小11 cm×7 cm×3 cm，切面灰红质中。镜下观察：真皮内可见不规则扩张血管（图3），管腔大小不一且厚薄不均，真皮浅层管壁较薄（图4），真皮深部或皮下组织畸形血管壁逐渐增厚，弥漫累及皮肤附属器、皮下脂肪及骨胳肌组织，呈簇状或蜂窝状分布，并与皮肤附属器呈错构性生长，可见皮脂腺增生，间质少量淋巴细胞浸润；病变内均未见畸形血管内皮细胞增生，而呈单层扁平上皮形态（图5）。免疫组织化学：CD31、CD34血管内皮阳性，平滑肌肌动蛋白（SMA）畸形血管壁肌纤维母细胞阳性，D2-40、VEGFR-3均阴性；Ki-67阳性指数低，约2%。组织化学染色：畸形血管壁Masson染色呈蓝绿色提示为增生的纤维组织，夹杂少量红色肌纤维成分（图6），弹力纤维染色呈阴性。分子遗传学检测：鸟嘌呤核苷酸结合蛋白q多肽（Guanine nucleotide binding protein q polypeptide，GNAQ）基因存在548G>A替代突变（R183Q）。
病理诊断：葡萄酒色斑，合并静脉畸形。
随访：术后患者情况良好，随访1年未见复发或新发。
葡萄酒色斑（port-wine stains），俗称红胎记，又称鲜红斑痣，是一种常见的先天性浅表血管病变，属于脉管畸形中的毛细血管畸形，在人群中发病率为0.3%~0.5%[1,2]。该病变多发生于头颈部，尤其是面颈部显露部位，无明显性别差异。
葡萄酒色斑在出生时多表现为皮肤表面明显可见的粉红色平坦斑块，婴幼儿期病变内血管壁常无明显异常，但随着年龄增长，血管逐渐扩张并充血呈畸形形态，皮损颜色也随之加深并变红、变紫，病变真皮层中血管的扩张程度与年龄成正相关。65%病例可在40岁之前出现增厚现象，并可形成多个结节，通常出现病灶增厚和结节的年龄段为20~39岁，并将终生持续发展。葡萄酒色斑通常无自发消退的倾向，其确切病因迄今为止尚不清楚，可能与神经、血管、细胞因子、基因等因素有关。有理论认为基因突变造成的早期血管发育异常是导致葡萄酒色斑形成的原因之一，Shirley等[3]证实了GNAQ突变在大部分孤立性葡萄酒色斑的发病机制中扮演着重要的角色，而Ras p21蛋白活化子1（Ras p21 protein activator 1，RASA1）基因突变会导致一系列血管相关的疾病谱，包括动静脉漏、毛细血管畸形-动静脉畸形（capillary malformation-arteriovenous malformation）等[4,5]。
大多数情况下，葡萄酒色斑呈散发孤立性病变，其皮肤受累范围与神经分布区域密切相关，通常累及单侧三叉神经、颈神经和脊神经分布区域，也可累及双侧，可伴有颅内血管畸形；当合并同侧脑、脑膜或者眼部血管畸形时称为Sturge-Weber综合征[6]；当合并静脉曲张、静脉发育不全、肢体肥大时称为Klippel-Trenaunay综合征。大部分葡萄酒色斑是散发的，但也有家族性发病报道。组织学上，葡萄酒色斑病灶与正常皮肤相比，血管周围神经分布明显下降，神经支配对保持血管的紧张性十分重要，血管周围神经分布越少，血管扩张越明显；而局部血流减少及组织慢性缺血，可使得局部神经及组织进一步重建，这种恶性循环可能是葡萄酒色斑随着年龄的增长病变呈不断增生增厚且颜色加深的原因。据文献报道，葡萄酒色斑增生性结节可表现3种不同的组织学类型：Ⅰ类为真皮层血管扩张，伴皮脂腺增多、毛囊肥大、皮脂腺分泌物淤积的错构现象；Ⅱ类表现为真皮层大量扩张血管，呈蜂窝状，间质少，但未观察到其他组织的错构现象；Ⅲ类表现为扩张血管少，组织弥漫胶原化，间质疏松，淋巴细胞灶性浸润，呈淋巴水肿样改变[7]。本例葡萄酒色斑病程长达57年，从病史来看呈慢性进行性过程，而非恶性特征；镜下病变组织内可见不规则扩张血管，管腔大小不一且厚薄不均，弥漫累及皮下脂肪及骨胳肌组织，同时畸形血管呈簇状或蜂窝状改变，并与皮肤附属器交错分布，局部区域皮脂腺增生；病变深部大部分畸形血管显著增生，管壁增厚，血管内皮呈单层扁平状，免疫组织化学显示畸形血管内皮细胞CD31、CD34阳性，管壁SMA阳性；组织化学染色Masson显示管壁呈绿色即纤维/肌纤维组织增生，且弹力纤维染色呈阴性，提示伴有大量畸形静脉成分；而病变浅表仍可见少量薄壁扩张血管，呈毛细血管或微小静脉样形态。故本例既有早期薄壁的扩张血管，也有血管的增生、管壁增厚以及错构性改变，结合病史及皮损外观特征，符合增生型葡萄酒色斑，伴有大量静脉畸形，与文献报道相符合。
大部分葡萄酒色斑根据临床表现及皮损特征即可诊断，但有些血管瘤或皮肤错构瘤临床表现与葡萄酒色斑难以区分，此时需要病理诊断来给予鉴别：（1）婴幼儿血管瘤：好发于婴幼儿头面部，边界清楚，呈鲜红色或紫红色。组织学可见真皮内簇状或分叶状增生的毛细血管组成，为真性肿瘤性病变，且增生的毛细血管间多可见管径较粗的营养性血管；通常大部分病变在数月或数年内自行消退。葡萄酒色斑属于脉管畸形范畴，并非真性肿瘤性病变，组织学为大量畸形毛细血管或微小静脉增生扩张，且病变呈进行性发展，无自行消退现象。（2）新生儿红斑：又称"鲑鱼斑"或"天使之吻"，好发于面部中线区域，外观呈浅粉红色至猩红色不等，与周围皮肤界限不清，且多于2岁左右自行消退；葡萄酒色斑常好发于三叉神经分布区域，外观呈粉红色至紫红色不等，边界较清，且病变随年龄增长而不断发展，无自行消退现象。（3）血管角皮瘤：与葡萄酒色斑同属于毛细血管畸形，是一种多发性毛细血管扩张性病变，仅累及真皮浅层或乳头层，被覆上皮可有棘细胞增生或疣状增生。（4）静脉畸形：大部分为以往所诊断的"海绵状血管瘤"，好发于头颈部、躯体或内脏，通常位置较深、体积较大，边界多不清；组织学由不同管径的扩张薄壁大血管组成，管壁为扁平的内皮细胞，管腔内常见血栓形成；病变随年龄增加而逐渐增大，成年后相对稳定，多数不会自行消退。（5）血管肉瘤：对于老年人头颈部的血管肉瘤通常需与增生型葡萄酒色斑相鉴别，前者肿瘤进展迅速，呈恶性特征，组织学可见肿瘤性血管呈浸润性/破坏性生长，血管沟通、吻合，肿瘤细胞分化可良好或实性片状形态，部分可呈上皮样形态；而增生型葡萄酒色斑呈慢性经过，病变逐渐增厚或形成结节样外观，组织学可见大量不规则扩张的畸形血管。
治疗及预后：葡萄酒色斑的传统治疗方法包括脉冲染料激光、硬化剂注射、手术切除、冷冻、放射、光动力学治疗等，随着激光医学的发展，早期葡萄酒色斑常可得到较彻底的治疗，但对于深部、畸形血管管径较大或晚期病变，则疗效不佳，手术切除、皮瓣或皮片移植覆盖创面是改善外形和功能的最佳选择[1,2,8]。本例葡萄酒色斑病程长，皮损增厚明显，进行手术切除后，预后良好。
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