胸腺瘤是前纵隔内常见的原发肿瘤，但是其内继发肿瘤转移比较罕见。现报道1例发生于前纵隔的瘤对瘤转移——乳腺癌转移至B2型胸腺瘤内。患者女，55岁，因"发现纵隔肿物2年，近期肿物增大1个月"就诊。肿物最大径6 cm，有包膜，灰白色、实性、质地坚实。显微镜下，绝大部分区域形态符合B2型胸腺瘤，即在大量未成熟淋巴细胞背景上散在巢团状分布肿瘤性上皮细胞，上皮细胞呈圆形或多角形，细胞核大而疏松，可见核仁。但局部可见形态与以上形态完全不同的小灶上皮细胞巢，巢内细胞较胸腺瘤上皮细胞大，呈圆形或多边形，异型性明显，核质比大，染色质粗糙，核仁明显，免疫组织化学表达广谱细胞角蛋白、细胞角蛋白7、雌激素受体、GATA3和GCDFP15，且上皮细胞膜抗原部分阳性。诊断为（前纵隔）乳腺癌转移至B2型胸腺瘤内。
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患者女，55岁。因"发现纵隔肿物2年，近期肿物增大1个月"于2018年12月21日至吉林大学第一医院就诊。2年前患者行肺CT检查发现前纵隔占位，大小约2 cm。近期复查CT显示肿物增大，大小约5.9 cm×3.7 cm，肿物呈中等密度，边界清楚，且密度均匀，动静脉期CT值分别为74 HU和88 HU，增强扫描无显著强化。头部CT、腹部CT、肾上腺超声及PET/CT等检查，均未见显著异常。女性肿瘤标志物CA153升高（33.7 U/mL，参考值<25 U/mL），余未见异常。无胸痛、呼吸困难、咳嗽及重症肌无力等症状，体检未见明显异常体征。病程中精神睡眠饮食良好，大小便如常，体重未见明显变化。患者于2018年12月25日胸腔镜下行前纵隔肿物切除术。
病理检查：结节样肿物1枚，重106 g，大小6.0 cm×5.5 cm×3.5 cm，有包膜，界限清楚，切面呈分叶状，灰白色、实性、质地坚实（图1）。低倍镜见肿瘤由纤维间隔分割成小叶状，且局部伴有包膜外纵隔脂肪组织微小浸润。此外，仔细观察发现肿瘤由2种形态完全不同的成分组成，绝大部分区域呈胸腺瘤样改变，在此背景上散在分布数个最大径0.1~0.2 cm的上皮样异型细胞巢（图2）。高倍镜下胸腺瘤样区域富含淋巴细胞，其间散布肿瘤性上皮细胞。上皮细胞排列形成巢团状，细胞椭圆形或多角形，细胞核大而疏松，可见中位核仁。免疫组织化学染色显示，肿瘤内丰富的淋巴细胞表达CD1a、末端脱氧核苷酸转移酶（TdT）、CD5和CD3，巢团状的上皮细胞表达广谱细胞角蛋白（CKpan）、p63、细胞角蛋白（CK）19和CK5/6，不表达CD5、CD117、甲状腺转录因子（TTF）1和CD56。上述形态改变及免疫组织化学结果支持B2型胸腺瘤的诊断。然而，散在分布的小灶上皮样细胞巢与此截然不同，这些细胞排列成实片状，体积比胸腺瘤上皮细胞大，圆形或多边形，异型性明显，胞质丰富嗜伊红，细胞核大，核膜清楚，染色质粗糙，有1~2个明显红核仁（图3）。追问病史，患者3年前曾行乳腺癌改良根治术，术后病理结果为右侧乳腺浸润性导管癌。据此，我们做了相应的免疫组织化学染色。小灶异型细胞巢内肿瘤细胞表达雌激素受体（ER；图4）、CK7（图5）、GATA3（图6）、GCDFP15和CK19，且上皮细胞膜抗原（EMA）部分阳性，不表达PR、HER2、p63和乳腺球蛋白。我们回顾了乳腺原发病灶的组织形态及免疫组织化学结果。高倍镜下乳腺原发灶内肿瘤细胞同样表现为细胞异型性明显，胞质丰富嗜伊红，细胞核大，核膜清楚，染色质粗糙，核仁明显，且CK7、ER、PR、GATA3、GCDFP15阳性，不表达HER2、p63和乳腺球蛋白。由此可见胸腺瘤内的小灶异型细胞巢与乳腺内癌灶无论是形态还是免疫组织化学结果都高度相似。
病理诊断：（前纵隔）瘤对瘤转移——乳腺癌转移至B2型胸腺瘤内。
随访：患者术后行阿霉素+环磷酰胺+紫杉醇化疗8个疗程，随访6个月，患者状态良好，全身影像学检查未见异常。
恶性肿瘤转移至肿瘤（tumor-to-tumor metastasis）是一种非常罕见的病理现象，最早是由Beren于1902年报道了1例颌骨鳞状细胞癌转移至肾细胞的病例。目前为止中英文文献中能够查阅到的关于瘤对瘤转移的报道不超过200例。其中转移瘤和容纳瘤可以同时发生，也可以先后出现，并且大部分位于不同器官，也可发生于同一器官[1]。常见的转移瘤有肺癌、乳腺癌、前列腺癌和恶性黑色素瘤等，其中以肺癌最为常见（占40%~50%）。而最常见的容纳瘤是肾透明细胞癌（占40%~70%），此外甲状腺肿瘤、肾上腺皮质腺瘤、脑膜瘤、垂体腺瘤、胶质瘤等都可以作为容纳瘤出现[2,3]。胸腺上皮性肿瘤作为容纳瘤极其罕见，除本例外，目前仅见Moretto等[4]于2013年报道了1例乳腺浸润性导管癌转移至B2-B3混合性胸腺瘤内。
1958年和1968年分别由Dobbing[5]和Campbell等[6]提出了瘤对瘤转移的诊断标准，包括：（1）至少存在2个原发性肿瘤；（2）转移瘤必须是在容纳瘤实质内真正生长，而不是仅仅见到直接浸润或非黏附性瘤栓；（3）容纳瘤必须是真性肿瘤；（4）容纳瘤不能是淋巴造血系统肿瘤。在概念上，肿瘤转移至肿瘤与碰撞瘤不同。碰撞瘤是两个独立的原发肿瘤在同一部位彼此靠近或相互融合而形成的肿瘤，即两种肿瘤必须是原发，且不存在一种肿瘤在另一种肿瘤内部真正生长。此外，碰撞瘤的成分中可以出现淋巴造血系统肿瘤[7]。
目前，关于肿瘤对肿瘤转移的发生机制尚不清楚。有观点认为丰富的血流和灌注使转移性肿瘤能够运输和沉积到容纳瘤内。肿瘤微环境在恶性肿瘤转移灶的形成和发展过程中起着重要的作用，所以有学者提出用所谓的"种子和土壤理论"解释这一现象[8,9]。例如肾透明细胞癌作为最常见的容纳瘤，其内有丰富的血管网和大量含有糖原的肾癌细胞，为转移瘤的发生创造了适宜的微环境。本例高倍镜下观察发现，转移性乳腺癌细胞的周围最主要的细胞组成是淋巴细胞，还可见到胸腺瘤的肿瘤性上皮细胞、红细胞及少许脉管。其中淋巴细胞大部分为未成熟的淋巴细胞，功能尚不完善，即胸腺瘤内的细胞免疫机制不成熟，这也许是乳腺癌细胞能够转移进入胸腺瘤内部的主要原因。
转移性乳腺癌的诊断，需要结合临床病史、形态特点及免疫组织化学结果等。本例胸腺瘤内转移灶的组织形态与乳腺原发灶形态较为一致，均表现为细胞异型性明显，胞质丰富嗜伊红，核大且核膜清楚，染色质粗糙，核仁明显。免疫组织化学除PR外，如CK7、ER、GATA3、GCDFP15、HER2和乳腺球蛋白等也与原发灶的表达结果一致。至于原发灶PR阳性，而转移灶PR阴性，我们考虑可能与转移瘤本身的特性或术后治疗有关。
肿瘤对肿瘤转移在临床上比较罕见，当同一瘤灶内出现不同的组织形态时要警惕这种现象的发生。详细了解患者的临床信息，广泛取材，谨慎阅片，结合免疫组织化学，必要时应用分子生物学检查可以有效避免误诊，准确指导临床进一步治疗。
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